BPH的病理生理學(xué)
自然史
BPH是一種組織學(xué)診斷，但其臨床表現(xiàn)發(fā)生在生長到如此程度并且位于腺體內(nèi)的戰(zhàn)略位置（即過渡區(qū)）之后，從而損害膀胱排空并導(dǎo)致LUTS。人們可以考慮BPH的自然史涉及兩個(gè)階段：- BPH的病理或第一階段無癥狀，涉及從顯微鏡下BPH到宏觀BPH的進(jìn)展。如果肉眼BPH活得足夠長，幾乎所有男性都會(huì)出現(xiàn)，但只有大約一半會(huì)進(jìn)展為宏觀BPH。這表明，需要其他因素才能使微觀進(jìn)展為宏觀BPH（59）。病理階段涉及前列腺過渡區(qū)增生性變化的發(fā)展（60） 。雖然個(gè)體水平的前列腺生長率存在很大差異，但在隨機(jī)選擇的社區(qū)男性中，前列腺體積似乎穩(wěn)步增加，每年約1.6%（61）。
- II BPH的臨床或第二階段涉及從病理性到"臨床BPH"的進(jìn)展，這是LUTS發(fā)展的同義詞。只有約一半的宏觀BPH患者進(jìn)展為臨床BPH（59）。BPH由機(jī)械和動(dòng)態(tài)組件組成，正是這些組件負(fù)責(zé)從病理到臨床BPH的進(jìn)展（62）。在臨床BPH中，基質(zhì)與上皮的比例為5：1，而在無癥狀增生的情況下，該比例為2.7：1。因此，基質(zhì)對BPH的膀胱下阻塞做出了重大貢獻(xiàn)（63） 。
良性前列腺增生的疾病表現(xiàn)
下尿路癥狀
下尿路癥狀（LUTS）非常普遍，大多數(shù)男性LUTS是由BPH產(chǎn)生的，但可能由多種疾病引起（圖6）。LUTS傳統(tǒng)上分為排尿或阻塞和儲(chǔ)存或刺激癥狀（表2）。排尿癥狀更常見，但最麻煩的是儲(chǔ)存癥狀，對患者的生活影響更大（64，65）。臨床BPH的患病率隨著年齡的增長而上升，大約25%的40歲或以上的男性將患有LUTS（66）。圖 6.參與LUTS發(fā)病機(jī)制的許多因素的相互作用。LUTS的其他病因（右上）包括表5中包含的所有鑒別診斷（見下文）。
表 2. 下尿路癥狀
| 排尿或梗阻癥狀 | 儲(chǔ)存或刺激癥狀 |
猶豫不決
流線細(xì)
尿間歇
排尿費(fèi)力
排尿時(shí)間延長 | |
| Voiding or Obstructive Symptoms | Storage or Irritative Symptoms |
|---|
Hesitancy
Poor stream
Intermittent stream
Straining to pass urine
Prolonged micturition
Sense of incomplete bladder emptying
Terminal dribbling | Urinary frequency
Urgency
Urge incontinence
Nocturia |
過去，一旦排除了尿路感染或前列腺癌等其他原因，繼發(fā)于BPH的提示膀胱流出阻塞（BOO）的LUTS被稱為"前列腺癥"。癥狀背后的病理學(xué)被認(rèn)為是僅由于前列腺腫大引起的梗阻。然而，現(xiàn)在人們認(rèn)識(shí)到，排尿/梗阻癥狀是由直接尿流阻塞引起的，而儲(chǔ)存/刺激性癥狀似乎是由于繼發(fā)性膀胱功能障礙引起的（67））。因此，LUT發(fā)生在前列腺肥大引起梗阻之后，膀胱排尿是繼發(fā)性受累的主要煩躁癥狀（圖7）。圖 7.BPH的示意圖，前列腺轉(zhuǎn)移區(qū)擴(kuò)大導(dǎo)致前列腺尿道阻塞和膀胱繼發(fā)性變化導(dǎo)致逼尿肌肥大（版權(quán)Nathan Lawrentschuk 2012）。
這一概念得到了進(jìn)一步的完善，因?yàn)樽枞园Y狀被認(rèn)為不僅由腺體腫大引起的機(jī)械性梗阻引起，而且還由繼發(fā)于前列腺，尿道和膀胱頸平滑肌收縮的動(dòng)態(tài)梗阻引起。這種動(dòng)態(tài)梗阻是交感神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)的α-1腎上腺素受體刺激的結(jié)果。儲(chǔ)存癥狀似乎是由與梗阻引起的逼尿肌不穩(wěn)定引起的，例如膀胱壁肥大和膀胱中的膠原沉積（68，69）。腎上腺素受體可進(jìn)一步細(xì)分為α1A和α1D亞型，其中α1A在前列腺中占主導(dǎo)地位，α1D在膀胱中占主導(dǎo)地位。因此，阻斷α1A對于減少梗阻可能是必要的，而阻斷α1D可能需要緩解儲(chǔ)存癥狀（70）（見下文）。有人認(rèn)為，與BPH相關(guān)的LUTS的病因比上面概述的更復(fù)雜，前列腺外機(jī)制如膀胱壁缺血和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化有關(guān)（71）。正常的下尿路功能是復(fù)雜的，理論上，任何排尿途徑的破壞（下圖8）都可能導(dǎo)致LUTS（72）。值得注意的是LUTS與性功能障礙之間的關(guān)系，性功能障礙在LUTS男性中非常普遍（73）。通過性功能障礙，我們指的是下降，勃起功能障礙，射精減少和其他射精障礙。Kassabian（74）擴(kuò)展了這種關(guān)系，并同意Leilefeld等人（75）的觀點(diǎn)，認(rèn)為這種關(guān)系是巧合，兩者在老年男性中都很常見。圖 8- 正常排尿途徑（經(jīng)下尿路癥狀生理學(xué)和病理生理學(xué)許可轉(zhuǎn)載，今日藥物，第37卷，第7頁，Michel MC（72））。
良性前列腺增生的并發(fā)癥
表 3.良性前列腺增生的常見并發(fā)癥
尿潴留（急性和慢性）
隨著前列腺體積隨著年齡的增長而增加，急性尿潴留（AUR）的可能性和癥狀嚴(yán)重程度都會(huì)增加，而尿流速下降。在一項(xiàng)針對2000多名男性的研究中，最大尿流速（Qmax）<12毫升/秒的患者患AUR的風(fēng)險(xiǎn)是Qmax >12毫升/秒（76）的男性的4倍。AUR 通常是疼痛的，需要插入每尿道留置或恥骨弓上導(dǎo)尿管。如果不及時(shí)處理尿潴留，則逼尿肌會(huì)膨脹和受損，導(dǎo)致逼尿肌功能差和無法充分排空膀胱。隨著時(shí)間的推移，尿潴留變得無痛，并且可能出現(xiàn)尿潴留的后遺癥，例如復(fù)發(fā)性 UTI、結(jié)石和腎功能損害。此外，可能會(huì)出現(xiàn)溢出性尿失禁的情況，一旦達(dá)到的體積超過其新的，更大的容量，膀胱就會(huì)自動(dòng)排空。尿液的排出通常是不受控制的，這通常是晚期BPH患者的第一次表現(xiàn)。盡管排空，膀胱仍然充滿，這只是部分排空。在慢性尿潴留的情況下，緩解膀胱流出道梗阻可能無法恢復(fù)正常的逼尿肌功能。這些患者通常需要使用間歇性自我導(dǎo)尿或進(jìn)行永久性引流，以保持膀胱空虛并減少對上尿路的損害。復(fù)發(fā)性下尿路感染 （UTI）
宿主對下尿路感染的最佳防御可能是尿液和膀胱排空的正常流動(dòng)。在BPH中，膀胱流出阻塞導(dǎo)致這種機(jī)制的破壞，尿液在膀胱中潴留和匯集，使生物體有機(jī)會(huì)繁殖而不是被沖洗掉。盡管有這種邏輯假設(shè)，但文獻(xiàn)中幾乎沒有證據(jù)支持這一理論。然而，臨床上 BPH 顯著的男性可能有感染 UTI 的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)評估 UTI 患者的 BPH 體征。膀胱結(jié)石
在發(fā)達(dá)國家，膀胱結(jié)石的最普遍原因是BPH引起的膀胱出口梗阻（77）。在接受前列腺手術(shù)治療BPH的患者中，約2%的患者被發(fā)現(xiàn)患有膀胱結(jié)石（78）。在這種情況下，結(jié)石是由于尿滯加上高尿溶質(zhì)濃度，導(dǎo)致晶體沉淀（79）。產(chǎn)生脲酶的微生物的慢性感染可能易發(fā)生結(jié)石，并且很少結(jié)石從上尿道進(jìn)入膀胱中作為病灶（79）。與 BPH 相關(guān)的膀胱結(jié)石仍然是經(jīng)尿道前列腺切除術(shù) （TURP） 的絕對指征 （80，81），因?yàn)榻Y(jié)石形成有風(fēng)險(xiǎn)或復(fù)發(fā)。然而，手術(shù)的必要性正受到醫(yī)療管理在治療BPH中的廣泛使用的挑戰(zhàn)（81）。血尿
然而，伴有BPH的血尿的發(fā)病率尚不確定。在對近4000名接受TURP的患者的回顧性回顧中，Mebust等人（80）指出，血尿是12%患者的手術(shù)指征。據(jù)推測，BPH以其腺泡和基質(zhì)細(xì)胞增殖的增加，通過血管生成刺激血管增加。這些新的和多產(chǎn)的血管可能很容易被破壞，導(dǎo)致復(fù)發(fā)性出血（82）。這得到了Foley等人（83）的支持，他們發(fā)現(xiàn)在組織學(xué)研究后患有血尿的BPH患者中微血管密度更高。還假設(shè)5-α還原酶抑制劑可以減少血管生成，理論上降低前列腺出血的風(fēng)險(xiǎn)。非那雄胺已被建議作為治療血尿問題的一種選擇（84-86）。逼尿器（膀胱）不穩(wěn)定
逼尿器不穩(wěn)定性的定義是逼尿器收縮超過15cm H的發(fā)展2O在膀胱體積小于300ml（87）時(shí)。逼尿肌不穩(wěn)定性不是與BPH相關(guān)的特定術(shù)語，但意味著LUTS繼發(fā)于逼尿肌病變。這些癥狀通常與儲(chǔ)存有關(guān)，包括尿急、尿頻、急迫性尿失禁和夜尿。在BPH中，由于泌尿肌拉伸而改變膀胱的正常動(dòng)力學(xué)，而由于尿液的保留和對阻塞出口的收縮。雖然不完全理解，但一些逼尿肌不穩(wěn)定性可能與腎上腺素受體水平的變化有關(guān)，而不僅僅是與阻塞及其后果有關(guān)。在正常的膀胱生理學(xué)中，β-腎上腺素受體被認(rèn)為參與尿液儲(chǔ)存期間膀胱的松弛（71）。然而，在一些患者中，去甲腎上腺素的給藥導(dǎo)致逼尿肌收縮，其可能被α-1腎上腺素受體拮抗劑阻斷（88））。這意味著至少在一些患者中，逼尿肌中存在α-腎上腺素受體。此外，α-腎上腺素受體拮抗劑已被證明可以緩解男性的儲(chǔ)存和排尿癥狀，而女性無梗阻和儲(chǔ)存癥狀（71，89-92）。人膀胱中的α腎上腺素受體亞型主要是α1D和α1A型。在動(dòng)物模型中，α1D受體隨著膀胱梗阻而變得更加豐富（93），并且可以推測人類就是這種情況，并且這些受體一旦上調(diào)，就會(huì)在儲(chǔ)存癥狀中發(fā)揮作用（71）。腎功能不全
腎功能不全由繼發(fā)于 BPH 膀胱出口梗阻的梗阻性尿路病引起。在接受BPH治療的患者的分析中，13.6%（范圍0.3-30%）患有腎功能不全（78）。當(dāng)然，肌酐異常是進(jìn)一步檢查上尿路影像學(xué)檢查的指征。顯然，需要排除腎功能不全的其他并發(fā)原因。與沒有（17%）功能不全的患者相比，接受手術(shù)的腎功能不全患者發(fā)生急性腎功能衰竭和尿毒癥等術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加（25%）（80） 。病史
必須評估全面的病史，并應(yīng)包括使用排尿日記，國際前列腺癥狀評分（IPSS）和討論P(yáng)SA測試的作用（94）。LUTS的評估和治療方案的概述如表4所示，并將在下面進(jìn)行更深入的討論（95，96）。應(yīng)記錄既往泌尿系統(tǒng)疾病，包括既往泌尿外科手術(shù)、 UTI 、膀胱或腎結(jié)石、腎臟疾病和囊病變。應(yīng)注意手術(shù)的任何危險(xiǎn)因素，如糖尿病，免疫抑制，缺血性心臟病，呼吸系統(tǒng)疾病，吸煙以及全面的藥物清單。應(yīng)注意具有抗膽堿能特性的藥物，因?yàn)檫@些藥物可能導(dǎo)致患者的癥狀。必須注意使用抗高血壓藥，因?yàn)槿魏伍_始的α受體阻滯劑治療都可能導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓。如鑒別診斷部分所述，需要考慮排尿功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)原因，如卒中或帕金森病。表 4.良性前列腺增生的診斷和治療方案摘要
LUTS的評估 |
基本 選擇 |
治療方案 |
藥物治療 1. 植物藥療法 2. 單藥治療： a. a受體阻滯劑 b. 5-α 還原酶抑制劑 c. PDE5 抑制劑
3. 聯(lián)合治療：
手術(shù) 1. 侵入性手術(shù) 2. 微創(chuàng)措施
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國際前列腺癥狀評分 （IPSS）
美國泌尿外科協(xié)會(huì)（AUA）癥狀指數(shù)被開發(fā)為評估男性膀胱出口梗阻程度的標(biāo)準(zhǔn)化工具（89）。它被廣泛使用，由七個(gè)問題組成，評估排空，頻率，間歇性，緊迫性，弱流和緊張，每個(gè)評分為0-5。總分范圍為 0-35。該指數(shù)將患者分類為：
1.
輕度（評分 ≤7 分）
2.
中等（8-19分）
3.
重度（評分 20-35 分）。
國際前列腺癥狀評分（IPSS）是對AUA癥狀指數(shù)的修改，增加了一個(gè)問題，根據(jù)患者對問題的看法評估生活質(zhì)量或煩惱評分（圖9）（97）。AUA和IPSS問卷雖然不針對BPH、前列腺體積、尿流速、排尿后殘余量或膀胱出口梗阻，但均已得到驗(yàn)證，并且足夠敏感，可用于評估癥狀和選擇治療方案（98-100）許多人會(huì)爭辯說，評分是患者是否繼續(xù)進(jìn)一步治療的主要決定因素。此外，這些問卷是確定對BPH治療反應(yīng)的有價(jià)值的客觀衡量標(biāo)準(zhǔn)。
圖 9. 國際前列腺癥狀評分 （IPSS） 表 （101，102)
一般外觀很重要，特別是在識(shí)別那些患有神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ɡ?，既往卒中，帕金森?。┗蚱渌赡苡绊懼委熁蜻M(jìn)一步檢查的主要合并癥（肥胖，嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎，糖尿?。┑幕颊邥r(shí)。腹部檢查應(yīng)確定有明顯尿潴留、任何異常腫塊和既往手術(shù)瘢痕的瘢痕。仔細(xì)評估陰囊及其內(nèi)容物以及陰莖也有必要排除任何其他病理。直腸指檢（DRE）對于識(shí)別前列腺異常（包括臨床上明顯的前列腺癌）非常重要（103）。應(yīng)評估前列腺大小、質(zhì)地和壓痛，肛門張力也應(yīng)如此。應(yīng)仔細(xì)注意任何結(jié)節(jié)。便秘也可能是尿潴留的一個(gè)促成因素，也應(yīng)記錄肛門張力。BPH的鑒別診斷
重要的是要承認(rèn)，BPH的診斷通常依賴于替代措施，直到組織學(xué)診斷得到確認(rèn)。這些范圍包括臨床（癥狀評分），生理（尿流速測定），解剖學(xué)（DRE或TRUS上的前列腺體積）和生化（PSA值）測量。雖然所有這些測量都捕獲了BPH的某些成分，但它們都不是BPH（104）所特有的。替代措施可能代表疾病嚴(yán)重程度的連續(xù)體，而不存在閾值。因此，需要始終考慮鑒別診斷，并在適當(dāng)情況下排除鑒別診斷。在下面的表5中，列出了一些更明顯的鑒別診斷，但不會(huì)詳細(xì)檢查。表 5.LUTS的鑒別診斷
炎癥性疾病 | 1. 尿路感染 2. 前列腺炎 3. 膀胱結(jié)石 4. 間質(zhì)性膀胱炎 5. 結(jié)核性膀胱炎
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腫瘤性疾病 | 1. 前列腺癌 2. 膀胱移行細(xì)胞癌（通常為CIS） 3. 尿道癌
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神經(jīng)系統(tǒng)疾病 | 1. 帕金森病 2. 中風(fēng) 3. 多發(fā)性硬化癥 4. 腦萎縮 5. 害羞-德拉格綜合征
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尿路梗阻的其他原因 | 1. 尿道狹窄 2. 重度包莖 3. 膀胱頸協(xié)同失調(diào) 4. 外括約肌協(xié)同失調(diào)
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前列腺炎
前列腺炎是一種常見的疾病，必須從LUTS的其他原因中排除，并且是訪問初級保健醫(yī)生和泌尿科醫(yī)生的常見原因。它可能表現(xiàn)為急性細(xì)菌感染，也可能是慢性的，偶爾會(huì)進(jìn)展為使人衰弱的疾病。在實(shí)踐中，前列腺炎的臨床診斷取決于病史和體格檢查，但沒有特征性的體格檢查或診斷性實(shí)驗(yàn)室檢查。前列腺炎患者的發(fā)病率相當(dāng)高，并可能持續(xù)多年。不幸的是，對大多數(shù)患者的病理生理學(xué)和最佳治療的了解有限。前列腺炎已被細(xì)分，縮寫版本如表6所示。表 6.
美國國立衛(wèi)生研究院前列腺炎綜合征的共識(shí)分類急性前列腺炎
提示急性前列腺炎的臨床特征（1 型，見上文表 6）包括排尿困難和尿頻以及會(huì)陰疼痛（表 7）。全身癥狀，如發(fā)燒，僵硬，肌痛和出汗通常是一個(gè)特征。經(jīng)檢查，患者通常發(fā)熱，并可能根據(jù)感染嚴(yán)重程度明顯膿毒性。直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺極度壓痛，患者通常無法忍受。膿腫偶爾觸診。表 7.前列腺炎的臨床癥狀（改編自Lobel（105）))
檢查應(yīng)包括進(jìn)行顯微鏡檢查的中段尿液樣本、細(xì)菌培養(yǎng)和抗生素敏感性檢查。最常見的病原體是典型的泌尿致病細(xì)菌，如大腸桿菌（E. coli）。還應(yīng)考慮細(xì)菌的血培養(yǎng)和抗生素敏感性。前列腺按摩通常禁用于急性前列腺炎患者，因?yàn)樘弁春驼T發(fā)膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)。表8突出顯示了治療方案。如果治療無反應(yīng)，可能需要使用經(jīng)直腸超聲掃描或計(jì)算機(jī)斷層掃描評估前列腺膿腫。如有必要，可對膿腫進(jìn)行會(huì)陰或經(jīng)尿道引流。建議所有患者至少接受 4 周的抗生素治療，以預(yù)防慢性細(xì)菌性前列腺炎。急性前列腺炎消退后，應(yīng)檢查尿路是否存在任何結(jié)構(gòu)問題（106，107）。表 8.急性前列腺炎的治療
慢性前列腺炎
由于該表現(xiàn)可能局限于生殖器區(qū)域或非特異性（見表 7），因此需要仔細(xì)的病史和檢查以及專門的診斷試驗(yàn)來識(shí)別這種情況。檢查可能包括前列腺按摩以表達(dá)微生物和/或白細(xì)胞以進(jìn)行分析。尿液樣本收集通常分階段進(jìn)行，以幫助定位過程：首先是排尿尿道尿液;中流膀胱尿液;前列腺后按摩樣品。然后進(jìn)行尿液顯微鏡檢查和定量培養(yǎng)。白細(xì)胞數(shù)量過多的精液分析也可能提示慢性前列腺炎。血清 PSA 濃度在急性前列腺炎或慢性前列腺炎的活動(dòng)期經(jīng)常升高。可考慮經(jīng)直腸超聲檢查，但不建議用于鑒別不同形式的慢性前列腺炎。尿路定位程序（第一排尿道尿液培養(yǎng);膀胱中流;前列腺后按摩后與尿道、膀胱和前列腺相關(guān)的尿液樣本）雖然理論上是正確的，但臨床實(shí)踐中通常不使用（106，107）。慢性前列腺炎的各種分類列于表6中。慢性細(xì)菌性前列腺炎（II 型前列腺炎）患者會(huì)反復(fù)發(fā)作由同一病原體（通常是大腸桿菌、另一種革蘭氏陰性病原體或腸球菌）引起的細(xì)菌性尿路感染。在菌尿的癥狀發(fā)作之間，下尿路培養(yǎng)可用于記錄受感染的前列腺作為這些復(fù)發(fā)性感染的焦點(diǎn)。急性和慢性細(xì)菌性前列腺炎代表了最容易理解但最不常見的前列腺炎綜合征（106，107）。不幸的是，超過90%的有癥狀患者患有慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征（III型）。該術(shù)語認(rèn)識(shí)到對大多數(shù)患者這種綜合征的原因的有限理解以及前列腺以外的器官可能導(dǎo)致這種綜合征的可能性。泌尿系統(tǒng)疼痛（通常在會(huì)陰或與排尿或有關(guān)）現(xiàn)在被認(rèn)為是這種綜合征的主要組成部分。必須排除活動(dòng)性尿道炎、泌尿生殖系統(tǒng)癌癥、泌尿道疾病、功能性顯著的尿道狹窄或影響膀胱的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征炎癥亞型（IIIA 型）的患者在前列腺按摩后尿液或精液中表達(dá)的前列腺分泌物中有白細(xì)胞。相反，非炎癥性亞型慢性前列腺炎（III 型 B 型）的患者沒有炎癥證據(jù)。從本質(zhì)上講，他們沒有證據(jù)表明活動(dòng)性感染或炎癥，也沒有在特定時(shí)間點(diǎn)采取的可用調(diào)查技術(shù)。因此，要進(jìn)行重復(fù)調(diào)查，以確保進(jìn)行了充分的抽樣。這種情況可能難以治療，需要向患者提供密集的咨詢，信息和保證才能成功管理（107）。最后，無癥狀性炎性前列腺炎（IV型）在沒有泌尿生殖道疼痛病史的患者中被診斷出來。這通常是由于其他原因（例如，PSA升高）進(jìn)行的前列腺活檢的偶然發(fā)現(xiàn)。通常不需要治療。慢性前列腺炎的治療
所有患者均應(yīng)進(jìn)行上述檢查。治療方案的摘要如表9所示。繼發(fā)于細(xì)菌感染（II 型）的慢性前列腺炎患者需要延長抗生素療程（通常長達(dá) 3 個(gè)月），然后應(yīng)重新培養(yǎng)以確保根除病原體。一些泌尿科醫(yī)生認(rèn)為，這些患者還應(yīng)該通過膀胱鏡檢查和至少超聲檢查他們的尿路，以確保沒有可能引起原因的解剖異常。無癥狀性前列腺炎 （IV） 患者無需治療，但炎癥性 （IIIA） 和非炎癥性 （IIIB） 患者更為困難。IIIA型疾病患者的標(biāo)本中存在過多的白細(xì)胞增多，但沒有細(xì)菌。然而，由于它們的癥狀可能是由于難以分離的病原體引起的，因此應(yīng)進(jìn)一步給予覆蓋衣原體和解脲支原體的抗生素療程（6-12周）（105）。如果這個(gè)抗生素療程不能治療，那么重點(diǎn)應(yīng)該是抗炎藥物（可以與抗生素療程結(jié)合使用）。如果抗炎治療失敗，則患者應(yīng)按以下方式治療IIIB型。目前對IIIB型患者的治療需要多種療法。三聯(lián)療法包括高劑量 α 受體阻滯劑（至少 3 個(gè)月）、鎮(zhèn)痛藥和肌肉松弛劑（苯二氮卓類藥物）。最初，如果 2 周后出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)將麻醉性鎮(zhèn)痛藥改為非甾體抗炎藥 （NSAID）。非甾體抗炎藥應(yīng)持續(xù)至少 6 周，但如果 2 周時(shí)無反應(yīng)，則停用。如果三重治療失敗，必須探索其他途徑，包括生物反饋，放松練習(xí)，心理治療和生活方式改變（軟墊，停止騎自行車）。重點(diǎn)是改善生活質(zhì)量和盡量減少癥狀，而不是治愈疾病（105）。表 9.慢性前列腺炎的管理和治療
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| 根據(jù)抗菌敏感性選擇的慢性細(xì)菌性前列腺炎的藥物治療包括喹諾酮類藥物，如環(huán)丙沙星;氧氟沙星;諾氟沙星。對于那些對喹諾酮類藥物過敏的人：米諾環(huán)素;多西環(huán)素;甲氧芐啶-磺胺甲噁唑;復(fù)方新諾明;在許多地區(qū)，甲氧芐啶磺胺甲噁唑是一線治療，因?yàn)槠浒踩詢?yōu)于喹諾酮類藥物。 |
| 慢性細(xì)菌性前列腺炎的其他治療方法：在精心挑選的患者中進(jìn)行根治性經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)或全前列腺切除術(shù)。 |
| 慢性細(xì)菌性前列腺炎的經(jīng)驗(yàn)性治療 |
| 與慢性細(xì)菌性前列腺炎一樣，用喹諾酮類或四環(huán)素治療 |
| α 受體阻滯劑：特拉唑嗪、多沙唑嗪、阿夫唑嗪、坦索羅辛、西洛多辛 |
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| 抑郁管理。酌情轉(zhuǎn)診進(jìn)行心理評估;安定。注意：考慮使用苯二氮卓類藥物，但不推薦用于臨床實(shí)踐，因?yàn)榇嬖谝蕾囆?/span> |
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| 經(jīng)尿道微波溫?zé)岑煼?/span> |
LUTS檢查
正如Tubarro等人（94）所概述的那樣，LUTS檢查的目的應(yīng)該是三重的：（1）評估前列腺肥大，下尿路癥狀和膀胱出口梗阻體征之間的可能關(guān)系;（2）量化良性前列腺肥大相關(guān)癥狀和體征的嚴(yán)重程度，（3）排除前列腺癌的存在。尿分析
尿液分析用于篩查尿路感染作為 LUTS 病因，以識(shí)別顯微或宏觀血尿患者。如果分析懷疑感染，可以進(jìn)行正式的尿培養(yǎng)。排尿后殘余尿量 （PVRU）
盡管 PVRU 存在高度的個(gè)體間變異，但它仍然可能提供有關(guān)膀胱排空的寶貴信息。雖然不能充分區(qū)分膀胱出口梗阻或逼尿肌功能差，但它可以識(shí)別膀胱排空問題，并用作改善的標(biāo)志。由于無法區(qū)分病因，美國關(guān)于BPH的指南表明這是一項(xiàng)可選的調(diào)查（78）。大于300ml被認(rèn)為是上尿路擴(kuò)張和腎功能損害的潛在危險(xiǎn)因素（108）。PVRU確實(shí)具有在選擇非手術(shù)治療BPH的患者中用作監(jiān)測檢查的優(yōu)勢。它使用便攜式超聲設(shè)備在辦公室或醫(yī)院環(huán)境中輕松快速地進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)室檢查
大多數(shù)研究BPH的指南都推薦血清肌酐，血清肌酐升高是評估上尿路的指征（96）。血清PSA在BPH的診斷和管理中具有多種意義，包括（1）提供前列腺體積的預(yù)測（2）提供病程的預(yù)測，以及（3）提供前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)評估。事實(shí)上，在大型雙盲臨床試驗(yàn)的多個(gè)安慰劑組中，血清PSA是急性尿潴留和進(jìn)展為BPH相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測因子（109））。雖然PSA在上述領(lǐng)域提供了有用的信息，但在臨床實(shí)踐中，PSA測試在LUTS環(huán)境中的主要效用是排除前列腺惡性腫瘤。對于孤立性 LUTS 患者，目前的指南建議僅在前列腺癌的診斷將改變治療方式或 PSA 可以幫助 BPH 進(jìn)展高風(fēng)險(xiǎn)患者的決策時(shí)才使用。上尿路成像
尿路超聲或計(jì)算機(jī)斷層掃描是合適的方法。如果存在血尿，大多數(shù)人會(huì)認(rèn)為上尿路影像學(xué)檢查是強(qiáng)制性的，如果有尿石癥、尿路感染或腎功能不全的病史，則建議進(jìn)行上尿路影像學(xué)檢查。靜脈腎盂造影在某些情況下仍然起作用，因?yàn)槠渌绞經(jīng)]有用這樣的定義概述收集系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)（94）。尿動(dòng)力學(xué)
尿動(dòng)力學(xué)是一系列研究的總稱，可用于量化排尿期間下尿路的活動(dòng)（110）。完整的壓流尿動(dòng)力學(xué)很復(fù)雜，通常涉及透視檢查、視頻記錄、膀胱和直腸壓力測量，以及尿流評估。最簡單的尿動(dòng)力學(xué)是壓力 - 流量研究，只需要排空到測量設(shè)備中即可獲得流速，并且可以在辦公室環(huán)境中輕松完成。關(guān)于LUTS基礎(chǔ)疾病的調(diào)查和診斷，當(dāng)考慮廉價(jià)，安全和完全可逆的治療時(shí)，可以選擇最初避免尿動(dòng)力學(xué)研究。然而，當(dāng)考慮不可逆的、昂貴的或潛在的病態(tài)治療時(shí)，這些研究被認(rèn)為是強(qiáng)制性的。許多患者不會(huì)根據(jù)上述第一個(gè)前提進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)研究（110）。然而，在現(xiàn)實(shí)中，許多外科醫(yī)生和醫(yī)生將隨時(shí)獲得簡單的壓力流量研究，并將作為初步咨詢的一部分進(jìn)行這些研究。更復(fù)雜的研究需要時(shí)間并且成本高昂，因此應(yīng)保留給特定情況，如下所述。尿流率（尿流速法）
一些人認(rèn)為尿流速測定法是評估梗阻性尿路病最有用的尿動(dòng)力學(xué)技術(shù)。尿流檢查的目的是記錄一個(gè)或多個(gè)代表患者通常排尿模式的排尿。因此，通常需要多次排尿，并且有必要與患者確認(rèn)血流是否更好，更差或與正常模式大致相同，否則個(gè)體內(nèi)部變異性可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的假設(shè)（111）。該研究可以在辦公室進(jìn)行，也可以作為實(shí)驗(yàn)室或手術(shù)室中其他尿動(dòng)力學(xué)研究的一部分進(jìn)行。圖10顯示了測量的最常見的尿流參數(shù)。其中，峰值流速與流出阻塞的程度最密切相關(guān)（表10）。梗阻時(shí)總排尿時(shí)間延長，Qmax 降低。泌尿流速測定法無法與膀胱流出道梗阻區(qū)分開來，因此需要進(jìn)行其他尿動(dòng)力學(xué)檢查，例如細(xì)胞術(shù)。圖 10.尿流率測定法在正常個(gè)體圖中，實(shí)際讀數(shù)在下面（表10）。
表 10.尿流率測定結(jié)果的解釋。
尿動(dòng)力學(xué) - 壓力-流量研究
各種測量可用于定義逼尿肌壓力和尿道括約肌壓力，以幫助在特定情況下進(jìn)行診斷。這與患有卒中（或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病）的 LUTS 患者有關(guān)，其中膀胱功能可能有感覺障礙或不穩(wěn)定的逼尿肌收縮，可能需要其他治療。然而，就BPH手術(shù)的結(jié)果而言，逼尿肌不穩(wěn)定不被認(rèn)為是負(fù)面因素（94），只要它得到充分管理。有些人甚至認(rèn)為，在LUTS患者中檢測逼尿肌不穩(wěn)定僅具有次要的診斷重要性（112）尿道鏡檢查
該檢查的表現(xiàn)取決于患者病史和擬議的手術(shù)干預(yù)。如果有顯微鏡下或宏觀血尿病史，有必要排除膀胱腫瘤或結(jié)石。既往或懷疑尿道狹窄、膀胱腫瘤或既往下尿路手術(shù)史也應(yīng)提示進(jìn)行此項(xiàng)檢查。外科醫(yī)生在計(jì)劃不同的手術(shù)治療或侵入性療法時(shí)，也可能使用尿道鏡檢查。經(jīng)直腸超聲掃描（TRUS）
與TRUS相比，確定前列腺大小的方法（如DRE，尿道囊座鏡檢查和逆行尿道造影）較差（113）。它通常與疑似癌癥的前列腺活檢一起進(jìn)行，但也是評估前列腺肥大大小的有用工具，以便可以采取最佳的管理模式，例如開放手術(shù)與內(nèi)鏡手術(shù)。
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