評(píng)估
初步評(píng)估
指引聲明1
1. 在對(duì)可能歸因于BPH的令人煩惱的LUTS患者的初步評(píng)估中，臨床醫(yī)生應(yīng)獲取病史，進(jìn)行體格檢查，使用國際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）并進(jìn)行尿液分析。（臨床原理）
討論
患有令人煩惱的 LUTS 患者可就診于初級(jí)保健提供者或泌尿科醫(yī)生。應(yīng)采集完整的病史以評(píng)估患者的癥狀、可解釋癥狀存在的先前手術(shù)、性史、藥物使用以及整體健康和健康狀況。IPSS是一種經(jīng)過驗(yàn)證的自我管理問卷，可以為臨床醫(yī)生提供有關(guān)患者正在經(jīng)歷的癥狀負(fù)擔(dān)的信息。此外，雖然尿液分析不能診斷BPH，但它可以幫助臨床醫(yī)生通過檢測(cè)尿液中的細(xì)菌，血液，白細(xì)胞，葡萄糖或蛋白質(zhì)來排除與BPH無關(guān)的LUTS的其他原因。在解釋尿液分析結(jié)果時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注是否存在糖尿、蛋白尿、血尿和感染。
可用于確認(rèn)診斷或評(píng)估 BPH 的存在和嚴(yán)重程度的可選研究包括 PVR、尿流速測(cè)定法和壓力流量研究。PVR 可用于確定膀胱排空的基線能力，檢測(cè)可能不適合藥物治療的嚴(yán)重尿潴留，和/或提示逼尿肌功能障礙。對(duì)于臨床上顯著的殘余尿量，沒有普遍接受的定義，并且隨著時(shí)間的推移跟蹤趨勢(shì)是使用該工具的最佳方法。
尿流速測(cè)定法是一種簡(jiǎn)單且無風(fēng)險(xiǎn)的，基于辦公室的程序，可以成為評(píng)估LUTS的重要輔助手段。<10 mL/s 的流速顯示，BOO 的特異性為 70%，陽性預(yù)測(cè)值為 70%，敏感性為 47%。24如果患者的病情不足以提示梗阻（例如，尿流峰值[Q麥克斯>10 mL/秒），應(yīng)考慮壓力流量研究，因?yàn)樵跊]有梗阻的情況下，治療失敗率會(huì)更高。如果計(jì)劃介入治療時(shí)沒有明確證據(jù)表明存在梗阻，則需要告知患者手術(shù)失敗率可能更高。
在初步評(píng)估后，臨床醫(yī)生和患者應(yīng)采用共同的決策方法來確定治療的必要性和類型。如果患者需要治療，該決定將指導(dǎo)進(jìn)一步評(píng)估的必要性。
指引聲明2
2. 應(yīng)就干預(yù)方案向患者提供咨詢，其中可包括行為/生活方式的改變、藥物治療和/或轉(zhuǎn)診以討論手術(shù)方案。（專家意見）
討論
生活方式和行為干預(yù)是所有患者的合理一線治療。直接的干預(yù)措施包括限制以下物質(zhì)的攝入：睡前或旅行前的液體;溫和的利尿劑，如咖啡因和酒精;和膀胱刺激物，如高度調(diào)味或刺激性的食物。其他干預(yù)措施包括避免便秘、增加體力活動(dòng)、減肥、尿急時(shí)的凱格爾運(yùn)動(dòng)、定時(shí)排尿方案和雙重排尿技術(shù)。25盆底肌肉訓(xùn)練，包括生物反饋，可能對(duì)有尿急和儲(chǔ)存癥狀的患者有幫助。26
對(duì)于那些需要額外治療的令人煩惱的 LUTS 患者，討論藥物治療是合適的。在不試用藥物的情況下進(jìn)行程序干預(yù)的潛在益處和危害也可以作為知情決策過程的一部分進(jìn)行討論。由于初級(jí)保健提供者可能不愿意討論程序性干預(yù)，因此在沒有藥物試驗(yàn)的情況下轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生是合理的。
后續(xù)評(píng)估
指引聲明3
3.患者應(yīng)在開始治療后4-12周由其提供者進(jìn)行評(píng)估（前提是不良事件不需要早期咨詢），以評(píng)估對(duì)治療的反應(yīng)。重估應(yīng)包括IPSS。進(jìn)一步的評(píng)估可能包括排尿后殘留物 （PVR） 和尿流速測(cè)定法。（臨床原理）
討論
對(duì)于令人煩惱的 LUTS/BPH 開始藥物治療后的隨訪建議仍未確定。文獻(xiàn)中尚未系統(tǒng)地研究時(shí)間間隔、要進(jìn)行的測(cè)試以及IPSS、QoL評(píng)分、流速記錄或殘余尿量等參數(shù)變化的后果。
對(duì)于較短的發(fā)病藥物，如α受體阻滯劑，β-3激動(dòng)劑，PDE5和抗膽堿能藥物，第一次隨訪最早可為四周。對(duì)于作用時(shí)間較長(zhǎng)的藥物，如 5-ARIs，如果不良事件不需要更早就診，則首次隨訪可能在 3 至 6 個(gè)月內(nèi)。
在隨訪期間，應(yīng)詢問患者所用藥物的典型不良事件的發(fā)生情況，應(yīng)重新給予IPSS和QoL評(píng)分，并建議尿流速測(cè)定和殘余尿液測(cè)定。
文獻(xiàn)中沒有監(jiān)測(cè)PVR變化以幫助指導(dǎo)治療的閾值。然而，隨著時(shí)間的推移，殘留尿液量的增加和排尿效率的惡化可能表明需要更頻繁的隨訪，并促使進(jìn)行額外的檢查，例如壓力流量檢查、膀胱鏡檢查和前列腺容量評(píng)估，和/或改變治療。
文獻(xiàn)中沒有監(jiān)測(cè)Q變化的閾值麥克斯幫助指導(dǎo)治療。平均而言，可以預(yù)期在1至5 mL / s之間有所改善，而其他患者可能沒有變化，甚至沒有輕微的惡化?；颊呖赡軟]有注意到這種細(xì)微的變化，并且它們通常與IPSS或QoL評(píng)分的變化無關(guān)。
文獻(xiàn)中沒有監(jiān)測(cè)IPSS/QoL變化的閾值，以幫助指導(dǎo)治療。然而，方向性改變可以作為跳板，對(duì)患者對(duì)癥狀改善的期望、對(duì)治療的感知反應(yīng)和治療目標(biāo)進(jìn)行有意義的討論。
經(jīng)過一段時(shí)間的治療，幾項(xiàng)研究詢問患者全球主觀評(píng)估（GSA）問題，以評(píng)估對(duì)治療的主觀反應(yīng)。然后將響應(yīng)與同一隨訪時(shí)IPSS評(píng)分的變化相關(guān)聯(lián)并進(jìn)行分析。27,28
您對(duì)治療后排尿癥狀的改善有多滿意？
非常滿意/快樂/高興
有點(diǎn)滿意/高興/高興
既不滿意/高興/高興，也不不滿意/不高興/不高興
有些不滿意/不高興/不高興
非常不滿意/不高興/不高興
雖然個(gè)體患者之間在治療期望、對(duì)整體IPSS的看法和治療滿意度方面可能存在實(shí)質(zhì)性差異，但可推廣的觀察結(jié)果如下：
IPSS的方向與GSA響應(yīng)之間存在直接關(guān)聯(lián)（例如，一個(gè)改進(jìn)通常與另一個(gè)改進(jìn)相匹配）。
IPSS中較大的幅度變化對(duì)應(yīng)于QoL中較小的幅度變化（例如，平均而言，需要較大的IPSS點(diǎn)改進(jìn)才能實(shí)現(xiàn)相對(duì)較小的QoL改進(jìn)）。
基準(zhǔn)IPSS分?jǐn)?shù)預(yù)示著實(shí)現(xiàn)IPSS和GSA閾值改進(jìn)所需的IPSS變化：基線IPSS分?jǐn)?shù)越高，實(shí)現(xiàn)GSA改進(jìn)所需的下降就越多?；鶞?zhǔn)IPSS與IPSS所需下降之間的這種關(guān)系是線性的，并且對(duì)于GSA問題引發(fā)的每個(gè)改進(jìn)閾值都是唯一的。
Barry等人首次通過在VA合作研究#405中將治療開始后13周的反應(yīng)與GSA相關(guān)來顯示這種關(guān)系，該研究將1，218名男性隨機(jī)分配到4種不同的療法（安慰劑，特拉唑嗪，非那雄胺，特拉唑嗪和非那雄胺組合）超過12個(gè)月。27表2顯示，平均而言，"輕微"改善需要減少-3分，"中等"或"顯著"改善需要減少-5.1分和-8.8分。然而，根據(jù)患者在基線時(shí)是中度還是重度癥狀，達(dá)到閾值改善所需的減少量有很大差異（表2）
表 2.VA合作研究顯示IPSS與GSA結(jié)果之間的關(guān)系
GSA關(guān)于治療滿意度的問題回答IPSS 中預(yù)測(cè)的平均變化
基準(zhǔn) IPSS = 12基準(zhǔn) IPSS = 16基準(zhǔn) IPSS = 20基準(zhǔn) IPSS = 30
1. 非常滿意-6.13 (0.07)-9.36 (0.07)-12.59 (0.08)-20.67 (0.17)
2. 滿意-3.96 (0.05)-6.87 (0.04)-9.79 (0.05)-17.08 (0.10)
3. 有些滿意-1.41 (0.07)-3.73 (0.05)-6.05 (0.06)-11.86 (0.12)
4. 中立-0.55 (0.09)-2.32 (0.08)-4.09 (0.09)-8.51 (0.19)
5. 有些不滿意+2.34 (0.21)+0.56 (0.15)-1.23 (0.15)-5.70 (0.31)
6. 不滿意+4.58 (0.34)+2.80 (0.25)+1.02 (0.24)-3.43 (0.47)
7. 非常不滿意+4.90 (0.71)+2.81 (0.52)+0.72 (0.48)-4.51 (1.00)
表顯示了基線IPSS之間的關(guān)系，治療后IPSS的變化（減少=更好，增加=更差或不變=零，以及GSA問題的回歸。顯然，IPSS的更大改進(jìn)會(huì)導(dǎo)致GSA的更大滿意度，而IPSS的惡化導(dǎo)致不滿意或滿意度降低。同樣明顯的是，具有較高基線IPSS的患者需要更大的改變才能達(dá)到相似的滿意度水平。
Roehrborn等人使用以中性反應(yīng)為中心的7分Likert量表進(jìn)行了類似的分析，并根據(jù)CombAT研究中的基線癥狀評(píng)分對(duì)接受他索羅辛治療的患者與度他雄胺與坦索羅辛和度他雄胺治療的患者進(jìn)行了分層。結(jié)果與Barry等人的結(jié)果基本相似，如表3和圖1所示。28
表 3.患者對(duì)研究藥物感知的相關(guān)性（PPSM）對(duì)問題11的回答，"總體而言，您對(duì)研究藥物及其對(duì)泌尿問題的影響有多滿意？"和IPSS：
每股收益主義 Q11 響應(yīng)IPSS （SE） 中預(yù)測(cè)的平均變化
基準(zhǔn) IPSS = 12基準(zhǔn) IPSS = 16基準(zhǔn) IPSS = 20基準(zhǔn) IPSS = 30
1. 非常滿意-6.13 (0.07)-9.36 (0.07)-12.59 (0.08)-20.67 (0.17)
2. 滿意-3.96 (0.05)-6.87 (0.04)-9.79 (0.05)-17.08 (0.10)
3. 有些滿意-1.41 (0.07)-3.73 (0.05)-6.05 (0.06)-11.86 (0.12)
4. 中立-0.55 (0.09)-2.32 (0.08)-4.09 (0.09)-8.51 (0.19)
5. 有些不滿意+2.34 (0.21)+0.56 (0.15)-1.23 (0.15)-5.70 (0.31)
6. 不滿意+4.58 (0.34)+2.80 (0.25)+1.02 (0.24)-3.43 (0.47)
7. 非常不滿意+4.90 (0.71)+2.81 (0.52)+0.72 (0.48)-4.51 (1.00)
圖 1.PPSM對(duì)問題11的回答的相關(guān)性，"總體而言，您對(duì)研究藥物及其對(duì)泌尿問題的影響有多滿意？"和IPSS：
建議在隨訪的每個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行IPSS的管理，因?yàn)樗梢跃推谕蜐M意度進(jìn)行對(duì)話，并可能導(dǎo)致治療的變化。在后續(xù)評(píng)估和進(jìn)一步的直接對(duì)話中可以考慮利用GSA。
尿流速測(cè)定和殘余尿液測(cè)量可為逼尿肌惡化或尿動(dòng)力出口梗阻惡化提供警告，從而引發(fā)適當(dāng)?shù)倪M(jìn)一步檢查。
在隨訪中，提供者可能會(huì)詢問患者對(duì)治療反應(yīng)的看法，并提供類似的Likert量表（從非常滿意到非常不滿意），并將該反應(yīng)與IPSS評(píng)分的實(shí)際變化進(jìn)行比較。這可能會(huì)導(dǎo)致以下情況之一：
不應(yīng)期望《國際公共部門會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》與全球評(píng)估之間取得完美的一致。如果存在一致性，則提供者和患者繼續(xù)治療或共同重新評(píng)估并改變?yōu)樘娲呗允橇钊朔判牡?。如果缺乏一致性，這提供了重新審視患者優(yōu)先事項(xiàng)和期望的機(jī)會(huì)，并在有指征時(shí)共同修改治療策略。
如果患者既不滿意也不顯示 IPSS 降低，則不應(yīng)繼續(xù)治療。
準(zhǔn)則聲明4
4. 患有令人煩惱的 LUTS/BPH 患者，如果選擇初始藥物治療，并且沒有癥狀改善和/或出現(xiàn)無法忍受的副作用，應(yīng)接受進(jìn)一步的評(píng)估，并考慮改變藥物治療或手術(shù)干預(yù)。（專家意見）
討論
對(duì)于患有令人煩惱的 LUTS 的男性，使用 α 受體阻滯劑或 PDE5 進(jìn)行 4 周以上的藥物治療，以及使用 6-12 個(gè)月以上的 5-ARI 進(jìn)行藥物治療的初步試驗(yàn)是合理的。對(duì)于藥物管理沒有改善，或癥狀改善但無法忍受的藥物相關(guān)副作用的男性，建議轉(zhuǎn)診至可以提供額外病情檢查和治療選擇的?？漆t(yī)生。
當(dāng)初始藥物治療未導(dǎo)致癥狀改善時(shí)，應(yīng)通過進(jìn)行研究（例如尿動(dòng)力學(xué)）來考慮藥物失敗的原因和 LUTS 的病因，以確認(rèn) BOO 與 DO。了解 DO 與 BOO 的貢獻(xiàn)有助于患者咨詢和選擇其他藥物選擇。在主要由BPH引起的LUTS男性中，失敗的原因可能與藥物療效有關(guān);因此，可以考慮手術(shù)或手術(shù)選擇。在患有復(fù)雜LUTS（可能不僅與BPH有關(guān)）且具有儲(chǔ)存和排尿癥狀的男性中，失敗可能是由于所選藥物僅有效治療了部分LUTS;因此，應(yīng)考慮其他藥物類別以及程序選擇。
術(shù)前檢查
指引聲明5
5. 臨床醫(yī)生在對(duì) LUTS/BPH 進(jìn)行干預(yù)之前，應(yīng)考慮通過經(jīng)直腸或腹部超聲、膀胱鏡檢查或橫斷面成像（即磁共振成像 [MRI]/計(jì)算機(jī)斷層掃描 [CT]）評(píng)估前列腺的大小和形狀。（臨床原理）
討論
自本指南的前幾次發(fā)布以來，男性LUTS / BPH的鑒別診斷和分化治療方法已變得更加復(fù)雜，前列腺大小和形態(tài)在決策過程中起著重要作用。例如，膀胱內(nèi)突出（例如，膀胱內(nèi)葉、球瓣中葉）已被公認(rèn)為可預(yù)測(cè)觀察等待和大多數(shù)藥物治療的不良結(jié)局。29一些可用的MIST適用于特定大?。?0-80cc）之間的前列腺，一些非常大的前列腺應(yīng)使用激光經(jīng)尿道，開放，腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡摘除術(shù)治療。沒有精囊的前列腺重量（以克為單位）可用作前列腺體積的替代方法。30
由于DRE在估計(jì)前列腺大小方面不可靠，并且血清PSA只是一個(gè)粗略的指標(biāo)，因此建議前列腺成像似乎是合理的，特別是在手術(shù)干預(yù)之前，因?yàn)榍傲邢俅笮】赡軙?huì)指導(dǎo)臨床醫(yī)生考慮哪種干預(yù)措施。31前列腺大小和形態(tài)的評(píng)估可以通過經(jīng)直腸或腹部超聲檢查、膀胱鏡檢查或使用 CT 或 MRI 進(jìn)行橫斷面成像來實(shí)現(xiàn)。許多患者可能在PSA抬高和/或前列腺活檢的病情檢查中進(jìn)行了此類影像學(xué)檢查，或非泌尿系統(tǒng)疾病，包括盆腔解剖結(jié)構(gòu)評(píng)估;因此，在計(jì)劃的手術(shù)干預(yù)之前獲得的最近過去獲得的任何此類成像都可用于大小和形狀評(píng)估，以驗(yàn)證對(duì)所考慮的治療替代方案的適用性。首選12個(gè)月內(nèi)獲得的影像學(xué)檢查;然而，鑒于前列腺生長(zhǎng)率平均每年為1.6%，如果這是所有可用的，較舊的成像可能會(huì)給出當(dāng)前大小的合理準(zhǔn)確的估計(jì)。32影像學(xué)檢查應(yīng)提供足夠分辨率的橫截面和矢狀面成像，以計(jì)算前列腺體積并評(píng)估是否存在膀胱內(nèi)葉。33通過經(jīng)直腸或經(jīng)腹超聲，或通過計(jì)算機(jī)斷層掃描或其他橫截面成像進(jìn)行前列腺大小測(cè)量，應(yīng)使用橢球體的體積公式：橢圓體公式（[高度×長(zhǎng)度×寬度]×π/6）或橢圓體公式（[高度×長(zhǎng)度×寬度]×0.523）。對(duì)于超聲測(cè)量，高度是在軸向還是中盲狀圖像中測(cè)量并不重要。34
指引聲明6
6. 臨床醫(yī)生應(yīng)在 LUTS/BPH 干預(yù)前進(jìn)行 PVR 評(píng)估。（臨床原理）
討論
雖然證據(jù)基礎(chǔ)有限，但多個(gè)組織及其指南將PVR測(cè)量作為L(zhǎng)UTS基本評(píng)估的一部分。PVR 升高可能提示用藥失敗，需要手術(shù)干預(yù)，或可能需要進(jìn)一步的病情檢查。雖然沒有數(shù)據(jù)表明升高的PVR變得"危險(xiǎn)"的閾值，但"大型"PVR（>300 mL）至少值得監(jiān)測(cè)。有 PVR 升高癥狀（即溢出性尿失禁、膀胱結(jié)石、UTI、上尿路惡化）的患者可能需要繼續(xù)手術(shù)或進(jìn)一步進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查。為了完全確定 PVR 升高的病因，需要進(jìn)行正式的尿動(dòng)力學(xué)測(cè)試和壓力流量研究。雖然 PVR 是臨床上有用的測(cè)試，可能會(huì)推動(dòng)管理選擇，但 PVR 似乎不是 AUR 的強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)。35
指引聲明7
7. 臨床醫(yī)生在 LUTS/BPH 干預(yù)前應(yīng)考慮尿流速測(cè)定。（臨床原理）
討論
為了充分解釋，普遍接受的最小閾值排尿量為150cc，應(yīng)指示患者不要使用Valsalva排尿。除了流速之外，曲線的形狀和排尿的持續(xù)時(shí)間也提供了有用的信息，作為L(zhǎng)UTS的篩選工具。這些結(jié)果可以幫助表征排尿功能障礙，并有助于就手術(shù)結(jié)果和期望向患者提供咨詢。如果最終進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，比較術(shù)前和術(shù)后流速對(duì)于提供客觀的結(jié)局測(cè)量和確定治療對(duì)改善梗阻的影響非常有用。
指引聲明8
8. 如果存在診斷不確定性，臨床醫(yī)生在對(duì) LUTS/BPH 進(jìn)行干預(yù)之前應(yīng)考慮壓力流量檢查。（專家意見）
討論
壓力流量研究是確定BOO存在的最完整的方法。36非侵入性工具提供有用的信息，但只有壓力流研究才能記錄逼尿肌收縮力或缺乏逼尿肌收縮力。大多數(shù)患有 BOO 的男性會(huì)在尿流不足時(shí)排尿（Q麥克斯在峰值排尿壓力下< 10 cc/s），如果低尿流伴隨著高排尿壓力，則壓力流量研究將確認(rèn) BOO。36結(jié)合排尿壓力和最大尿流速的列線圖也可用于更好地評(píng)估患者出現(xiàn) BOO 的概率。36BOO患者可能有 PVR 升高;然而，殘余體積與梗阻程度之間的相關(guān)性較弱。37
大多數(shù)患者無需壓力流量研究即可通過手術(shù)進(jìn)行管理和治療，最近一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)支持了 LUTS 的常規(guī)護(hù)理與尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，該試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)手術(shù)進(jìn)展率相似（38% vs 36%，總 n = 820）。38但是，某些情況要求進(jìn)行更復(fù)雜的評(píng)估。壓力流量檢查有助于鑒別與逼尿肌活動(dòng)不足、逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)或前列腺肥大導(dǎo)致梗阻相關(guān)的尿潴留。尿動(dòng)力學(xué)檢查還可以對(duì)與 DO 或膀胱低順應(yīng)性相關(guān)的 LUTS 進(jìn)行分類。治療患有這些基礎(chǔ)疾病的患者的BOO可能不會(huì)帶來有意義的改善，39使患者接受不必要的手術(shù)，并在完成治療后增加尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)和加重的排尿癥狀。
對(duì)于導(dǎo)管依賴性尿潴留患者，如果可能具有逼尿肌功能低下，建議進(jìn)行壓力流量檢查。然而，臨床醫(yī)生應(yīng)注意，有些患者（例如膀胱憩室患者）的檢查不準(zhǔn)確地表明缺乏逼尿肌收縮力。
準(zhǔn)則聲明 9
9. 臨床醫(yī)生在考慮對(duì) LUTS/BPH 進(jìn)行手術(shù)和微創(chuàng)治療時(shí)，應(yīng)告知患者治療失敗的可能性以及是否需要額外或二次治療。（臨床原理）
討論
小組確定了治療失敗和再治療的幾個(gè)核心概念。小組建議在解釋比較不同治療方式的試驗(yàn)或具有不同隨訪時(shí)間長(zhǎng)度的單一方式試驗(yàn)的結(jié)果時(shí)考慮這些問題。
首先，治療失敗和再治療受手術(shù)的完整性和解決阻塞性前列腺腺瘤的成功率的影響，而報(bào)告的再治療率則受到隨訪持續(xù)時(shí)間和完整性的影響。對(duì)于本指南的方法學(xué)分析，小組主要側(cè)重于隨訪持續(xù)時(shí)間，更客觀和易于捕獲的指標(biāo)，以及將治療后隨訪的持續(xù)時(shí)間定義為短期（<6個(gè)月），中期（6至12個(gè)月）或長(zhǎng)期（>12個(gè)月）。這些時(shí)間間隔是小組在文獻(xiàn)檢索之前根據(jù)當(dāng)時(shí)的現(xiàn)有文獻(xiàn)選擇的。
其次，客觀風(fēng)險(xiǎn)（例如，尿潴留、流速降低、殘留尿液增加、感染）和主觀衰竭（例如，IPSS 和/或 QoL 惡化）的風(fēng)險(xiǎn)隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。
第三，再治療可以采取藥物治療，微創(chuàng)干預(yù)或外科手術(shù)的形式。
第四，再治療的閾值和類型將因提供者、患者、失敗類別（即客觀、主觀或兩者兼而有之）和初始治療方式而有很大差異。
最后，與微創(chuàng)和較新的手術(shù)療法（包括但不限于WVTT和PUL）相比，較舊的臨床試驗(yàn)并不一致地報(bào)告藥物治療的再治療是一種結(jié)果。準(zhǔn)確記錄藥物治療的開始和持續(xù)時(shí)間的困難排除了常規(guī)評(píng)估。這種模式可能導(dǎo)致相對(duì)于微創(chuàng)和手術(shù)再治療的醫(yī)療再治療報(bào)告不足，因?yàn)橛忻鞔_可定義的再治療時(shí)間點(diǎn)。
事實(shí)上，不同試驗(yàn)對(duì)再治療或治療失敗的定義差異很大，并非所有提到的類別都是BPH研究的標(biāo)準(zhǔn)。FDA尚未發(fā)布再治療的標(biāo)準(zhǔn)化定義，或要求在臨床試驗(yàn)中報(bào)告再治療。因此，個(gè)別試驗(yàn)設(shè)計(jì)采用不同的定義。這種缺乏一致性可能導(dǎo)致對(duì)數(shù)據(jù)的誤解或在評(píng)估不同試驗(yàn)和治療之間的再治療結(jié)局時(shí)存在偏見。40BPH臨床研究領(lǐng)域?qū)⑹芤嬗谘C和普遍采用的再治療分類系統(tǒng)的開發(fā)，該系統(tǒng)將在確定最佳臨床方法之前為泌尿科醫(yī)生和患者提供關(guān)鍵和透明的再治療風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)。
盡管存在上述可變性和局限性，小組還是試圖提供一些證據(jù)，證明本《準(zhǔn)則》所列大多數(shù)方式的再處理率。小組認(rèn)識(shí)到，這是一個(gè)發(fā)展/感興趣的領(lǐng)域，應(yīng)列入今后的修正案。
TUIP 和 TURP
Taylor和Jaffe對(duì)過去和當(dāng)代的數(shù)據(jù)進(jìn)行了審查，包括美國和歐洲的指南，并總結(jié)了TURP和TUIP之后的二次干預(yù)措施。41他們的綜述包括Lourenco等人的一項(xiàng)研究，該研究報(bào)告了來自10個(gè)中等到低質(zhì)量的RCT的795名隨機(jī)參與者的數(shù)據(jù)。TUIP后需要重復(fù)手術(shù)比TURP后更常見，為18.4%對(duì)7.2%。42Taylor和Jaffe回顧了29項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示8年后，近15%的TURP患者需要二次手術(shù)。
自上次發(fā)表以來，在埃及進(jìn)行的一項(xiàng)較新的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（n=86，報(bào)告了80名完成者的數(shù)據(jù)），對(duì)小前列腺（≤30g）的男性進(jìn)行了4年的隨訪，比較了TUIP和TURP。43受試者的平均年齡為65歲，基線IPSS和前列腺大小分別為19和28g。兩組之間對(duì)再手術(shù)的長(zhǎng)期需求相似。
不幸的是，回歸或重新使用藥物很難報(bào)告，并且因研究而異。
圖維普
可用于回顧長(zhǎng)期再治療的研究有限。6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（n=601）比較了TUVP和雙極性TURP的有效性，均隨訪≤1年。44-49平均年齡為66歲（范圍60至69歲），基線IPSS為21歲（范圍18至24歲），平均前列腺體積為56mL（范圍32至64）。TUVP顯示出類似的再手術(shù)需求（RR：1.5;95%CI：0.6，3.9）。鑒于這些研究的隨訪時(shí)間較短，并且兩組均未報(bào)告藥物再治療，因此無法就長(zhǎng)期療效和/或再治療率得出結(jié)論。
PVP
自成立以來，綠光激光器經(jīng)歷了幾次升級(jí)。與TURP相比，使用較舊的80W平臺(tái)接受治療的男性的LUTS / BPH再治療率更高（RR：2.0;95%CI：1.01，3.8）。在現(xiàn)代外科手術(shù)中，大多數(shù)外科醫(yī)生（如果不是全部）現(xiàn)在使用更高功率的平臺(tái)。在歌利亞的研究中，50,51一項(xiàng)國際多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了更高功率的180W PVP和TURP，24個(gè)月的數(shù)據(jù)顯示，兩種模式之間的重新操作總體需求相似（RR：1.4;95%CI：0.6，3.0）。Kaplan Meier對(duì)GL-XPS在24個(gè)月時(shí)再手術(shù)的估計(jì)值為9.0%，TURP為7.6%，這在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有差異（p = 0.7，對(duì)數(shù)排名測(cè)試）。時(shí)間段的細(xì)分包括前12個(gè)月的19次再治療手術(shù)（GL-XPS患者10次，TURP患者9次）;第二年又發(fā)現(xiàn)了5例病例 - GL-XPS患者4例，TURP患者1例。再次手術(shù)的原因是前列腺組織再生/切除不充分，膀胱頸攣縮和尿道狹窄。
雖然GOLIATH試驗(yàn)排除了前列腺體積>80g的患者，50較新的RCT將前列腺大小為80-150g（平均105g）的男性隨機(jī)分配到PVP與TURP與HOLEP。PVP在三年隨訪時(shí)的再處理率為26.7%，與52-54與TURP（27.4%）相比。然而，TURP和PVP的再治療率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上都高于接受HoLEP的男性（5%，p=0.03）。
最后，有幾項(xiàng)研究利用了80W和120W激光器，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為3至5年。在這些研究中，重做手術(shù)率在 3 年時(shí)為 6.8% 至 11%，在隨訪 5 年時(shí)為 8.9%。尿道或膀胱頸攣縮的再手術(shù)率在 7.4% 和 8% 中報(bào)告，在 3 年隨訪的研究中，52,53在另一個(gè)系列的病例中，有 1.2% 的病例有 5 年的隨訪。54α受體阻滯劑藥物治療見于5/84患者（5.9%），抗膽堿能藥物治療見于1/84（1.2%），平均隨訪時(shí)間為57個(gè)月（+/- 6.8個(gè)月，82%的隊(duì)列仍在報(bào)告）。
PUL
根據(jù)L.I.F.T.研究，140名參與者中有19名在5歲時(shí)因癥狀復(fù)發(fā)而再次手術(shù)，其中6名接受額外的PUL植入物，13名接受TURP或激光手術(shù)。5510名參與者需要移除鑲嵌的植入物，而預(yù)防性地移除了3個(gè)暴露于膀胱的非鑲嵌植入物。此外，15名參與者在五歲時(shí)服用α受體阻滯劑或5-ARI。
前瞻性、多中心、隨機(jī)、非盲法 BPH6 研究提供了與 TURP 相比 PUL 的 2 年結(jié)果對(duì)比數(shù)據(jù)。42共評(píng)估了80例LUTS/BPH患者因癥狀復(fù)發(fā)而再次手術(shù)，在2年研究期間各組間無顯著差異（RR：2.4;95%CI：0.5，11.1）。56BPH6研究的PUL組6名患者（13.6%）和TURP組的2名患者（5.7%）在2年的隨訪期間接受了LUTS的再治療。這些治療包括額外的PUL，侵入器內(nèi)肉毒桿菌毒素，前列腺或TURP的激光治療。BPH6研究任一組均未報(bào)告藥物再治療。
TUMT
Albala試驗(yàn)（n = 190）將40分鐘的TUMT與SHAM進(jìn)行了比較。兩組在基線時(shí)的平均IPSS均為22。與SHAM相比，TUMT從基線到3個(gè)月的IPSS平均變化更大（分別為-10和-5.8分）。57據(jù)報(bào)道，17%和9%的TUMT受試者需要對(duì)短暫性尿潴留和肉眼血尿進(jìn)行再導(dǎo)管治療，而SHAM組則沒有。
Brehmer試驗(yàn)（n = 44）將30或60分鐘的TUMT與SHAM程序進(jìn)行了比較。44在12個(gè)月的研究期間，SHAM組的7名參與者（50%）的治療失敗并需要再治療，而TUMT組為5名（17%）。請(qǐng)注意，與 SHAM 相比，TUMT 再治療的證據(jù)質(zhì)量較低。SHAM參與者接受TURP或TUMT治療，TUMT參與者接受α受體阻滯劑或TURP治療。58本研究任何一組的藥物再治療均未見報(bào)告。
四項(xiàng)試驗(yàn)（n=499）將TUMT與TURP或?qū)φ者M(jìn)行比較。59-66平均基線IPSS為21（范圍20至21），平均前列腺體積為56mL（范圍50至69mL）。隨訪期從6個(gè)月到5年不等。與TURP（2.3%）相比，TUMT的再操作率（9.9%）明顯更高。本研究任何一組的藥物再治療均未見報(bào)告。
WVTT
McVary等人的一項(xiàng)雙盲試驗(yàn)將WVTT（135名受試者）與SHAM/對(duì)照組（61名受試者）進(jìn)行了比較。在三個(gè)月的原發(fā)性雙盲期，熱療組中只有一名參與者因LUTS而需要再次手術(shù)。67-70在隨訪4年時(shí)，報(bào)告的再治療率已增加到9.6%（6名受試者接受了手術(shù)干預(yù)，而7名受試者接受了藥物治療）。這一報(bào)告的比率是根據(jù)最初的135名受試者計(jì)算的，但是，自然減員僅產(chǎn)生90名可供評(píng)估的受試者。因此，再干預(yù)率可能更高。71
Laser Enucleation激光去核
在比較HoLEP和TURP的5項(xiàng)研究中報(bào)告了癥狀復(fù)發(fā)或需要再次手術(shù)。其中一項(xiàng)研究未報(bào)告任何事件。72與其余4項(xiàng)研究的合并分析無差異（RR：0.42;95%CI：0.07，2.48）。]73,74其他不良事件，包括尿道狹窄和膀胱頸攣縮，在HoLEP和TURP組中是相似的。同樣，很少有患者在 ThuLEP 和 TURP 之后需要再次手術(shù)。來自3項(xiàng)研究的匯總分析發(fā)現(xiàn)，這兩組相似（RR：1.3;95%CI：0.2，11.3）。75-77Zhang二極管激光研究報(bào)道了二極管激光組的1名參與者（1%）和TURP組中的2名參與者（3%）的尿道狹窄。78沒有膀胱頸攣縮病例的報(bào)道。一項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)告稱，由于 BOO 癥狀復(fù)發(fā)，需要在 3 年時(shí)進(jìn)行再治療，其中再治療包括使用 α 受體阻滯劑等藥物或手術(shù)。54該研究報(bào)告稱，與HoLEP組相比，TURP組的再處理率顯著更高，為27.4%對(duì)5%（P= 0.03）。其他不良事件，包括尿道狹窄和膀胱頸攣縮，在報(bào)告該研究的研究中，HoLEP和TURP組相似。在 11 項(xiàng) ThuLEP 研究的匯總數(shù)據(jù)中，很少有患者需要再次手術(shù)。來自3項(xiàng)研究的匯總分析發(fā)現(xiàn)，銩激光和TURP組具有相似的再操作率（RR：1.3;95%CI：0.2，11.3）。在4項(xiàng)研究中報(bào)告的壓力性尿失禁在銩和TURP組中相似（RR：0.46;95%CI：0.14，1.56）。其他術(shù)后并發(fā)癥（例如尿道狹窄、急迫性尿失禁、尿潴留、UTI）在各組之間相似。
RWT
Gilling研究的一年結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，TURP組的一名參與者（2%）和RWT組的3名參與者（3%）需要對(duì)BPH進(jìn)行手術(shù)再治療（RR：1.68;95%CI：0.17，15.83）。79在36個(gè)月時(shí)，TURP組的一名參與者（1.5%）和RWT組的5名參與者（4.3%）需要對(duì)BPH進(jìn)行手術(shù)再治療（RR：2.80;95%CI：0.33，23.47）。所有再手術(shù)均在初次手術(shù)后的前20個(gè)月內(nèi)完成。80作者報(bào)告了RWT后9%的參與者和TURP后14%的參與者在36個(gè)月的隨訪（定義為需要重新開始α受體阻滯劑或5-ARI）時(shí)發(fā)生醫(yī)療失敗。52
藥物治療
阿爾法受體阻滯劑
指引聲明10
10. 對(duì)于令人煩惱的中度至重度 LUTS/BPH 患者，臨床醫(yī)生應(yīng)提供以下 α 受體阻滯劑之一作為治療選擇：阿夫唑嗪、多沙唑嗪、西洛多辛、坦索羅辛或特拉唑嗪。（適度建議;證據(jù)水平：A級(jí)）
討論
Multiple phase III RCTs, Phase IV studies, systematic reviews, and meta-analyses have demonstrated the efficacy of alpha blockers for the treatment of LUTS and BPH since the first drugs in the class (terazosin and doxazosin) were introduced in the 1980 and 1990s, respectively, for this indication. There is nearly universal agreement that they are all relatively equally effective in terms of IPSS improvement, with an expected range of improvement of 5-8 points, compared to an expected effect of placebo from 2-4 points.81,82 One of the most recent exhaustive network meta-analyses verifies this observation (Table 4).81
Studies have attempted to discern efficacy differences between different alpha blockers and to identify subgroups of patients who may respond better to one alpha blocker or another. These data, by and large, have demonstrated equal efficacy across all alpha blockers, with no particular subset of patients more or less suited for such treatment.83 Due to the similar efficacy and efficiency, it is not recommended to switch between different alpha blockers if patients fail to have sufficient improvement with the first drug, using an appropriate dosage, as it will unlikely succeed in improving the response. Rather, providers are encouraged during follow-up to reassess and discuss alternative treatment strategies or to further investigate the phenotype of the patient (e.g., rule out overly large prostate or presence of intravesical/middle lobe).81 However, changing from one alpha blocker to another on the basis of a side effect is worthwhile.
Table 4. Effectiveness of Drug Therapies in Improving IPSS
指引聲明11
11. 當(dāng)開具α受體阻滯劑治療LUTS/BPH時(shí)，α受體阻滯劑的選擇應(yīng)基于患者的年齡和合并癥，以及不同的不良事件特征（例如，射精功能障礙[EjD]，血壓變化）。（適度建議;證據(jù)水平：A級(jí)）
討論
Given the similar efficacy of the approved alpha-1-adregergic antagonists, the choice of specific agent should consider the differing adverse events profiles of each.
The quinalozin derivatives, terazosin and doxazosin, are non-specific alpha-1 receptor blockers that are both approved for the treatment of hypertension, as well as BPH. Tamsulosin, alfuzosin, and silodosin have lower potential to cause orthostatic hypotension and syncope than either terazosin or doxazosin.84-86 Tamsulosin may further have slightly less effect on blood pressure than alfuzosin.82 These differential effects on blood pressure by different alpha-1-antagonists may be due to their differential blocking of alpha-1 adrenoceptor subtype selectivity.87 The only two alpha blockers with selectivity for the alpha 1a versus the alpha 1b receptor are tamsulosin (10:1) and silodosin (161:1).
The hypotensive effects of terazosin and doxazosin can be potentiated by concomitant use of a PDE5, such as sildenafil or vardenafil. Tamsulosin at a dose of 0.4 mg/day, however, does not appear to significantly potentiate the hypotensive effects of sildenafil.88 Regardless, patients utilizing both these medications should be counselled appropriately regarding the risk for drops in blood pressure and symptoms associated with this.
It has long been understood that alpha-adrenergic receptor blockade may induce EjD. This also appears to be a reflection of the selectivity, and those drugs more selective for the alpha 1a versus the alpha 1b receptor are more prone to induce EjD (i.e., tamsulosin, silodosin).
In a recent comprehensive meta-analysis, Gacci et al.89 reported that EjD events were significantly more common with alpha blockers than with placebo (7.7% versus 1.1%; OR: 5.88; P<0.0001). Stratifying according to the drug used, EjD was significantly more prevalent with tamsulosin (OR: 8.57; P 0.006) or silodosin (OR: 32.5; P <0.0001) than placebo, while doxazosin (OR: 0.80; P =0.14) and terazosin (OR: 1.78; P = 0.71) were associated with a low risk of EjD, similar to placebo. Data for about 1,400 patients from 4 RCTs compared silodosin and tamsulosin. Overall, tamsulosin was associated with a significantly lower risk of EjD than silodosin (OR: 0.09; P > 0.00001). These findings are in line with the alpha 1a selectivity over the alpha 1b receptor of tamsulosin (10:1) and silodosin (161:1).
For many years, EjD was referred to as retrograde ejaculation (RE), which is commonly found after TURP and surgeries affecting the anatomy of the bladder neck and prostate. However, Hellstrom demonstrated that the EjD associated with selective alpha 1a blockers is correctly called “anejaculation” and found that tamsulosin resulted in significantly decreased ejaculate volume (-2.4 +/- 0.17 mL) compared to alfuzosin (+0.3 +/- 0.18 mL; p < 0.0001 versus tamsulosin) or placebo (+0.4 +/- 0.18 mL; p < 0.0001 versus tamsulosin; p = nonsignificant versus alfuzosin).90 Despite the difference in ejaculate volume, no significant differences were observed in post-ejaculate urine sperm concentrations between tamsulosin, alfuzosin, and placebo groups (1.6 ± 0.87, 1.3 ± 0.87 and 0.9 ± 0.88 million/mL, respectively). These data demonstrate that the phenomenon is anejaculation due to paralysis of the smooth muscles in the wall of the prostatic ducts and ejaculatory ducts rather than RE.
Anejaculation is noted by patients and may lead to dissatisfaction and treatment discontinuation. In the phase III silodosin studies, it was noted that the number of men reporting EjD as an adverse event decreased from 46% to 11% for men in their 50s versus 70s, respectively, and the number of men discontinuing treatment due to the adverse events decreased from 4.7% to 0 %.91,92
Table 5. Silodosin, Ejaculatory Dysfunction, and Medication Discontinuation by Age.91,92
PopulationREDiscontinued due to EjD
Placebo
N = 4574 (0.9%)0 (0%)
Silodosin <60 years
N = 15069 (46.0%)7 (4.7%)
Silodosin 60-70 years48 (25.1%)6 (3.1%)
Silodosin >70 years
N = 12514 (11.2%)0 (0%)
Based on these examples, it is reasonable to select alpha blockers with equal efficacy based on expected adverse events. Younger sexually active men are more likely to discontinue due to EjD; therefore, it would be prudent to select alpha blockers with a low incidence of EjD.
When treating patients on several antihypertensives, or with orthostatic hypotension, it is best to select an alpha blocker that exhibits minimal impact on blood pressure (e.g., the highly selective alpha 1a blocker silodosin).
α受體阻滯劑和術(shù)中軟骨膜綜合征（IFIS）
指引聲明12
12. 在開始α受體阻滯劑治療時(shí)，應(yīng)告知計(jì)劃進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)的患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并建議與眼科醫(yī)生討論這些風(fēng)險(xiǎn)。（專家意見）
討論
IFIS于2005年由Chang和Campbell首次描述為進(jìn)行性術(shù)中瞳孔縮小的三聯(lián)征，盡管術(shù)前擴(kuò)張，松弛虹膜翻滾，并且在白內(nèi)障的脂肪細(xì)胞分解過程中虹膜向切口部位脫垂。93一些病例的手術(shù)并發(fā)癥包括后囊破裂伴玻璃體丟失和術(shù)后眼壓峰值，但視力結(jié)局似乎保留。原始報(bào)告將這種情況與術(shù)前使用坦索羅辛聯(lián)系起來;虹膜擴(kuò)張器平滑肌抑制已被建議為一種潛在的機(jī)制。93,94一項(xiàng)薈萃分析顯示，坦索羅辛的 IFIS 風(fēng)險(xiǎn)最高（是阿夫索嗪的 40 倍），但所有 α 受體阻滯劑都會(huì)在一定程度上增加 IFIS 的風(fēng)險(xiǎn)。95一項(xiàng)研究顯示，在術(shù)前白內(nèi)障手術(shù)期間，每 255 名接受坦索羅辛治療的男性中，就可出現(xiàn)一項(xiàng)嚴(yán)重并發(fā)癥（例如，視網(wǎng)膜脫離、晶狀體或晶狀體碎片丟失、眼內(nèi)炎）。96白內(nèi)障手術(shù)前 4 至 7 天停用坦索羅辛是常規(guī)做法，但不能完全消除 IFIS 風(fēng)險(xiǎn)。97
開始α受體阻滯劑治療的泌尿科醫(yī)生應(yīng)詢問白內(nèi)障的存在或未來白內(nèi)障手術(shù)的計(jì)劃。泌尿科醫(yī)生應(yīng)告知計(jì)劃進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)的確診患者 IFIS 風(fēng)險(xiǎn)，并將 α 受體阻滯劑治療的開始時(shí)間推遲到手術(shù)后。對(duì)IFIS的認(rèn)識(shí)提高導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率逐年下降。98在共享決策模型中，理想的情況包括患者，泌尿科醫(yī)生和眼科醫(yī)生都充分了解IFIS和白內(nèi)障手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。最終，進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)的眼科醫(yī)生負(fù)責(zé)獲取詳細(xì)的用藥史，并啟動(dòng)IFIS相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和緩解策略。除 α 受體阻滯劑外，其他幾種非泌尿系統(tǒng)藥物（包括苯二氮卓類藥物、多奈哌齊和度洛西?。┮才c IFIS 相關(guān)。7即使在經(jīng)過驗(yàn)證的高風(fēng)險(xiǎn)IFIS患者中，眼科醫(yī)生也可以通過各種緩解策略將并發(fā)癥發(fā)生率降低到基線。99-101
5-α 還原酶抑制劑 （5-ARI）
指引聲明13
13. 為了改善癥狀，對(duì)于前列腺增大的 LUTS/BPH 患者，應(yīng)將 5-ARI 單藥治療作為治療選擇，根據(jù)影像學(xué)檢查 （DRE） > 30cc 的前列腺體積、前列腺特異性抗原 （PSA） > 1.5ng/dL 或直腸指檢 （DRE） 可觸及的前列腺肥大來判斷。（適度建議;證據(jù)水平：B級(jí)）
討論
雖然有幾種藥物和手術(shù)方法可以減少雄激素類固醇對(duì)前列腺生長(zhǎng)的影響（例如，藥物或手術(shù)去勢(shì)），但唯一具有可接受的RR益處的激素療法是5-ARIs。睪酮和DHT都與雄激素受體結(jié)合，盡管DHT具有更大的親和力，因此被認(rèn)為是更有效的雄激素類固醇激素。這種轉(zhuǎn)化是由酶5AR實(shí)現(xiàn)的，其中有兩種同工酶，稱為I型和II型。
前列腺細(xì)胞核內(nèi)的T / DHT-雄激素受體復(fù)合物啟動(dòng)轉(zhuǎn)錄和翻譯，從而促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)。BPH由于生長(zhǎng)和凋亡（細(xì)胞死亡）之間的不平衡而發(fā)展，有利于生長(zhǎng)，隨后導(dǎo)致細(xì)胞質(zhì)量增加。102,103
5-ARIs通過抑制5AR起作用，導(dǎo)致前列腺中可用的DHT降低。反過來，這導(dǎo)致前列腺中整體雄激素生長(zhǎng)刺激減少，細(xì)胞凋亡和萎縮增加，最終導(dǎo)致器官收縮，在六個(gè)月時(shí)測(cè)量范圍為15-25%。萎縮在前列腺的腺上皮成分中最為明顯，這是血清PSA產(chǎn)生和釋放的來源。正是由于這個(gè)原因，器官收縮與血清PSA降低約50%相關(guān)（同時(shí)血清游離PSA降低50%，這意味著游離/總PSA的比例保持不變）。104,105因此，當(dāng)提供者監(jiān)測(cè)服用5-ARIs的男性時(shí)，PSA的測(cè)量血清值應(yīng)加倍，以準(zhǔn)確衡量疾病進(jìn)展和前列腺癌篩查。
由于5-ARIs和聯(lián)合治療的適應(yīng)證取決于前列腺體積和PSA閾值，因此治療醫(yī)生應(yīng)與患者討論P(yáng)SA與前列腺大小/體積之間的關(guān)系。總體而言，腺體越大，5ARI治療的前列腺體積減少越大。106,130雖然5ARI治療顯著改善的公認(rèn)歷史閾值為40 cc106，幾項(xiàng)非常大的研究將入組定義為>30 cc并取得了顯著結(jié)果，因此降低了閾值量。使用TRUS進(jìn)行成像（或?qū)彶楝F(xiàn)有的橫斷面成像）以更客觀地評(píng)估前列腺大小對(duì)于整體管理是合理的，其在考慮手術(shù)時(shí)的作用將在本指南的評(píng)估部分進(jìn)一步討論。DRE 上明顯增大的前列腺也可能使男性有資格接受 5-ARI 治療，但提供者應(yīng)意識(shí)到 DRE 確定大小時(shí)經(jīng)常不準(zhǔn)確。31雖然血清 PSA 有助于評(píng)估治療方案（主要作為前列腺大小的替代藥物），但提供者并不需要僅為了確定 5-ARI 反應(yīng)而獲得 PSA，但是，在開始 5ARI 治療時(shí)，建議使用最低閾值 PSA .1.5ng/dL。PSA篩查應(yīng)在年齡適宜的男性中進(jìn)行，作為前列腺癌篩查的共同醫(yī)療決策的一部分。該類化合物被批準(zhǔn)用于治療BPH，非那雄胺（每日5mg劑量）和度他雄胺（每日劑量為0.5mg片劑）在兩個(gè)重要的藥理學(xué)特征上有所不同。107-109非那雄胺僅抑制5-AR II型同工酶，而度他雄胺抑制I型和II型。這種活性差異導(dǎo)致非那雄胺使血清DHT水平降低約70%，而度他雄胺降低約95%。108然而，在前列腺中，特別是在BPH組織中，II型5-AR比I型更常見。102因此，相對(duì)于安慰劑，前列腺組織中DHT的減少不太明顯，并且已經(jīng)測(cè)量到大約80%（非那雄胺）110和約94%（度他雄胺）。111非那雄胺的血清半衰期為6至8小時(shí)，而度他雄胺的血清半衰期為5周。這種藥代動(dòng)力學(xué)差異可能對(duì)治療依從性以及副作用的持續(xù)存在產(chǎn)生影響。112
由于這類藥物的作用緩慢，其他藥物類別（主要是α受體阻滯劑）可能會(huì)為有排尿癥狀的男性帶來更直接的緩解。如果男性單獨(dú)接受 5-ARI 治療，應(yīng)告知患者癥狀改善較慢。
非那雄胺
對(duì)隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)的大量可靠分析顯示，標(biāo)準(zhǔn)化癥狀評(píng)分（例如 IPSS）的改善優(yōu)于安慰劑。從數(shù)值上看，觀察到3至4分的改善，并保持了6至10年的隨訪。113,114當(dāng)患者按前列腺體積或血清PSA分層時(shí)，改善的程度相似。然而，在腺體較大且血清PSA值較高的男性中，癥狀性疾病進(jìn)展的自然病程更為加速。相應(yīng)地，隨著時(shí)間的推移，非那雄胺和安慰劑組之間的結(jié)果在腺體較大的男性中變得更加突出。115-118
度他雄胺
度他雄胺是美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)用于LUTS和BPH男性的第二個(gè)5-ARI。119最初的3期隨機(jī)研究證明了度他雄胺的療效，并與2年的CombAT試驗(yàn)數(shù)據(jù)一起進(jìn)行了回顧。120-122Roehrborn及其同事（2002）將4，325名患有BPH和中度至重度癥狀的男性隨機(jī)分配到度他雄胺0.5毫克每日或安慰劑，并隨訪24個(gè)月。123這些數(shù)據(jù)來自三個(gè)相同的三期臨床試驗(yàn)，包括美國和其他19個(gè)國家的400個(gè)研究中心。兩個(gè)治療組的AUA-SI均顯著改善（p<0.001），與安慰劑（-2.3）相比，度他雄胺（-4.5）的改善顯著更大（p<0.001）。
在過去的十年中，REDUCE的其他數(shù)據(jù)已經(jīng)可用，以及兩個(gè)新的RCT.REDUCE的主要終點(diǎn)是觀察安慰劑或5-ARI男性的活檢證明前列腺癌。雖然最初的研究納入標(biāo)準(zhǔn)是PSA 2.5-10ng / dL，前列腺體積≤80g和IPSS <25，但事后分析著眼于IPSS<8和前列腺體積40-80g的男性，對(duì)前列腺肥大男性的臨床進(jìn)展特別感興趣，但輕度LUTS癥狀歸因于BOO。與安慰劑相比，使用度他雄胺的男性臨床進(jìn)展（定義為 IPSS 升高≥4、AUR、UTI 或 BPH 相關(guān)手術(shù)）較少見（21% vs 36%;p<0.001）。在評(píng)估與安慰劑相比，使用度他雄胺的男性絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低時(shí)，AUR（風(fēng)險(xiǎn)降低6%）和BPH相關(guān)手術(shù)（3.8%）均存在明顯差異。124
只有一項(xiàng)研究直接比較了隨機(jī)分配到非那雄胺或度他雄胺的男性的結(jié)局。在12個(gè)月內(nèi)隨機(jī)分配到任一藥物的男性中，在前列腺體積，AUA-SI和Q方面沒有發(fā)現(xiàn)差異麥克斯.125非那雄胺和度他雄胺之間療效的間接比較有限，因?yàn)橹挥谢€前列腺體積>30 cc的TRUS和血清PSA水平>1.5ng / mL的患者才有資格參加度他雄胺臨床試驗(yàn)，因此與選擇性較少的藥物組相比，豐富了5-ARI治療潛在反應(yīng)者的人群。
5-阿里與前列腺癌
小組一致認(rèn)為，關(guān)于5-ARIs的使用和前列腺癌預(yù)防、風(fēng)險(xiǎn)降低、高級(jí)別疾病的風(fēng)險(xiǎn)以及不注意在5-ARI治療下PSA預(yù)期減少50%的危險(xiǎn)，分享以下意見非常重要。
PCPT試驗(yàn)將18，000名PSA<3的男性隨機(jī)分配到非那雄胺與安慰劑;如果PSA>4或DRE異常，則進(jìn)行活檢，并在所有參與者中進(jìn)行每個(gè)方案活檢結(jié)束研究。前列腺癌的患病率顯著降低，導(dǎo)致相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低25%，18.4%的非那雄胺組和24.4%的對(duì)照組被診斷患有癌癥。非那雄胺組的高級(jí)別癌癥更常見（6.4%對(duì)5.1%）。126
REDUCE試驗(yàn)招募了8，000名PSA 2.5-10的男性，入組后6個(gè)月內(nèi)活檢陰性，并計(jì)劃在2年級(jí)和4年級(jí)進(jìn)行按方案活檢。前列腺癌經(jīng)期患病率的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低為23%，對(duì)照組為25.1%，而度他雄胺組為19.9%。高級(jí)別癌癥（格里森評(píng)分總和8）在度他雄胺組中更常見（0.36%對(duì)0.03%）。131
CombAT是一項(xiàng)為期4年的隨機(jī)雙盲平行組研究，納入了4，844名≥50歲的男性，臨床診斷為中度至重度BPH，IPSS ≥12，前列腺體積≥30 mL，血清PSA 1.5-10ng / mL。參與者接受了年度PSA測(cè)量和DRE，并且僅出于原因進(jìn)行了前列腺活檢。從這個(gè)意義上說，CombAT試驗(yàn)是唯一一項(xiàng)在常規(guī)實(shí)踐中對(duì)BPH患者進(jìn)行隨訪的研究，而無需按方案進(jìn)行活檢，而是僅根據(jù)PSA和/或DRE結(jié)果進(jìn)行臨床指征活檢。與坦索羅辛單藥治療相比，度他雄胺（單獨(dú)或與他索羅辛聯(lián)合使用）與前列腺癌診斷的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)率顯著增加44%（95%CI：16%，57%;p = 0.002），活檢的可能性降低40%。低級(jí)別和高級(jí)別格里森評(píng)分癌癥也有類似的減少。接受度他雄胺組的活檢率趨向于更高的診斷率（聯(lián)合使用：29%，度他雄胺：28%，坦索羅辛：24%）。（圖2）127
圖 2.在CombAT研究中診斷出的前列腺癌格里森評(píng)分
前列腺癌病例數(shù)和格里森評(píng)分分布按治療組和時(shí)間段。條形上方的數(shù)字表示按治療組檢測(cè)到的癌癥總數(shù);柱內(nèi)的數(shù)字按格里森分?jǐn)?shù)報(bào)告發(fā)生次數(shù)。
最后，薩卡爾等人。128發(fā)表了一項(xiàng)基于人群的隊(duì)列研究，將退伍軍人事務(wù)部信息學(xué)和計(jì)算基礎(chǔ)設(shè)施與國家死亡指數(shù)聯(lián)系起來，以獲取從2001年1月1日至2015年12月31日診斷出的美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)I-IV期前列腺癌患者的80，875名男性的患者記錄。主要結(jié)局是前列腺癌特異性死亡率（PCSM）。次要結(jié)局包括從首次PSA升高（定義為PSA≥4 ng / mL）到診斷性前列腺活檢的時(shí)間，診斷時(shí)的癌癥等級(jí)和分期以及全因死亡率（ACM）。5-ARI使用者的PSA水平通過加倍值進(jìn)行調(diào)整，與以前的臨床試驗(yàn)一致。5-ARI 使用者在活檢時(shí)調(diào)整的 PSA 中位數(shù)顯著高于 5-ARI 非使用者（13.5 ng/mL vs 6.4 ng/mL;P <.001）。接受5-ARIs治療的患者更有可能患有格里森8級(jí)或更高等級(jí)（25.2%對(duì)17.0%;P <.001），臨床階段 T3 或更高（4.7% vs 2.9%;P <.001），節(jié)點(diǎn)陽性（3.0% vs 1.7%;P <.001）和轉(zhuǎn)移性（6.7% vs 2.9%;P<.001）疾病比5-ARI非使用者。在多變量回歸中，服用5-ARIs的患者具有更高的前列腺癌特異性（亞分布風(fēng)險(xiǎn)比[SHR]：1.39; 95%CI：1.27，1.52;P <.001）和全因（HR：1.10;95%CI：1.05，1.15;P <.001） 死亡率。本研究表明，5-ARIs的診斷前使用與前列腺癌患者診斷延遲和癌癥特異性結(jié)局惡化有關(guān)，并強(qiáng)調(diào)繼續(xù)需要提高對(duì)5-ARI誘導(dǎo)的PSA抑制和適當(dāng)糾正的認(rèn)識(shí)（即，在5-ARIs x 2下PSA值的倍增）。
指引聲明14
14. 建議單獨(dú)使用 5-ARIs 或與 α 受體阻滯劑聯(lián)合使用作為治療選擇，以防止 LUTS/BPH 進(jìn)展和/或降低尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)和未來前列腺相關(guān)手術(shù)的需要。（強(qiáng)烈建議;證據(jù)水平：A級(jí)）
討論
Proscar長(zhǎng)期療效和安全性研究（PLESS）試驗(yàn)是一項(xiàng)大型臨床研究，旨在研究非那雄胺對(duì)BPH管理的影響。129在美國進(jìn)行的這項(xiàng)多中心，雙盲，安慰劑對(duì)照研究中，超過3，000名患有中度至重度LUTS和DRE前列腺肥大的男性被隨機(jī)分配到非那雄胺組，5mg /天或安慰劑組。在為期4年的研究期間，安慰劑組的1，516名男性中有10%和非那雄胺組的1，524名男性中的5%接受了BPH手術(shù)（使用非那雄胺的風(fēng)險(xiǎn)降低了55%）。安慰劑組中約7%的男性和非那雄胺組中約3%的男性發(fā)生AUR（使用非那雄胺的風(fēng)險(xiǎn)降低57%）。平均IPSS顯著降低（p<0.001），非那雄胺組減少3.3倍，安慰劑組減少1.3倍。非那雄胺治療改善了尿流速，并顯著（p<0.001）減少了前列腺體積。
LUTS/BPH可以具有漸進(jìn)的自然史，在腺體較大和/或PSA值較高的男性中更為深刻。具有這些進(jìn)展危險(xiǎn)因素的男性接受保守治療（觀察等待組或安慰劑組），由于疾病進(jìn)展更快，前列腺持續(xù)生長(zhǎng)，預(yù)后越來越差。PLESS研究表明，長(zhǎng)期藥物治療可能會(huì)影響AUR和手術(shù)所表現(xiàn)的BPH的自然史。因此，5-ARI可用于適當(dāng)增大的前列腺作為BPH的預(yù)防，因?yàn)樗赡軙?huì)改變其自然史。前列腺較大且尿流速較低的男性似乎從非那雄胺治療中受益最多。在隨機(jī)分配到5-ARI而不是單獨(dú)使用α受體阻滯劑或安慰劑組的男性中，AUR和BPH相關(guān)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較低。130
指引聲明15
15. 在開始5-ARI之前，臨床醫(yī)生應(yīng)告知患者性副作用的風(fēng)險(xiǎn)，某些不常見的身體副作用以及前列腺癌的低風(fēng)險(xiǎn)。（適度建議;證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）
討論
自2010年指南以來，只有三個(gè)新的長(zhǎng)期RTC研究了5-ARIs的副作用，而各種觀察性和回顧性研究也研究了這一時(shí)間段的主題。124,131-134
性功能障礙
作為前列腺癥狀藥物治療（ MTOPS ）試驗(yàn)的一部分，研究人員利用問卷數(shù)據(jù)前瞻性地測(cè)量了性功能，包括勃起和射精功能以及。135,185該研究的所有部門都注意到整體性功能的下降，包括服用安慰劑的男性。對(duì)于接受非那雄胺和聯(lián)合治療的男性，射精功能的縮小幅度較小但有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高于安慰劑組的下降。分配到聯(lián)合治療的男性在EF和性問題評(píng)估中也經(jīng)歷了顯著惡化。與安慰劑相比，分配到多沙唑嗪的男性在任何射精域的變化中沒有顯著差異。
先前對(duì)利用不良事件報(bào)告結(jié)局（非問卷數(shù)據(jù)）的隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)的分析表明，在治療的前 6 至 12 個(gè)月，非那雄胺患者經(jīng)歷 ED ，障礙和射精問題的比率約為安慰劑對(duì)照患者的兩倍。此后，這些比率通常是相似的，這表明與年齡相關(guān)的性功能和射精功能的惡化是原因（而不是直接的藥物效應(yīng)），或者安慰劑組的年齡相關(guān)變化平衡了藥物效應(yīng)。在PLESS研究中，在研究的第一年，非那雄胺（15%）比安慰劑（7%）更頻繁地報(bào)告性不良事件（p<0.001）;然而，在第2至4年的新性不良事件的發(fā)生率（兩組均為7%）中，未發(fā)現(xiàn)組間差異。136由于性不良事件導(dǎo)致的研究停止發(fā)生在4%的非那雄胺患者和2%的安慰劑患者中。在確實(shí)經(jīng)歷過令人煩惱的ED作為5-ARI治療效果的男性中，停藥可能使他們恢復(fù)到ED的基線率。137
性相關(guān)不良事件已在各種針對(duì)度他雄胺組的隨機(jī)研究中進(jìn)行了檢查。124,131-134REDUCE試驗(yàn)的ED率為9%，而安慰劑組為5.7%（ARD：3.2%;95%CI：2.1，4.4）。131在2年時(shí)，CONDUCT試驗(yàn)報(bào)告說，與坦索羅辛單藥治療相比，度他雄胺聯(lián)合他索羅辛治療的ED發(fā)病率更高，為8%vs 0%（ARD：8%;95%CI：5，10.7）。
與安慰劑相比，使用度他雄胺的男性精液量減少以及性欲降低或缺失也更高。124與單獨(dú)使用0.2mg他羅辛相比，使用度他雄胺和0.2mg坦索羅辛組合的男性射精失敗率更高（2.6%對(duì)0.3%;ARD：2.3%;95%置信區(qū)間：0.4， 4.2）。133
男性乳房發(fā)育癥
跨國4年減少試驗(yàn)131發(fā)現(xiàn)男性乳房發(fā)育癥的發(fā)病率增加（1.9% vs 1.0%;阿德：0.8;95%CI：0.3，1.3），在1，617名男性子集的事后分析中，組間差異較大（2.4%對(duì)0.7%;阿德：1.7;95%置信區(qū)間：0.5， 2.9）。124在對(duì)2，751名參與者進(jìn)行的為期2年的觀察性擴(kuò)展階段，沒有報(bào)告新的男性乳房發(fā)育癥病例。132相反，在亞洲進(jìn)行的一項(xiàng)為期2年的研究并未顯示使用度他雄胺的男性乳房發(fā)育風(fēng)險(xiǎn)增加。133一項(xiàng)觀察性研究報(bào)道，與未接觸 LUTS/BPH 藥物相比，單獨(dú)使用非那雄胺或度他雄胺或 α 受體阻滯劑的男性乳房發(fā)育癥的發(fā)生率更高。138一項(xiàng)針對(duì) 14 項(xiàng)研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，5-ARI 男性乳房發(fā)育和乳房壓痛的風(fēng)險(xiǎn)增加。139
癡呆
在觀察性研究中，兩項(xiàng)研究報(bào)告了與5-ARI使用相關(guān)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。140,141一項(xiàng)研究比較了使用非那雄胺或度他雄胺與不使用任何一種藥物的男性。141在不到27個(gè)月的分析中，非那雄胺和度他雄胺組的癡呆程度高于安慰劑組;然而，27個(gè)月后的發(fā)病率相似。141在第二項(xiàng)研究中，將5-ARI的使用與坦索羅辛的使用進(jìn)行了20個(gè)月的比較，坦索羅辛組的癡呆率較高，并注意到劑量依賴性風(fēng)險(xiǎn)。124
抑郁癥
兩項(xiàng)觀察性研究報(bào)告了抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)。與非暴露組相比，5-ARI男性的抑郁率略高，3年后持續(xù)存在。142Hagberg等人利用隊(duì)列和病例對(duì)照分析，將非那雄胺或度他雄胺單獨(dú)使用或與α受體阻滯劑一起使用與α受體阻滯劑進(jìn)行比較。143這些結(jié)果與之前的研究相矛盾，因?yàn)樗鼈冊(cè)诤艽蟪潭壬献C明了獨(dú)立于藥物治療方案的治療抑郁癥的相似率。還檢查了其他心理影響，例如自殺傾向增加和心理不良事件。144
糖尿病的發(fā)展
兩項(xiàng)觀察性研究檢查了5-ARI男性患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn);然而，這些試驗(yàn)產(chǎn)生了相互矛盾的結(jié)果。145,146
非那雄胺后綜合征 （PFS）
PFS 是一組有爭(zhēng)議且定義不明確的慢性 5-ARI 誘發(fā)的性、軀體和心理癥狀，在停用 5-ARI 后可能持續(xù)存在。147-150對(duì)PFS的擔(dān)憂促使FDA修改了5-ARI的標(biāo)簽，并警告其風(fēng)險(xiǎn)。然而，證明這一變化的數(shù)據(jù)的穩(wěn)健性尚不清楚，這些數(shù)據(jù)是基于患者報(bào)告的軼事結(jié)局而不是前瞻性試驗(yàn)。度他雄胺在5-ARI受體上的活性比非那雄胺多，在很大程度上沒有牽連。此外，與非那雄胺的劑量反應(yīng)關(guān)聯(lián)似乎不存在，因?yàn)?mg劑量與PFS的關(guān)系比更有效的5mg劑量更緊密。151,152在2012年首次發(fā)布預(yù)可行性研究報(bào)告（2012年之前沒有信號(hào)）之后，報(bào)告量顯著增加，這表明報(bào)告受到刺激。21
一般而言，目前關(guān)于預(yù)可行性研究的數(shù)據(jù)主要來自病例報(bào)告，而不是前瞻性試驗(yàn)。小組的評(píng)估是，其中許多數(shù)據(jù)容易受到偏見的影響。例如，許多基于PFS的男性性功能障礙研究缺乏對(duì)性功能的基線（即治療前）評(píng)估，足夠的對(duì)照人群，對(duì)藥物效果的感知的考慮，153糾正研究者偏倚（即，在評(píng)估癥狀之前，研究者對(duì)PFS的認(rèn)識(shí)），并使用經(jīng)過驗(yàn)證的性健康問卷。此外，對(duì)性功能的回顧性評(píng)估可能容易產(chǎn)生回憶偏差。154,155
總體而言，5-ARI戒煙后持續(xù)性功能障礙的存在目前尚未得到可靠科學(xué)研究的證實(shí)。首先，沒有適當(dāng)設(shè)計(jì)的研究（例如，使用適當(dāng)?shù)膶?duì)照并解決上述與性功能研究有關(guān)的問題）報(bào)告停藥與性功能障礙的持續(xù)存在之間存在顯著關(guān)聯(lián)。其次，如果布拉德福德-希爾標(biāo)準(zhǔn)，156用于評(píng)估因果關(guān)系，應(yīng)用，它們不支持因果關(guān)系的推論。根據(jù)文獻(xiàn)中報(bào)道的精心設(shè)計(jì)的對(duì)照流行病學(xué)研究，既沒有強(qiáng)烈也沒有一致的關(guān)聯(lián)。結(jié)果的特異性（新的性功能障礙的持續(xù)存在或發(fā)作）幾乎不存在，因?yàn)樾怨δ苷系K以背景率發(fā)生在所有男性中，而不僅僅是在使用5-ARI的男性中。135,157至于生物梯度作為布拉德福德 - 希爾標(biāo)準(zhǔn)的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，很難理解當(dāng)5毫克劑量的相同藥物的可能性大大降低時(shí)，1毫克非那雄胺如何引起持久性。151,152此外，作用更廣泛的度他雄胺（I型和II型受體的活性）比更特異性的非那雄胺（僅在II型受體上的活性）的牽連較小。最后，擬議的持久性機(jī)制尚未得到科學(xué)證實(shí)，在許多情況下似乎難以置信，因?yàn)镈HT水平在停止使用非那雄胺后四周內(nèi)恢復(fù)正常。這意味著通過涉及抑制血清DHT水平的機(jī)制沒有持久的效果。
流行病學(xué)研究正在出現(xiàn)，這些研究遵循基本的科學(xué)原則，無法支持PFS的存在。158,159RCT和精心設(shè)計(jì)的對(duì)照流行病學(xué)研究的結(jié)果包含的數(shù)據(jù)不支持非那雄胺與停藥后持續(xù)性功能障礙之間存在關(guān)聯(lián)。與持久性的軼事報(bào)告相比，這些對(duì)照研究使用了更嚴(yán)格的方法。
指引聲明16
16. 臨床醫(yī)生可考慮將 5-ARI 作為治療選擇，以減少經(jīng)尿道前列腺切除術(shù) （TURP） 或其他 BPH 手術(shù)干預(yù)后的術(shù)中出血和圍手術(shù)期或術(shù)后輸血需求。（專家意見）
討論
四項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、執(zhí)行良好的研究，160-163兩項(xiàng)非對(duì)照研究，164,165和一項(xiàng)隨機(jī)研究，其失血量測(cè)量方法定義不明確166在手術(shù)前探索了5-ARIs減少與TURP相關(guān)的失血的能力。其中一項(xiàng)隨機(jī)和兩項(xiàng)非隨機(jī)研究顯示失血或輸血需求減少。其他研究發(fā)現(xiàn)，治療組和安慰劑在手術(shù)期間失血、出血過多或嚴(yán)重出血或血栓潴留方面沒有顯著差異。167雖然手術(shù)前的短時(shí)間內(nèi)可以使用手術(shù)副作用，但在決定繼續(xù)進(jìn)行術(shù)前5-ARI治療之前，處方者和患者應(yīng)考慮藥物副作用。
磷酸二酯酶-5 抑制劑 （PDE5）
指引聲明17
17. 對(duì)于 LUTS/BPH 患者，無論共病勃起功能障礙 （ED） 如何，應(yīng)討論每日 5mg 他達(dá)拉非作為治療選擇。（適度建議;證據(jù)水平：B級(jí)）
討論
2002年，Sairam首次提出PDE5s可以改善參加ED男科門診的男性的泌尿系統(tǒng)癥狀評(píng)分。1682006年，Mulhall在患有共病ED和輕度至中度LUTS的男性人群中證實(shí)了這一試點(diǎn)證據(jù)。169這些研究是小型非對(duì)照隊(duì)列。第二年，在一項(xiàng)針對(duì)LUTS/BPH（伴或不伴ED）男性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，McVary確立了PDE5s作為L(zhǎng)UTS的有效且耐受性良好的治療方法的新興作用。170
大多數(shù)研究都涉及PDE5s對(duì)使用他達(dá)拉非的LUTS / BPH的影響。因此，小組不得不在總摘要中強(qiáng)調(diào)，與其他PDE5相比，這種藥劑對(duì)LUTS/BPH的影響是有據(jù)可查的。這種PDE5效應(yīng)的作用機(jī)制僅被部分理解。此外，鑒于 LUTS/BPH 和 ED 的常見合并病癥，應(yīng)告知患者他達(dá)拉非可改善 LUTS/BPH 患者（伴或不伴有 LUTS/BPH）合并合并發(fā)病性 ED 的男性的 EF。
證據(jù)綜述確定了來自10項(xiàng)試驗(yàn)的10項(xiàng)關(guān)鍵報(bào)告，這些試驗(yàn)將他達(dá)拉非5mg與安慰劑進(jìn)行比較（n = 5，129）。170-179一項(xiàng)研究從5毫克開始，并在6周后將劑量遞增至20毫克。170所有研究的隨訪期相對(duì)較短，為12周，并由行業(yè)資助。七項(xiàng)試驗(yàn)在多個(gè)國家進(jìn)行，一項(xiàng)在日本，一項(xiàng)在韓國，一項(xiàng)在美國。8項(xiàng)試驗(yàn)被評(píng)為低ROB171-177和 2 作為中等。170,179所有試驗(yàn)均納入IPSS為13或更高的男性。平均年齡為63歲（61-66歲），基線IPSS為16分（16-22歲），表明癥狀嚴(yán)重程度為中度。七項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)告基線時(shí)平均BPH影響指數(shù)得分為5.3。170-175,178四項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)告說，80%的受試者在基線時(shí)有ED（范圍為59%-71%）。172,174,175,179在一項(xiàng)試驗(yàn)中，66%的受試者報(bào)告了ED。170和100%的參與者在另一個(gè)。179
在一項(xiàng)中等ROB和281名受試者的試驗(yàn)中，他們?cè)?周的安慰劑磨合期后隨機(jī)分配到他達(dá)拉非或安慰劑，隨機(jī)分配到他達(dá)拉非的受試者開始劑量為每日5mg，并在6周后升級(jí)至每日20mg的劑量。170在3個(gè)月時(shí)，他達(dá)拉非組20mg劑量的受試者對(duì)治療的反應(yīng)更大，定義為與安慰劑相比，IPSS基線≥3分的變化，61%對(duì)43%（[RR：1.43; 95%CI：1.13，1.80];[ARD：18%; 95%CI：7， 30];治療所需的數(shù)量 [NNT]=6）。在6周的5mg劑量上，5mg劑量的他達(dá)拉非的參與者的比例也顯著大于安慰劑的參與者49%對(duì)36%。
相反，在10項(xiàng)試驗(yàn)中，與安慰劑相比，他達(dá)拉非與安慰劑相比，IPSS從基線的變化幾乎沒有差異，與安慰劑相比，他達(dá)拉非對(duì)-3.6分（[MD：-1.7分;95%CI：-2.14，-1.35];高質(zhì)量證據(jù)）（圖3）和IPSS-QoL（[MD：-0.3分;95%CI：-0.35，-0.17];高質(zhì)量證據(jù)）相比。170-179這兩項(xiàng)措施均未達(dá)到3分的最小可檢測(cè)差額。與他達(dá)拉非組相比，BPH影響指數(shù)的平均變化更大，超過了0.4分的最小可檢測(cè)差異（MD：-0.6分;95%CI：-0.81，-0.37）。170-175,178四項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)告，兩組間夜尿癥發(fā)生率幾乎沒有差異（MD：每晚-0.13次;95%CI：-0.26，0.01）。170-174應(yīng)該注意的是，夜尿癥是IPSS中最不可能通過任何藥物治療改善的一個(gè)組成部分。
圖 3.在 10 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，IPSS 與基線相比的平均變化：
他達(dá)拉非=1，877;安慰劑=1，877I
2=0%
圖中顯示了由3，754名參與者組成的10個(gè)RCT與IPSS基線的平均值變化。如前所述，他達(dá)拉非組的平均變化為-5.4點(diǎn)，而對(duì)照組的平均變化為-3.6點(diǎn)，平均差值為1.74。這表明，與安慰劑相比，他達(dá)拉非在IPSS的平均變化方面幾乎沒有差異。然而，在未顯示的數(shù)據(jù)中，281名受試者（1個(gè)RCT）中IPSS量表定義為≥3點(diǎn)的治療應(yīng)答者的百分比下降，顯示出相對(duì)影響為RR 1.43（1.13至1.80），這表明與安慰劑相比，他達(dá)拉非可能大大增加對(duì)IPSS的反應(yīng)。
他達(dá)拉非組8%的參與者和安慰劑組9%的參與者報(bào)告了總體戒斷（[RR：0.94;95%CI：0.77，1.16];[ARD：-0.5%; 95%CI：-2.2， 1.3]）。與安慰劑相比，他達(dá)拉非因不良事件導(dǎo)致的戒斷幾乎沒有差異，為3%對(duì)2%（[RR：1.64;95%CI：1.02，2.62];[1%; 95%置信區(qū)間：0.3， 2.1];中等質(zhì)量的證據(jù)）。171-179與安慰劑相比，他達(dá)拉非增加了不良事件（26% vs 22%;[RR 1.22; 95%CI：1.09， 1.37];[ARD：5%; 95%CI：2， 8];傷害所需的數(shù)量 [NNH]=20;高質(zhì)量的證據(jù)）。171-179頭痛、鼻咽炎和背痛是最常報(bào)告的不良事件，治療組之間的發(fā)病率相當(dāng)。
低劑量每日他達(dá)拉非與坦索羅辛的比較
小組審查的研究指出，低劑量每日他達(dá)拉非對(duì)LUTS的影響似乎與坦索羅辛相似。雖然藥物之間的不良事件和治療戒斷情況可能有質(zhì)的差異，但這兩類之間幾乎沒有差異。
在一項(xiàng)比較他達(dá)拉非每日5毫克和坦索羅辛每日0.4毫克的單項(xiàng)試驗(yàn)中，未報(bào)告IPSS改善3分的受試者比例。173在3個(gè)月時(shí)，該試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)各組之間IPSS的平均變化幾乎沒有差異（-6.3分對(duì)-5.7分;[MD：-0.60 點(diǎn); 95%CI：-1.99， 0.79];高質(zhì)量的證據(jù)）和IPSS-QoL（[MD：-0.20分;95%CI：-0.48， 0.08];高質(zhì)量的證據(jù)）。173BPH影響指數(shù)（BII）或夜尿癥頻率的平均變化在各組之間沒有差異（兩組每晚減少0.5倍;[MD：每晚 0 次;95%CI：-0.28，0.28]）。與他磺洛菌素相比，他達(dá)拉非的國際勃起功能指數(shù)（IIEF）有更大的改善，6分對(duì)2分（[MD：4.3分;95%CI：2.09，6.51];中等質(zhì)量的證據(jù)）。173
他達(dá)拉非對(duì)尿動(dòng)力學(xué)措施的影響
雖然已經(jīng)描述了他達(dá)非爾對(duì)LUTS / BPH癥狀的影響，但使用這種藥物似乎并不能改善尿動(dòng)力學(xué)特征。180在一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)中，比較了 LUTS/BPH 男性 12 周內(nèi)他達(dá)拉非 20 mg 與安慰劑的比較，研究人員評(píng)估了最大尿流速下逼尿肌壓力的變化。研究期間尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)保持不變，他達(dá)拉非和安慰劑在評(píng)估的任何尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)（包括Q）的變化方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異麥克斯、最大逼尿肌壓力、BOO 指數(shù)或氣囊容量（所有測(cè)量值均為 p ≥0.13）。雖然沒有看到改善，但重要的是要注意他達(dá)拉非也沒有對(duì)膀胱功能產(chǎn)生負(fù)面影響。尿動(dòng)力學(xué)特征缺乏改善顯然是自相矛盾的，并且對(duì)臨床醫(yī)生來說是一個(gè)潛在的警告，即他達(dá)拉非在膀胱功能受損，尿潴留或TWOC期間的男性中沒有確定的作用。
用西地那非治療LUTS/BPH
雖然他達(dá)拉非是FDA批準(zhǔn)用于治療LUTS的唯一PDE5，但有限的數(shù)據(jù)表明西地那非也可能有用。一項(xiàng)在美國對(duì)369名受試者進(jìn)行的高質(zhì)量隨機(jī)試驗(yàn)顯示，在12周時(shí)，西地那非50-100毫克將IPSS提高了6.3分，而安慰劑為1.9分。181具有重度和中度LUTS的西地那非組的IPSS變化也更大。此外，與安慰劑相比，西地那非導(dǎo)致IIEF-EF顯著改善，10分對(duì)3分。使用西地那非的常見不良事件包括頭痛（11% vs 3% 安慰劑）和潮紅。不良事件引起的戒斷率略高（5%西地那非至3%安慰劑）。因此，當(dāng)他達(dá)拉非不可用且 α 受體阻滯劑不耐受時(shí)，可考慮使用西地那非。與 AUA ED 臨床指南中的陳述類似，西地那非可改善 LUTS/BPH 伴或不伴合并發(fā)病性 ED 的男性的 EF。182
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聯(lián)合療法
指引聲明18
18. 5-ARI 聯(lián)合 α 受體阻滯劑應(yīng)僅作為治療選擇提供給與明顯前列腺肥大相關(guān)的 LUTS 患者，根據(jù)影像學(xué)檢查時(shí)前列腺體積> 30cc、PSA > 1.5ng/dL 或 DRE 時(shí)可觸及的前列腺肥大來判斷。（強(qiáng)烈建議;證據(jù)水平：A級(jí)）
討論
在20世紀(jì)90年代，進(jìn)行了兩項(xiàng)為期12個(gè)月的研究，測(cè)試了聯(lián)合藥物治療可能優(yōu)于單藥治療的假設(shè)。183,184VA合作使用安慰劑與特拉唑嗪10mg與非那雄胺5mg對(duì)聯(lián)合使用，歐洲PREDICT試驗(yàn)使用多沙唑嗪代替特拉唑嗪。兩項(xiàng)研究均得出結(jié)論，聯(lián)合治療并不優(yōu)于α受體阻滯劑單藥治療。他們受到批評(píng)，因?yàn)橄鄬?duì)較短的持續(xù)時(shí)間僅為一年，并且無論前列腺大小和血清PSA如何，患者都入組，導(dǎo)致研究人群達(dá)到，等于或低于平均大小的前列腺和血清PSA值。一項(xiàng) meta 分析顯示，非那雄胺僅在前列腺肥大和/或血清 PSA 值較高的男性中優(yōu)于安慰劑。105,117
美國國立衛(wèi)生研究院/美國國立糖尿病、消化和腎臟疾病研究所（NIH/NIDDK）也在1990年代進(jìn)行了一項(xiàng)聯(lián)合治療研究，其中主要結(jié)局參數(shù)是復(fù)合進(jìn)展終點(diǎn)：20,185MTOPS研究招募了3，000多名前列腺大小等于或低于平均水平的男性（類似于VA COOP），并將他們隨機(jī)分配到安慰劑與多沙唑嗪4mg或8mg每日vs非那雄胺5mg與多沙唑嗪和非那雄胺的組合。
男性接受治療并隨訪長(zhǎng)達(dá)5.5年。與安慰劑相比，多沙唑嗪（風(fēng)險(xiǎn)降低 39%;p<0.001）和非那雄胺（風(fēng)險(xiǎn)降低 34%;p=0.002）顯著降低了總體臨床進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，定義為 AUA-SI、AUR、尿失禁、腎功能不全或復(fù)發(fā)性 UTI 中基線以上至少 4 分的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。與聯(lián)合治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)降低（與安慰劑相比為66%;p<0.001）明顯大于單獨(dú)使用多沙唑嗪（p<0.001）或非那雄胺（p<0.001）。聯(lián)合治療（p<0.001）和非那雄胺（p<0.001）顯著降低了AUR的風(fēng)險(xiǎn)和侵入性治療的需求，但多沙唑嗪沒有。多沙唑嗪（p<0.001）、非那雄胺（p=0.001）和聯(lián)合治療（p<0.001）均顯著改善癥狀評(píng)分，聯(lián)合治療優(yōu)于多沙唑嗪（p=0.006）和非那雄胺（p<0.001）。雖然不是主要結(jié)局，但與兩種單一療法相比，聯(lián)合治療組的癥狀和流速改善更為優(yōu)越。
進(jìn)行的第二項(xiàng)主要聯(lián)合治療研究是CombAT試驗(yàn)，其中4，844名男性被隨機(jī)分配接受他索羅辛0.4mg與度他雄胺0.5mg與聯(lián)合治療，兩者在四年內(nèi)（未使用安慰劑對(duì)照組）。122與先前的研究相比，但為了與僅招募使用度他雄胺的LUTS / BPH試驗(yàn)中前列腺肥大的患者的研究方案保持一致，男性必須通過TRUS>前列腺體積>30 mL，血清PSA為>1.5ng / mL。與第3個(gè)月的度他雄胺和第9個(gè)月的坦索羅辛相比，聯(lián)合治療的癥狀改善明顯更大，第3個(gè)月和第12個(gè)月的BPH相關(guān)健康狀況分別得到顯著改善。與 Q 基線相比有顯著更大的改善麥克斯還注意到聯(lián)合治療與度他雄胺和坦索羅辛單一療法的比較。與單一療法相比，聯(lián)合治療與藥物相關(guān)的不良事件顯著增加。
CombAT試驗(yàn)的四年數(shù)據(jù)于2014年公布。28有趣的是，對(duì)于基線前列腺體積為60mL和PSA≥4ng / mL ≥的男性，度他雄胺和聯(lián)合治療顯示出類似的改善。然而，如果前列腺體積和PSA低于這些閾值（但仍然高于前列腺體積的研究納入標(biāo)準(zhǔn)>30mL和PSA>1.5ng/mL），則聯(lián)合治療更優(yōu)越。Q麥克斯與安慰劑相比，聯(lián)合治療有所改善，但度他雄胺單藥治療無效。Q麥克斯隨著聯(lián)合治療受試者前列腺體積和PSA水平的增加，改善更為明顯。
在一項(xiàng)僅針對(duì)亞洲男性并使用0.2mg坦索羅辛劑量的研究中，與坦索羅辛單藥治療相比，具有通常與疾病進(jìn)展相關(guān)的特征的男性從聯(lián)合治療中獲得更好的癥狀益處。在為期24個(gè)月的研究中，Q有所改善麥克斯和前列腺體積減少在聯(lián)合治療組中更為突出。AUR和BPH相關(guān)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也有所下降。
在一項(xiàng)研究開始使用度他雄胺和坦索羅辛組合或不服用藥物的研究中，Roehrborn等人。134發(fā)現(xiàn)，與男性疾病進(jìn)展時(shí)后來開始使用坦索羅辛相比，初始聯(lián)合用藥干預(yù)改善了 QoL 結(jié)局。
提供者可能會(huì)開始聯(lián)合治療，目的是稍后停用α受體阻滯劑（有時(shí)稱為"戒斷療法"）。這種治療的基本原理是男性最初獲得α受體阻滯劑的益處，一旦5-ARI的療效在以后完全發(fā)展，α受體阻滯劑就可以被移除。雖然這是一個(gè)合理的策略，但該概念尚未得到嚴(yán)格研究，并且沒有足夠的數(shù)據(jù)來衡量這種方法的效用或在停止α受體阻滯劑之前應(yīng)繼續(xù)聯(lián)合治療的持續(xù)時(shí)間。
如前所述，作為部分聯(lián)合治療，提供者不需要僅獲得PSA來確定5-ARI療效，盡管了解預(yù)先存在的價(jià)值可能有助于指導(dǎo)治療方案。
關(guān)閉
指引聲明19
19. 抗膽堿能藥物，單獨(dú)使用或與 α 受體阻滯劑聯(lián)合使用，可作為中度至重度主要貯存 LUTS 患者的治療選擇。（有條件的建議;證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）
討論
抗膽堿能藥物已被批準(zhǔn)并用于男性和女性的 OAB 癥狀，詳見 AUA/SUFU 非神經(jīng)源性 OAB 指南。186雖然確切的原因可能各不相同，但存儲(chǔ) LUTS 和 OAB 都有相同的癥狀。雖然單獨(dú)使用抗膽堿能藥物已用于男性和女性的 OAB 癥狀，但由于膀胱殘留物或保留惡化的潛在風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)生不愿意在 LUTS/BPH 患者中單獨(dú)使用它們。然而，研究表明，在適當(dāng)選擇的患者中，尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)較低。
一項(xiàng)大型 （n=222） 低 ROB、為期 12 周的試驗(yàn)比較了中度重度 LUTS （IPSS≥13） 男性中索利那新 6 和 9 mg 與安慰劑的比較，顯示 IPSS（-6.3 安慰劑、-6.0 索利那新 6 mg、-6.3 索非那新 9 mg）無顯著差異。尿潴留僅發(fā)生在索非那新9mg的43名受試者中的1名中，其他組沒有。187所有組因不良事件引起的戒斷率都非常低。
另一項(xiàng)大型（n=425）美國為期12周的試驗(yàn)將托特羅定4mg與安慰劑在中度至重度LUTS（IPSS≥12）的男性中進(jìn)行了比較，結(jié)果托特羅定的IPSS變化為-6.7，而安慰劑為-6.2。事后分析顯示，在前列腺<29 mL的男性中，托特羅定的IPSS變化為-7.8，而安慰劑的IPSS變化為-6.1（p= 0.06）。兩組之間由于不良事件或尿潴留發(fā)作而引起的戒斷次數(shù)沒有差異。188-191
在經(jīng)尿動(dòng)力學(xué)證實(shí)的梗阻和過度活動(dòng)的患者中進(jìn)行了安全性試驗(yàn)，將托特羅定 2 mg 與安慰劑進(jìn)行比較。結(jié)果顯示PVR輕度增加（25 mL vs 0 mL）和膀胱收縮指數(shù)輕度下降，僅一名安慰劑組患者尿潴留。這些發(fā)現(xiàn)被認(rèn)為在臨床上是微不足道的，作者得出結(jié)論，托特羅定可以安全地用于BOO的男性。192
雖然抗膽堿能藥物已安全用于儲(chǔ)存 LUTS 的男性，但應(yīng)獲得 PVR，并應(yīng)遵循使用抗膽堿能藥物的常規(guī)預(yù)防措施（例如胃排空/胃動(dòng)力問題、窄角青光眼）。此外，最近有出版物表明，在55歲以上的患者中，使用抗膽堿能藥物與癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加之間存在關(guān)聯(lián)。193,194副作用，特別是在70歲以上的患者中，可能是顯著的，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡治療的益處和風(fēng)險(xiǎn)，并與患者和家屬討論。
至于α受體阻滯劑和抗膽堿能藥物的聯(lián)合治療，已經(jīng)有許多試驗(yàn)將組合與安慰劑或單獨(dú)使用α受體阻滯劑進(jìn)行比較。在荷蘭進(jìn)行的一項(xiàng)低 ROB 試驗(yàn) （n=271） 將索非那新 3 mg 和坦索羅辛 0.4 mg 與安慰劑進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，與安慰劑相比，聯(lián)合組在 12 周時(shí) IPSS 有臨床顯著改善。尿潴留發(fā)生在合并組的1%中;便秘和口干在這一組中也更常見。187
其他三項(xiàng)試驗(yàn)（n=1，674）將索非那新6或9mg和坦索羅辛0.4mg與安慰劑進(jìn)行比較。所有試驗(yàn)均為低 ROB 隨機(jī)對(duì)照 12 周試驗(yàn)。坦索羅辛/索利那新聯(lián)合組的平均IPSS改善分別為-7.34和-6.58，而安慰劑為-5.73。基于高確定性，IPSS的總體改善并不顯著，而聯(lián)合組的不良事件較高（中等確定性）;兩組之間的急性保留或戒斷沒有變化。187,188,195
一項(xiàng)持續(xù) 12 周的雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，與安慰劑相比，托特羅定 4 mg 和坦索羅辛 0.4 mg 在頻率、尿急、急迫性尿失禁和夜尿方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義改善，且患者報(bào)告獲益。安慰劑的IPSS變化為-8.02，而安慰劑為-6.19（p= 0.003）。196
共有10項(xiàng)試驗(yàn)比較了坦索羅辛/索非那新與單用坦索羅辛。索非那新劑量范圍為5至9mg，坦索羅辛的劑量為0.2至0.4mg。IPSS的均值差異有利于合并組，但僅為0.39-0.43（-7.00與-6.63相比）。因此，基于高度確定性，IPSS的差異并不顯著，雖然不良事件略有增加，但保留率相似（中等確定性）。
比較托特羅定 4 mg 和 α 受體阻滯劑與單獨(dú)使用 α 受體阻滯劑的試驗(yàn)顯示，聯(lián)合組在 3 點(diǎn) IPSS 降低>應(yīng)答者百分比方面有顯著改善。然而，平均IPSS變化幾乎沒有差異（-5.9與-5.6）。合并組因不良事件引起的戒斷略高（低確定性）。197-199
一項(xiàng)大型試驗(yàn)比較了在 12 周內(nèi)添加非索羅定 4 或 8 mg 和 α 受體阻滯劑與安慰劑和 α 受體阻滯劑。這是一項(xiàng)針對(duì)中度 LUTS（基線 IPSS 19）和 PVR<200 mL 患者的中度 ROB 國際試驗(yàn)。加用非索羅定和安慰劑的IPSS變化均為-4.4（中等確定性），而非索羅定組的不良事件相關(guān)戒斷較高（中等確定性）。200
一項(xiàng)較早的 12 周雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將奧昔布寧 10 mg 和坦索羅辛 0.4 mg 與坦索羅辛和安慰劑進(jìn)行了比較。基線IPSS為20，與安慰劑（65%）相比，聯(lián)合用藥組對(duì)IPSS中定義為IPSS降低≥3分的治療的反應(yīng)更大（75%）。IPSS的平均變化為-6.9 vs -5.2，不良事件或由于不良事件引起的戒斷沒有差異（中等確定性）。
總體而言，在存儲(chǔ)以 LUTS/BPH 為主的特定患者中使用抗膽堿能藥物聯(lián)合 α 受體阻滯劑是直觀的。然而，與單獨(dú)使用 α 受體阻滯劑相比，聯(lián)合使用 α 受體阻滯劑和抗膽堿能藥物的男性的 IPSS 改善是可變的。由于不良事件增加，最初從單獨(dú)使用α受體阻滯劑開始，并在特定病例中加入抗膽堿能藥物可能是有意義的。
指引聲明20
20. β-3 受體激動(dòng)劑聯(lián)合 α 受體阻滯劑可作為中度至重度儲(chǔ)存型 LUTS 患者的治療選擇。（有條件的建議;證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）
討論
米拉貝隆與安慰劑
與聲明19中描述的抗膽堿能藥物不同，迄今為止，β-3受體激動(dòng)劑的單藥治療尚未顯示導(dǎo)致繼發(fā)于BPH的LUTS的顯著差異。尼蒂等人。201將米拉貝隆50mg和100mg與安慰劑（n = 200）進(jìn)行比較，隨訪時(shí)間為12周。平均年齡為63歲，基線BMI為29 kg/m2.該試驗(yàn)納入了基線IPSS超過8分，平均為20分的男性，表明LUTS嚴(yán)重。大多數(shù)參與者是白人（88%）。
在12周的短期隨訪中，米拉貝隆50和100mg導(dǎo)致IPSS或不良事件幾乎沒有差異。米拉貝隆在兩種劑量下都是安全的，與安慰劑相比，沒有增加高血壓的風(fēng)險(xiǎn)。米拉貝隆50mg，100mg和安慰劑組的IPSS評(píng)分分別降低了6.2，4.8和5分。與安慰劑相比，米拉貝隆50毫克或米拉貝隆100毫克導(dǎo)致IPSS的平均變化幾乎沒有差異（低質(zhì)量的證據(jù)）。未報(bào)告IPSS、IPSS-QoL和夜尿癥的治療反應(yīng)。
沒有報(bào)告與性功能相關(guān)的不良事件。米拉貝隆100mg和安慰劑（2%）之間尿潴留的發(fā)生率沒有差異。米拉貝隆組總體退出參與率為7%，安慰劑組為3%（RR：2.41;95%CI：0.54，10.67）。各組之間不良事件引起的研究損耗沒有差異，分別為3%對(duì)3%（RR：0.96;95%CI：0.18，5.12;證據(jù)質(zhì)量低）。米拉貝隆50mg高血壓發(fā)生率為4%，米拉貝隆100mg為3%，安慰劑組為3%。
米拉貝隆/西洛多辛聯(lián)合比較器與活性比較器
松川等202比較米拉貝隆50mg和西洛多辛8mg的組合與非索羅定4mg和西洛多辛8mg的組合（n = 120）。這項(xiàng)開放標(biāo)簽研究是在具有持續(xù)性O(shè)AB癥狀的日本男性中進(jìn)行的，并進(jìn)行了12周的隨訪。該試驗(yàn)納入了基線IPSS超過8的男性。平均年齡為72歲，IPSS為17分，表明LUTS為中度?；€時(shí)的合并癥包括糖尿?。?4%），高血壓（57%）和高脂血癥（47%）。202
在12周時(shí)，與非索羅定和西洛多辛聯(lián)合使用相比，米拉貝隆和西洛多辛聯(lián)合使用在IPSS（MD：0.30;95%CI：-1.27，1.87;中等質(zhì)量證據(jù)）和IPSS-QoL（MD：0.40;95%CI：-0.40，0.81;中等質(zhì)量證據(jù)）方面幾乎沒有差異。未報(bào)告IPSS和夜尿癥的治療反應(yīng)。202口干和便秘的副作用有利于米拉貝隆而不是非索羅定。其他副作用似乎類似。
任何組均未報(bào)告與性功能或尿潴留病例有關(guān)的不良事件。聯(lián)合使用米拉貝隆和西洛多辛的總戒斷率為13%，非索羅定和西洛多辛聯(lián)合使用為17%（RR：0.80;95%CI：0.34，1.89）。米拉貝隆聯(lián)合組3%和2%的參與者出現(xiàn)口干和便秘，而非索羅定聯(lián)合組為12%和5%。聯(lián)合米拉貝隆組中3%的參與者也報(bào)告了頭暈，而聯(lián)合非索羅定組為2%。
使用β-3受體激動(dòng)劑的聯(lián)合治療似乎相當(dāng)安全且耐受，并且可以改善與抗膽堿能藥物相似的癥狀。因此，在不推薦抗膽堿能治療的老年患者中，可以使用 β-3 受體激動(dòng)劑。然而，需要進(jìn)一步的研究來確定聯(lián)合治療是否增強(qiáng)癥狀反應(yīng)，或者反應(yīng)是否僅由α受體阻滯劑驅(qū)動(dòng)。
指引聲明21
21. 臨床醫(yī)生不應(yīng)提供低劑量每日5mg他達(dá)拉非聯(lián)合α受體阻滯劑治療LUTS/BPH，因?yàn)樗诟纳瓢Y狀方面不如單獨(dú)使用任何一種藥物。（適度建議;證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）
討論
低劑量每日他達(dá)拉非與α受體阻滯劑的組合
臨床醫(yī)生經(jīng)常被問到，將低劑量每日他達(dá)拉非聯(lián)合使用α受體阻滯劑是否有價(jià)值。在對(duì)相關(guān)試驗(yàn)的回顧中，小組不得不指出，與單用低劑量每日他達(dá)拉非相比，低劑量每日他達(dá)拉非與α受體阻滯劑聯(lián)合使用在改善癥狀方面沒有優(yōu)勢(shì)。
在對(duì)現(xiàn)有數(shù)據(jù)的評(píng)價(jià)中，作為系統(tǒng)評(píng)價(jià)的一部分，小組確定了一項(xiàng)試驗(yàn)，該試驗(yàn)將他達(dá)拉非5mg和各種α受體阻滯劑的組合與安慰劑和α受體阻滯劑的組合進(jìn)行了比較（n=318）。203參與者在隨機(jī)化之前接受α受體阻滯劑治療。坦索羅辛是最常用的α受體阻滯劑（53%）。這項(xiàng)低ROB試驗(yàn)的隨訪時(shí)間為12周，在美國進(jìn)行，并獲得了行業(yè)資助。平均年齡為67歲，基線IPSS為14分，表明癥狀嚴(yán)重程度為中度。
同樣，搜索發(fā)現(xiàn)了另一項(xiàng)招募LUTS和ED男性的試驗(yàn)，該試驗(yàn)將他達(dá)拉非5mg和坦索羅辛0.4mg與5mg他達(dá)拉非的組合進(jìn)行了比較（n = 340）。204這項(xiàng)低ROB試驗(yàn)的隨訪時(shí)間為12周，在韓國進(jìn)行。平均年齡為63歲，基線IPSS為21分，表明嚴(yán)重LUTS。平均 IIEF-EF 評(píng)分為 14.4，提示輕度至中度 ED。
在第一項(xiàng)試驗(yàn)中，他達(dá)拉非和α受體阻滯劑聯(lián)合使用在12周時(shí)與單獨(dú)使用α受體阻滯劑相比，IPSS幾乎沒有差異（-2.3分對(duì)-1.5分;MD：-0.79 分;95%置信區(qū)間：-2.00， 0.42;中等質(zhì)量的證據(jù)）。203在第二項(xiàng)試驗(yàn)中，與他達(dá)拉非5mg和他索羅辛0.4mg的組合相比，單獨(dú)使用他達(dá)拉非在IPSS方面幾乎沒有差異（-9.5分對(duì)-8.1分;MD：-1.3 分;95%中置信區(qū)間：-2.54， -0.10;高質(zhì)量的證據(jù)）和IPSS-QoL（MD：-0.1分;95%CI：-0.39，0.11;高質(zhì)量的證據(jù)）。14IIEF的變化幾乎沒有差異（9.2分對(duì)9.5分;MD：-0.3 分;95%置信區(qū)間：-1.47， 0.83;中等質(zhì)量的證據(jù)）。
在第一項(xiàng)試驗(yàn)中，未報(bào)告與性功能相關(guān)的結(jié)局。203他達(dá)拉非5mg和α受體阻滯劑聯(lián)合組的總戒斷量為11.4%，α受體阻滯劑組為12.5%（[RR：0.9;95%CI：0.50，1.66];[ARD：-1.1%; 95%CI：-8.2， 6]）。與單獨(dú)使用α受體阻滯劑相比，他達(dá)拉非和α受體阻滯劑聯(lián)合使用導(dǎo)致報(bào)告的不良事件增加（[RR：1.26; 95%CI：0.95， 1.68];[ARD：9%; 95%CI：-2， 19];證據(jù)質(zhì)量低）。在第二項(xiàng)試驗(yàn)中，聯(lián)合治療的總戒斷率為18.3%，他達(dá)拉非單藥治療的總戒斷率為10.5%（[RR：1.7;95%CI：1.01，2.99];[ARD：7.8%; 95%CI：0.4， 15]）。與單獨(dú)使用他達(dá)拉非相比，聯(lián)合治療增加了不良事件（[RR：1.4：95%CI：0.89， 2.33];[ARD：6% 95%CI：-2， 14];證據(jù)質(zhì)量低）。
低劑量每日他達(dá)拉非與非那雄胺的組合
臨床醫(yī)生偶爾會(huì)被問及低劑量每日他達(dá)拉非雄胺的使用情況。該檢索確定了一項(xiàng)試驗(yàn)，該試驗(yàn)將他達(dá)拉非5mg和非那雄胺5mg的組合與非那雄胺和安慰劑的組合進(jìn)行了比較（n = 696）。這項(xiàng)低ROB試驗(yàn)的隨訪時(shí)間為6個(gè)月。該試驗(yàn)在北美，南美和歐洲進(jìn)行。平均年齡為64歲，基線平均IPSS為17分。據(jù)報(bào)道，65%的參與者患有ED。
在6個(gè)月時(shí)，他達(dá)拉非和非那雄胺聯(lián)合用藥對(duì)治療的反應(yīng)幾乎沒有差異，定義為與非那雄胺相比，IPSS基線≥3分的變化，71%對(duì)70%（[RR：1.02;95%CI：0.92，1.12;[ARD：1%;95%CI：-6，8;中等質(zhì)量的證據(jù)）。24他達(dá)拉非和非雄胺聯(lián)合組對(duì)基于IPSS的治療（定義為≥25%改善）的反應(yīng)增加（[RR：1.06;95%CI：0.94，1.20];[ARD：4%; 95%CI：-4， 11];中等質(zhì)量的證據(jù)）。與非那雄胺相比，他達(dá)拉非和非那雄胺的組合導(dǎo)致IPSS的平均變化幾乎沒有差異，-5.5分與-4.5分（MD：1.0分;95%CI：1.83，0.17;高質(zhì)量證據(jù)）和IPSS-QoL（MD：0.2分;95%CI：0.48，0.08;高質(zhì)量證據(jù)）。這兩項(xiàng)措施均未達(dá)到最小的可檢測(cè)差異。基于IPSS的兩組之間在夜尿癥發(fā)生率方面也沒有差異（MD：每晚0次;95%CI：-0.28，0.28）。與性活躍男性單獨(dú)使用非那雄胺相比，他達(dá)拉非和非那雄胺聯(lián)合用藥可改善IIEF-EF評(píng)分（RR：4.7;95%CI：3.04，6.38）。
與單獨(dú)使用非那雄胺相比，他達(dá)拉非和非雄胺聯(lián)合組的總體戒斷量較少，為11.6%對(duì)18.3%（RR：0.63;95%CI：0.44，0.91）。由于不良事件導(dǎo)致的停藥，兩組之間幾乎沒有差異，分別為1.2%和2.9%（RR：0.41;95%CI：0.13，1.28;低質(zhì)量證據(jù)）。與單獨(dú)使用非那雄胺相比，他達(dá)拉非和非那雄胺聯(lián)合使用導(dǎo)致不良事件增加（31% vs 27%;RR：0.41;95%置信區(qū)間：0.13， 1.28;證據(jù)質(zhì)量低）。小組的共識(shí)是，短期內(nèi)，低劑量每日他達(dá)拉非與非那雄胺聯(lián)合使用的影響在癥狀改善方面比單獨(dú)使用非那雄胺幾乎沒有或根本沒有優(yōu)勢(shì)。
其他 PDE5 和 α 受體阻滯劑組合
雖然沒有像他達(dá)拉非那樣被廣泛研究，但西地那非和伐地那非都與α受體阻滯劑聯(lián)合使用，并報(bào)告了結(jié)果。在一項(xiàng)評(píng)估IPSS和IIEF評(píng)分的研究中，西地那非25mg加他索羅辛0.4mg導(dǎo)致IPSS發(fā)生顯著變化。在6個(gè)月時(shí)，聯(lián)合組的IPSS平均變化為-7.7，而僅坦索羅辛組為-4.3。IIEF在聯(lián)合組中提高了9分，而坦索羅辛組提高了2分，這是一個(gè)非常顯著的差異。因此，對(duì)于對(duì)坦索羅辛反應(yīng)不足的 LUTS/BPH 患者，可考慮每日加用西地那非 25 mg，特別是如果他們希望同時(shí)治療 ED。
關(guān)于伐地那非與一種坦索羅辛，一項(xiàng)小型試驗(yàn)（n = 60）在意大利進(jìn)行的組合205將伐地那非10mg加坦索羅辛0.4mg與坦索羅辛單獨(dú)0.4mg進(jìn)行比較。在基線時(shí)，IPSS為20，在12周時(shí)僅有2點(diǎn)變化（聯(lián)合組為-5.8，僅坦索羅辛組為-3.7（MD -2.1）。該研究表明，與單獨(dú)使用坦索羅辛相比，伐地那非的加用是最小的，并且在癥狀改善方面可能沒有優(yōu)勢(shì)。
合并組的不良事件較多，但總體戒斷沒有變化。
AUR
指引聲明22
22. 醫(yī)生應(yīng)在排尿試驗(yàn)前開具口服α受體阻滯劑，以治療與BPH相關(guān)的AUR患者。（適度建議;證據(jù)水平：B級(jí)）。
指引聲明23
23. 新近接受α受體阻滯劑AUR治療的患者在嘗試試驗(yàn)前應(yīng)完成至少三天的藥物治療，而無需使用導(dǎo)管（TWOC）。（專家意見）
指引聲明24
24. 臨床醫(yī)生應(yīng)告知 BPH 成功通過 TWOC 治療 AUR 的患者，他們?nèi)杂性黾訌?fù)發(fā)性尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)。（適度建議;證據(jù)水平：C級(jí)）。
討論
14項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)調(diào)查了男性AUR的藥物治療。206-220這些研究在 AUR （500-1，500 mL）、納入標(biāo)準(zhǔn)、治療時(shí)間和隨訪（1 天至 24 個(gè)月）的定義上存在差異。在基線時(shí)，研究的平均年齡為68歲（范圍為59-75歲）?；€時(shí)平均IPSS為16（范圍10-26），在六項(xiàng)試驗(yàn)中報(bào)告。206-220上述指南是通過評(píng)估干預(yù)后1個(gè)月（除非另有說明）成功TWOC，12個(gè)月時(shí)尿潴留，12個(gè)月時(shí)IPSS和12個(gè)月時(shí)QoL來確定的。
男性處方阿夫唑嗪（5mg，每日兩次，每日10mg）或坦索羅辛（每日0.4mg）顯示AUR體征和癥狀有所改善，由TWOC測(cè)量。在阿夫唑嗪研究中，隨訪時(shí)間從2天到2年不等，或手術(shù)時(shí)間不等。匯總結(jié)果顯示，與安慰劑相比，阿夫唑嗪可顯著增加成功的 TWOC，分別為 60% vs 39%（OR：2.28;95%CI：1.55，3.36）。坦索羅辛研究具有相似的隨訪限制（5天至6個(gè)月），但同樣顯示療效。這種藥物的匯總結(jié)果顯示，與安慰劑相比，成功的TWOC為47%對(duì)29%（OR：2.40;95%CI：1.29，4.45）。多沙唑嗪和西洛多辛也已得到研究，但支持推薦作為單藥治療或與其他 α 受體阻滯劑聯(lián)合使用的數(shù)據(jù)較少。
鑒于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化隨訪，確定α受體阻滯劑治療AUR的長(zhǎng)期療效具有挑戰(zhàn)性。所有試驗(yàn)均報(bào)告，在治療后數(shù)天至數(shù)月內(nèi)，大量患者隨后出現(xiàn)尿潴留和 LUTS，隨后需要進(jìn)行導(dǎo)管插入術(shù)或外科手術(shù)出口手術(shù)。
除 α 受體阻滯劑外，5-ARIs 已被證明可防止 LUTS/BPH 導(dǎo)致的 AUR 進(jìn)展。MTOPS顯示，多沙唑嗪和非那雄胺（p<0.001）和非那雄胺單藥治療（p<0.001）聯(lián)合治療的風(fēng)險(xiǎn)和侵入性治療的必要性顯著降低，但單獨(dú)使用多沙唑嗪則不然。關(guān)于度他雄胺，在評(píng)估與安慰劑相比，AUR的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低時(shí)，度他雄胺組的AUR（風(fēng)險(xiǎn)降低6%）和BPH相關(guān)手術(shù)（3.8%）均存在顯著差異。221有關(guān) 5-ARI 和結(jié)果的更多信息，請(qǐng)參見報(bào)表 13、15 和 18。
從業(yè)者還應(yīng)考慮推遲對(duì)活動(dòng)性 UTI 患者的排尿試驗(yàn)，直到感染消退。
手術(shù)治療
指引聲明25
25. 對(duì)于繼發(fā)于 BPH 的腎功能不全、繼發(fā)于 BPH 的難治性尿潴留、復(fù)發(fā)性尿路感染 （UTI）、BPH 引起的復(fù)發(fā)性膀胱結(jié)石或肉眼性血尿和/或 LUTS/BPH 難治或不愿使用其他療法的患者，建議進(jìn)行手術(shù)治療。（臨床原理）
討論
絕大多數(shù)希望接受治療的 LUTS/BPH 患者將選擇某種形式的藥物治療，無論是單一藥物還是具有不同作用機(jī)制的藥物組合作為第一種方法。自從BPH的藥物治療出現(xiàn)以來，這導(dǎo)致這種情況的手術(shù)治療穩(wěn)步減少。事實(shí)上，在1999年至2005年期間，TURP每年下降5%。222當(dāng)這項(xiàng)研究更新時(shí)，從2005年到2008年，又下降了19.8%。223因此，現(xiàn)在接受BPH手術(shù)的患者通常年齡較大。224并有更多軀體合并癥。225此外，作為手術(shù)指征的"藥物治療失敗"從1988年的0%上升到2008年的87%。226
盡管對(duì)于與BPH相關(guān)的LUTS患者，藥物治療更為普遍，但仍有臨床情況表明手術(shù)是LUTS / BPH的初始干預(yù)措施，并且應(yīng)該推薦，前提是其他醫(yī)學(xué)合并癥并不排除這種方法。通常，這些疾病包括繼發(fā)于 BPH 的慢性腎功能不全（定義為 GFR < 60 持續(xù)至少 3 個(gè)月）、繼發(fā)于 BPH 的難治性尿潴留、復(fù)發(fā)性 UTI、復(fù)發(fā)性膀胱結(jié)石或 BPH 引起的肉眼血尿，和/或 LUTS/BPH 難治或希望避免其他治療。
BPH 的長(zhǎng)期 BOO 可進(jìn)展為膀胱排空不完全、雙側(cè)輸尿管腎盂積水，并最終導(dǎo)致急性和/或慢性腎功能不全。雖然可以考慮使用α-腎上腺素能拮抗劑進(jìn)行一過性尿道導(dǎo)管插入術(shù)并伴進(jìn)行藥物治療，但后者不太可能充分改善梗阻過程，以充分防止上尿路進(jìn)一步惡化。對(duì)于難治性尿潴留的男性，認(rèn)為繼發(fā)于 BPH，而不是與其他病因（例如尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱）相關(guān)的潴留，手術(shù)應(yīng)是治療的主要手段。非由其他原因（例如細(xì)菌性前列腺炎、腎結(jié)石）引起的復(fù)發(fā)性 UTI 和膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)通常被認(rèn)為是由膀胱排空不完全和 PVR 持續(xù)升高引起的。當(dāng)與充分的逼尿肌收縮力相結(jié)合時(shí)，手術(shù)消除梗阻應(yīng)允許幾乎完全排空膀胱，從而降低未來感染的風(fēng)險(xiǎn)。
囊結(jié)石放松術(shù)可與用于切除阻塞性前列腺組織的外科手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，并且根據(jù)結(jié)石的大小和數(shù)量，可影響手術(shù)方法的選擇（例如，經(jīng)尿道、開放性或腹腔鏡）。已經(jīng)證明，使用5-ARI（即非那雄胺，度他雄胺）可以有效治療繼發(fā)于BPH的肉眼血尿（參見陳述42進(jìn)行進(jìn)一步討論）。227然而，如果肉眼血尿持續(xù)存在，手術(shù)切除/消融致病腺瘤組織應(yīng)為下一步，除非因其他原因排除。最后，對(duì)于與 BPH 相關(guān)的醫(yī)學(xué)難治性 LUTS 患者或選擇不進(jìn)行其他微創(chuàng)治療的患者，應(yīng)提供手術(shù)治療。
重要的是要注意，PVR升高不應(yīng)用作膀胱出口手術(shù)的唯一指征。AUA 非神經(jīng)源性慢性尿潴留白皮書建議，對(duì)于出現(xiàn)非神經(jīng)源性慢性尿潴留的患者，應(yīng)評(píng)估上述安全問題（腎功能不全、慢性 UTI），然后評(píng)估影響尿 QoL 的癥狀（梗阻性尿路癥狀、尿頻）。安全性和 QoL 問題可以通過膀胱引流（例如間歇性導(dǎo)管插入術(shù)）在患者接受 BOO 評(píng)估時(shí)進(jìn)行治療。對(duì)于意外發(fā)現(xiàn) PVR 升高的患者，如果沒有任何與保留相關(guān)的安全問題或未報(bào)告任何令人煩惱的泌尿系統(tǒng)癥狀，可以進(jìn)行縱向安全性和 QoL 評(píng)估。228
指引聲明26
26. 臨床醫(yī)生不應(yīng)僅因存在無癥狀膀胱憩室而進(jìn)行手術(shù);然而，應(yīng)考慮評(píng)估是否存在膀胱出口梗阻 （BOO）。（臨床原理）
討論
手術(shù)干預(yù)的指征包括復(fù)發(fā)性 UTI、復(fù)發(fā)性膀胱結(jié)石、進(jìn)行性膀胱功能障礙（即，由于依從性差導(dǎo)致低壓膀胱儲(chǔ)存功能喪失）以及繼發(fā)于進(jìn)行性膀胱功能障礙的腎功能不全。在膀胱憩室手術(shù)前，臨床醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行BOO評(píng)估，并根據(jù)臨床指征進(jìn)行治療。
經(jīng)尿道前列腺切除術(shù) （TURP）
指引聲明27
27. 對(duì)于 LUTS/BPH 患者，應(yīng)提供 TURP 作為治療選擇。（適度建議;證據(jù)水平：B級(jí)）
討論
TURP仍然是比較所有其他后續(xù)治療BPH的手術(shù)方法的歷史標(biāo)準(zhǔn)，并作為本指南中所有其他技術(shù)的參考組。TURP 有助于減輕與 BPH 相關(guān)的泌尿系統(tǒng)癥狀，包括頻繁/急需排尿、開始排尿困難、排尿時(shí)間延長(zhǎng)、夜尿、非連續(xù)排尿、膀胱排空不完全的感覺和 UTI。成功的TURP可以迅速緩解癥狀，大多數(shù)男性在手術(shù)后幾天內(nèi)尿流明顯增強(qiáng)。TURP仍然是治療有癥狀的BPH最常用的教學(xué)和使用程序，也是幾乎所有泌尿科醫(yī)生都有經(jīng)驗(yàn)和能力的程序。
指引聲明28
28. 臨床醫(yī)生可以使用單極或雙極性方法進(jìn)行TURP治療，這取決于他們對(duì)這些技術(shù)的專業(yè)知識(shí)。（專家意見）
討論
近年來，關(guān)于使用單極能對(duì)標(biāo)準(zhǔn)TURP進(jìn)行某些修改的大量文獻(xiàn)已經(jīng)發(fā)表，其中最引人注目的是使用雙極能量傳輸。
與單極TURP相反，雙極能量不會(huì)穿過身體到達(dá)皮膚墊，因?yàn)槟芰勘幌拗圃谥鲃?dòng)（切除環(huán)路）和位于切視鏡尖端的無源極點(diǎn)之間。雖然單極TURP需要使用山梨糖醇，甘露醇或甘氨酸的異滲透壓溶液，但雙極性TURP在0.9%NaCl溶液中進(jìn)行。這可以降低（如果不是消除）在長(zhǎng)時(shí)間切除期間急性稀釋性低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)，這可能導(dǎo)致所謂的TUR綜合征。
關(guān)于單極性TURP與雙極性TURP的比較療效、有效性和安全性，2009年至2015年間發(fā)表的五篇系統(tǒng)綜述和薈萃分析將雙極性TURP與壟斷TURP進(jìn)行了比較。229-233沒有一位作者在IPSS改善和12個(gè)月時(shí)的峰值尿流速方面發(fā)現(xiàn)顯著差異，這是感興趣的主要療效參數(shù)。但是，在安全參數(shù)方面存在差異。在四項(xiàng)合并分析中評(píng)估導(dǎo)管拔除時(shí)間或?qū)Ч懿迦霑r(shí)間。所有四個(gè)人都贊成雙極性TURP;然而，效應(yīng)估計(jì)的差異和異質(zhì)性程度也存在很大差異。住院時(shí)間和稀釋性低鈉血癥都有利于雙相TURP;然而，在評(píng)估這些結(jié)局的每項(xiàng)薈萃分析中，異質(zhì)性接近98%。來自Mamoulakis（2009），Burke（2010），Tang（2014）和Omar（2014）的匯總數(shù)據(jù)都支持TUR綜合征在接受雙相TURP的組中發(fā)生頻率較低。230-233
降低凝塊保留的風(fēng)險(xiǎn)通常有利于雙極性 TURP。出血和血紅蛋白下降似乎有利于雙相 TURP，但在兩項(xiàng) meta 分析中都具有相對(duì)較高的異質(zhì)性。術(shù)后需要輸血似乎有利于雙相 TURP，盡管六分之二的薈萃分析顯示沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
薈萃分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果得出以下結(jié)論：
由于療效沒有差異，因此將本指南文件中的手術(shù)干預(yù)與單極性或雙極性TURP系列在療效測(cè)量方面的比較是合理的。
由于單極和雙極性TURP之間的主要區(qū)別在于TUR綜合征，這是TURP獨(dú)有的，沒有其他治療方法，因此除了TUR綜合征之外，還可以在手術(shù)干預(yù)與單極和雙相TURP之間進(jìn)行比較。
降低低鈉血癥和TUR綜合征的風(fēng)險(xiǎn)允許更長(zhǎng)的切除時(shí)間;因此，與單極性TURP相比，雙極性TURP可用于較大的腺體。
由于并非所有醫(yī)院都有可用的雙極性TURP設(shè)備，因此使用哪種類型的TURP能量由外科醫(yī)生自行決定和經(jīng)驗(yàn)水平?jīng)Q定。
對(duì)于本文檔的其余部分，讀者應(yīng)假設(shè)手術(shù)干預(yù)和TURP之間的所有功效比較對(duì)TURP比較器組使用的能量類型沒有區(qū)別。
簡(jiǎn)單的前列腺切除術(shù)
指引聲明29
29. 開放、腹腔鏡或機(jī)器人輔助前列腺切除術(shù)應(yīng)由臨床醫(yī)生考慮作為治療選擇，這取決于他們對(duì)這些技術(shù)的專業(yè)知識(shí)，僅適用于前列腺大到非常大的患者。（適度建議;證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）
討論
20 世紀(jì) 90 年代進(jìn)行的具有里程碑意義的研究表明，使用山梨醇、甘露醇、甘氨酸或此類溶液的組合或混合物的單極 TURP 后，并發(fā)癥（例如，出血、輸血、低鈉血癥、TURP 綜合征、死亡）的風(fēng)險(xiǎn)隨著前列腺大小的增加和切除持續(xù)時(shí)間的增加而增加。234這些研究導(dǎo)致推薦的切除時(shí)間限制為60或90分鐘，并且對(duì)無法在該時(shí)間范圍內(nèi)充分切除的前列腺采用了替代療法。
如指南聲明28中所述，使用0.9%NaCl溶液的雙極性TURP技術(shù)通過幾乎消除低鈉血癥并顯著降低TURP綜合征，出血和輸血的風(fēng)險(xiǎn)，大大提高了TURP的安全性。因此，雙極性TURP允許在更長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)切除較大的腺體，而不會(huì)增加令人恐懼的TURP并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。229外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技能決定了使用這項(xiàng)技術(shù)可以解決前列腺的大小，對(duì)于許多人來說，這包括高達(dá)100cc甚至更大的腺體。
在引入雙極性TURP之前，使用經(jīng)泡或恥骨后（Millin）方法通過開放性簡(jiǎn)單前列腺切除術(shù)（OSP）對(duì)大和/或非常大的腺瘤進(jìn)行去核。三項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（n = 433）將OSP技術(shù)與TURP進(jìn)行了比較。235,236,252三項(xiàng)試驗(yàn)使用了開放標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)診方法。兩項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)告了12個(gè)月時(shí)支持OSP的最大尿流量的顯著差異，而一項(xiàng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)兩組之間沒有差異。各組之間的輸血需求相似（RR：1.2;95%CI：0.4，3.4）。與TURP相比，OSP組在2項(xiàng)試驗(yàn)中報(bào)告的再手術(shù)需求較低（RR：0.1;95%CI：0.01，0.8）。沒有報(bào)告IPSS均值變化的長(zhǎng)期結(jié)果。
在將腹腔鏡技術(shù)廣泛引入泌尿外科手術(shù)期間，開發(fā)了腹腔鏡簡(jiǎn)單前列腺切除術(shù)/摘除術(shù)（LSP）的方法，并且已經(jīng)報(bào)道了比較LSP與TURP的有利結(jié)局237和 LSP 與 OSP。238-243
與泌尿科中大多數(shù)其他純腹腔鏡手術(shù)技術(shù)一樣，LSP現(xiàn)在或多或少已被機(jī)器人輔助腹腔鏡簡(jiǎn)單前列腺切除術(shù)（RASP）所取代。最近一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析對(duì)微創(chuàng)單純前列腺切除術(shù)與 OSP 進(jìn)行比較的試驗(yàn)244發(fā)現(xiàn)RASP在癥狀和流速改善方面具有相似的療效，但導(dǎo)尿時(shí)間，住院時(shí)間，輸血率較低，并發(fā)癥發(fā)生率總體較低。獨(dú)立。245-247獨(dú)立于特定技術(shù)，腹腔鏡和機(jī)器人簡(jiǎn)單前列腺切除術(shù)是適用于大到非常大的腺體的有效和安全的程序。248
最后，單端口I機(jī)器人的引入促使一些人也將該技術(shù)用于簡(jiǎn)單的前列腺切除術(shù)。一項(xiàng)研究表明，通過這種方法，療效得以維持，同時(shí)術(shù)后麻醉劑的使用減少。249
經(jīng)尿道前列腺切口 （TUIP）指引聲明30
30. 對(duì)于前列腺≤30cc的患者，應(yīng)提供TUIP作為L(zhǎng)UTS / BPH手術(shù)治療的選擇。（適度建議;證據(jù)水平：B級(jí)）
討論
幾十年來，TUIP一直用于治療小前列腺，通常定義為≤30g。在AUA和其他指南的過去更新中，分析了許多前瞻性隊(duì)列試驗(yàn)，并在IPSS和Q方面報(bào)告了足夠的結(jié)果。麥克斯變化。一項(xiàng) meta 分析對(duì) TUIP 與 TURP 進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn) TUIP 與 TURP 相比的主要優(yōu)勢(shì)是 RE 發(fā)生率較低（18.2% vs 65.4%）和輸血需求（0.4% vs 8.6%）。250
在本指南的檢索期內(nèi)，確定了在埃及進(jìn)行的1項(xiàng)RCT（n = 86，報(bào)告了80名完成者的數(shù)據(jù)），并進(jìn)行了4年的隨訪，比較了小前列腺（≤30g）男性中的TUIP和TURP。251受試者的平均年齡為65歲，基線IPSS和前列腺大小分別為19和28g。在這些男性中，TUIP組和TURP組（WMD：0.5;9%CI：-0.2，1.2）與IPSS基線的長(zhǎng)期平均變化相似，再手術(shù)和輸血的需要也是如此。在性副作用方面，8%的TUIP參與者報(bào)告了ED，而TURP參與者為20%，盡管這種差異并不顯著（RR：0.4;95%CI：0.1，1.3）。相比之下，RE的報(bào)告存在顯著差異，共有30名參與者經(jīng)歷RE（TUIP組9名，TURP組21名）。
前列腺經(jīng)尿道汽化 （TUVP）
指引聲明31
31. 雙極性 TUVP 可作為治療 LUTS/BPH 患者的一種選擇。（有條件的建議;證據(jù)水平：B級(jí)）
討論
前列腺的TUVP是標(biāo)準(zhǔn)TURP的技術(shù)電外科修改。TUVP可以利用各種能量輸送表面，包括球形滾動(dòng)電極（滾珠），溝槽滾子電極（蒸汽），環(huán)形電極或半球形/橢圓形蘑菇電極（按鈕）等。TUVP通常使用鹽水，并由雙極能源供電。與傳統(tǒng)的切除環(huán)相比，各種TUVP設(shè)計(jì)都希望改善組織可視化，失血，切除速度和患者發(fā)病率。
14項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估了1，828名受試者，將雙極性TUVP與TURP進(jìn)行了比較。252,253-271參與者的平均年齡為67歲（范圍為56至70歲）。平均基線IPSS為23（范圍18至27），平均前列腺體積為51 mL（范圍36至65 mL）。隨訪時(shí)間從3個(gè)月到10.1年不等?？傮w而言，根據(jù)使用IPSS的不同定義，兩組對(duì)治療的長(zhǎng)期反應(yīng)結(jié)局相似;7年內(nèi)IPSS的平均變化;需要重新手術(shù);和尿失禁。然而，與TURP相比，TUVP的輸血需求較低（<1%對(duì)4%;RR：0.20;95%置信區(qū)間：0.08， 0.52）。
六項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（n=601）比較了TUVP和雙極性TURP的有效性。272-277平均年齡為66歲（范圍60至69歲），基線IPSS為21歲（范圍18至24歲），平均前列腺體積為56mL（范圍32至64）。數(shù)據(jù)不足以比較IPSS的變化。然而，TUVP對(duì)再手術(shù)（RR：1.5;95%CI：0.6，3.9）和尿失禁（RR：0.9;95%CI：0.4，2.1）以及輸血需求（RR：0.6;95%CI：0.3，1.4）表現(xiàn)出相似的需求。
全球有幾個(gè)中心進(jìn)行前列腺經(jīng)尿道蒸汽摘除術(shù)（TUEVP）。與任何去核手術(shù)一樣，安全，充分應(yīng)用這種方法所需的技能與汽化或汽切除技術(shù)非常不同。缺乏符合本指南標(biāo)準(zhǔn)和比較組的文獻(xiàn);因此，目前將這種方法納入TUVP的建議還為時(shí)過早。
前列腺的光選擇性汽化 （PVP）
指引聲明32
32. PVP應(yīng)作為使用120W或180W平臺(tái)的選項(xiàng)提供，用于治療LUTS / BPH。（適度建議;證據(jù)水平：B級(jí)）
討論
PVP是一種經(jīng)尿道形式的治療，它以非接觸模式利用600微米的側(cè)向發(fā)射激光光纖。激光波長(zhǎng)為532nm，優(yōu)先被血紅蛋白吸收，主要導(dǎo)致組織消融/汽化，并伴有一層薄薄的底層凝血，可提供止血。該手術(shù)通常使用鹽水沖洗進(jìn)行，消除了非離子灌洗可能發(fā)生的TUR綜合征的可能性。該手術(shù)的目標(biāo)是依次向外蒸發(fā)前列腺腺瘤，直到手術(shù)膠囊暴露并在前列腺實(shí)質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生缺陷，患者可能通過該缺陷排尿。
自上次發(fā)布本指南以來，PVP上已經(jīng)發(fā)布了大量數(shù)據(jù)。作為本綜述的一部分，確定了PVP與TURP的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并檢查了80W，278,287120W，288-295和180w平臺(tái)。50,51然而，鑒于80W平臺(tái)的可用性不足以及更高功率激光器所遇到的優(yōu)越結(jié)果，執(zhí)行PVP的臨床醫(yī)生應(yīng)使用120W或180W選項(xiàng)。
小組指出，PVP對(duì)于體積較大的前列腺可能效果較差，應(yīng)相應(yīng)地調(diào)整患者的期望。雖然GOLIATH試驗(yàn)排除了前列腺體積>80g的患者，280最近的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將前列腺大小為80-150g（平均105g）的男性隨機(jī)分配到PVP與TURP與HOLEP，并發(fā)現(xiàn)IPSS的療效相似;然而，PVP在三年的隨訪時(shí)的再處理率為27%。54,299,300此外，與TURP相比，PVP對(duì)輸血的需求較低。因此，PVP可能優(yōu)先于接受抗凝治療的醫(yī)學(xué)復(fù)雜患者。這在醫(yī)學(xué)上復(fù)雜的患者部分有進(jìn)一步詳細(xì)說明。
雖然其他激光技術(shù)可用于前列腺的激光消融/汽化，但小組的結(jié)論是，這些技術(shù)要么仍在研究中，要么被認(rèn)為不夠或安全，無法推薦其常規(guī)使用。這包括Nd：YAG，它優(yōu)先被血紅蛋白吸收，滲透深度約為1厘米。這種激光器在20世紀(jì)90年代使用，但由于副作用和高再手術(shù)率而失寵。它最近有所復(fù)蘇，但缺乏數(shù)據(jù)來支持其常規(guī)使用。市場(chǎng)上也有其他激光器，如各種二極管波長(zhǎng)。二極管激光器被血紅蛋白和水吸收。像Nd：YAG一樣，滲透的深度比PVP更深。臨床醫(yī)生應(yīng)該意識(shí)到，使用激光進(jìn)行前列腺手術(shù)會(huì)導(dǎo)致大量能量輸送到?jīng)_洗液中，從而提高沖洗液的溫度。高功率和/或連續(xù)激光器的溫度升高風(fēng)險(xiǎn)更高。建議外科醫(yī)生使用連續(xù)沖洗，偶爾測(cè)試外排的溫度，并考慮是否應(yīng)避免使用液體加熱器。過熱的沖洗劑可對(duì)隨后暴露于液體的任何組織造成熱損傷，并且在內(nèi)鏡前列腺手術(shù)后已經(jīng)報(bào)告了對(duì)膀胱的熱損傷。
前列腺尿道提升術(shù) （PUL）
指引聲明33
33. 對(duì)于提供前列腺體積為 30-80cc 且經(jīng)證實(shí)沒有梗阻性中葉的 LUTS/BPH 患者，應(yīng)考慮將 PUL 作為治療選擇。（適度建議;證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）
討論
PUL通過放置經(jīng)前列腺縫合植入物來改變前列腺解剖結(jié)構(gòu)，而不會(huì)燒蝕組織。植入物將前列腺尿道的管腔拉向膠囊并擴(kuò)大前列腺尿道腔。植入物的尿道側(cè)在12個(gè)月內(nèi)上皮化。對(duì)PUL后獲得的組織病理學(xué)分析顯示對(duì)植入物的良性反應(yīng)。植入后PSA沒有顯著變化。
L.I.F.T.研究將PUL與SHAM進(jìn)行了比較55在206名患者中。它排除了前列腺<30g，>80g或阻塞性中葉的患者。主要結(jié)局是泌尿系統(tǒng)癥狀評(píng)分。與基線IPSS（MD：-5.2;95%CI：-7.45，-2.95）和IPSS-QoL的改善（MD：1.2;95%CI：1.7，-0.7）的平均變化有利于PUL。Q 的均值變化麥克斯與SHAM（2.0mL / s）相比，接受PUL（4.3mL / s）的患者在3個(gè)月時(shí)更高，P=.005。在隨機(jī)分配到PUL的參與者中，五年隨訪數(shù)據(jù)顯示平均IPSS和QoL評(píng)分略有下降;然而，兩者與基線相比仍有顯著改善。
BPH6研究是一項(xiàng)非劣效RCT，涉及80名患者，比較PUL和TURP。它評(píng)估了癥狀改善，性健康和其他結(jié)局。與TURP相比，PUL組中在12個(gè)月隨訪時(shí)對(duì)治療有反應(yīng)的個(gè)體比例較低，通過IPSS降低目標(biāo)≥30%（73%對(duì)91%;P=.05）。56在隨訪24個(gè)月時(shí)，PUL和TURP之間的平均差異為6.1點(diǎn)（95%CI：2.2，10.0），有利于TURP;然而，在所有隨訪間隔內(nèi)，各組之間IPSS-QoL的變化相似。Q麥克斯在所有隨訪間隔內(nèi)分配到PUL的受試者中顯著降低。
臨床醫(yī)生應(yīng)驗(yàn)證前列腺形態(tài)和體積，如先前在評(píng)估和術(shù)前檢查部分所述。專家組將本指南聲明限制為包括前列腺缺乏阻塞性中葉的患者，符合L.I.F.T.研究標(biāo)準(zhǔn)。該小組確定了一項(xiàng)觀察性隊(duì)列研究（n=45名患者），該研究觀察到PUL后阻塞性中葉患者的泌尿和性健康結(jié)局從基線開始改善。這項(xiàng)研究被排除在正式的療效分析之外，因?yàn)樗且豁?xiàng)使用歷史對(duì)照而不是RCT的非隨機(jī)隊(duì)列研究。301
自上次修訂以來，已經(jīng)進(jìn)行了回顧性圖表審查，評(píng)估了少數(shù)前列腺大小在81-100mL之間的患者。小組認(rèn)識(shí)到，許多器械在低于或高于《說明書》規(guī)定的尺寸范圍的前列腺方面不一定缺乏療效，但沒有足夠的證據(jù)提出超出所確定尺寸的正式建議。
指引聲明34
34. PUL可作為治療選擇提供給希望保留勃起和射精功能的合格患者。（有條件的建議;證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）
討論
與許多其他手術(shù)干預(yù)相比，PUL具有更高的保留性功能的可能性。302Woo等人證明，基線時(shí)正?；蛑卸菶D的男性的性功能不受影響，而重度ED患者的性功能報(bào)告有適度改善。在研究過程中，沒有證據(jù)表明從頭EjD或ED。射精困擾在1年時(shí)改善了40%（p<0.001），而射精強(qiáng)度和射精量分別提高了23%和22%（p<0.001）。這項(xiàng)規(guī)模較大的研究驗(yàn)證了先前在初步測(cè)試中發(fā)表的發(fā)現(xiàn)。303
在BPH6研究中，PUL組沒有參與者經(jīng)歷與性功能相關(guān)的不良事件。相比之下，ED和RE分別發(fā)生在TURP組參與者的9%和20%。。雖然使用男性性健康量表（SHIM）的EF測(cè)量在所有時(shí)間點(diǎn)在各組之間都是相似的，但基于男性性健康問卷的EjD（MSHQ-EjD）評(píng)分的射精功能在PUL組中更好，TURP參與者從第一個(gè)月開始下降。MSHQ-EjD困擾分?jǐn)?shù)在整個(gè)24個(gè)月的隨訪中相似。L.I.F.T.研究顯示，通過SHIM，IIEF-5，MSHQ-EjD功能和MSHQ-EjD bother測(cè)量的PUL組和SHAM組之間的性功能差異不顯著。在擔(dān)心新發(fā) ED 和/或 EjD 的男性中，PUL 可能不會(huì)帶來額外的風(fēng)險(xiǎn)。
經(jīng)尿道微波治療
指引聲明35
35. TUMT可作為L(zhǎng)UTS/BPH患者的治療選擇。（有條件的建議;證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）
討論
TUMT是最早的基于門診的MIST之一，自25年前首次描述以來，已經(jīng)修改了幾次迭代。TUMT是一種通過將能量傳遞到組織中并產(chǎn)生熱量來實(shí)現(xiàn)前列腺組織的凝固壞死的過程。將帶有冷卻組件的專用導(dǎo)管經(jīng)尿道放入前列腺窩，以及測(cè)量溫度的直腸導(dǎo)管，微波將前列腺組織加熱至最低45°C。隨著前列腺在隨后的幾周內(nèi)縮小，通道打開。
有關(guān)療效、癥狀改善、不良事件和尿流速的證據(jù)不一致。四項(xiàng)試驗(yàn)（n=499）將TUMT與TURP或?qū)φ者M(jìn)行比較。304-311平均基線IPSS為21（范圍20至21），平均前列腺體積為56mL（范圍50至69mL）。隨訪期從6個(gè)月到5年不等。TUMT組和TURP組對(duì)治療的反應(yīng)（定義為IPSS≤7或基線改善>50%）到12個(gè)月相似。與TURP（2.3%）相比，TUMT的再操作率（9.9%）明顯更高。與TURP（3.9%）相比，TUMT通過長(zhǎng)期隨訪的尿失禁（0.7%）顯著降低。與TURP（11.5%）相比，TUMT（6.3%）的ED相似。
所有批準(zhǔn)的TUMT裝置的共同點(diǎn)是排除那些阻塞性正中葉與前列腺其余部分不成比例并顯著突出到膀胱中的男性，有時(shí)稱為"球閥"正中葉。312對(duì)于其他解剖學(xué)和臨床排除，泌尿科醫(yī)生應(yīng)查閱相應(yīng)的用戶手冊(cè)。
雖然技經(jīng)評(píng)估組的結(jié)論是，提供TUMO仍然是合理的，但技經(jīng)評(píng)估組還注意到，本指南中包括的較新的微創(chuàng)技術(shù)可能會(huì)在今后幾年內(nèi)取代TUMT。
水蒸氣熱療
指引聲明36
36. 對(duì)于LUTS/BPH提供前列腺體積30-80cc的患者，應(yīng)考慮將WVTT作為治療選擇。（適度建議;證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）
討論
WVTT利用對(duì)流射頻以蒸汽的形式產(chǎn)生儲(chǔ)存的熱能，這些熱能通過專用裝置經(jīng)尿道輸送到過渡區(qū)。蒸汽穿過過渡區(qū)，變性組織，從而燒蝕腺瘤以形成開口。雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)67-69（n=197）比較了WVTT（也稱為通過射頻產(chǎn)生的水溫?zé)岑煼ń?jīng)尿道破壞前列腺組織）與SHAM。研究參與者的平均年齡為63歲?；颊叩钠骄€ IPSS 為 22，平均前列腺體積為 45 cm3.該研究排除了前列腺體積<30g，>80g的男性，并且不排除中葉或中位條阻塞的男性。
基于IPSS改善≥30%或≥8分，對(duì)3個(gè)月治療的反應(yīng)在WVTT組（74%）中顯著高于SHAM組（31%）（RR：2.4;95%CI：1.6，3.5）。與MDD為>3分的SHAM組相比，WVTT組3個(gè)月時(shí)IPSS和IPSS-QoL的平均變化更大（MD：-6.9;95%CI：-9.1，-4.8）。
三年結(jié)果顯示，IPSS IPSS-QoL和Q的持續(xù)改進(jìn)麥克斯，分?jǐn)?shù)仍比基線顯著提高;70Q麥克斯改善>3至24個(gè)月時(shí)為50%，36個(gè)月時(shí)為39%。13在最初的136名參與者的意向治療人群中，在36個(gè)月時(shí)，IPSS與基線的平均變化為-11.0分，平均得分為10.4分，比基線提高了50%。平均IPSS-QoL在3年時(shí)比基線提高了49%。
指引聲明37
37. WVTT可作為治療選擇提供給希望保留勃起和射精功能的合格患者。（有條件的建議;證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）
討論
與許多其他手術(shù)干預(yù)相比，WVTT具有更高的保留性功能的可能性。在比較WVTT和SHAM的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，最初隨機(jī)分配到WVTT的136名患者預(yù)計(jì)將隨訪五年。68在第3個(gè)月和第12個(gè)月之間，WVTT組幾乎沒有發(fā)生傷害。2%的參與者報(bào)告射精量減少。67-70在36個(gè)月時(shí)，沒有報(bào)告從頭ED，但1%的參與者報(bào)告了排尿困難。67-70在48個(gè)月時(shí)，IIEF-EF評(píng)分與基線相比有顯著變化（P=.03），但在其他隨訪間隔沒有顯著變化。71
由MSHQ-EjD評(píng)估的與射精相關(guān)的功能評(píng)分在治療后36個(gè)月和48個(gè)月（P= .005和P = .003）顯著改善，但在12個(gè)月和24個(gè)月時(shí)沒有顯著改善。70由MSHQ-EjD評(píng)估的與射精相關(guān)的煩惱評(píng)分在治療后12個(gè)月，24個(gè)月和36個(gè)月顯著改善，但在治療后48個(gè)月沒有顯著改善。71
經(jīng)尿道針頭消融術(shù)（TUNA）
指引聲明38
38. 不建議將TUNA于治療 LUTS/BPH。（專家意見）
討論
2010年，AUA BPH臨床指南小組評(píng)論說，自2003年指南制定以來，幾乎沒有發(fā)布有關(guān)有效性和安全性的新信息。1,313當(dāng)時(shí)，小組的結(jié)論是，由于缺乏高質(zhì)量的研究，金槍魚問題仍存在一定程度的不確定性。
在制定現(xiàn)行指南的過程中，小組再次檢索符合更新的納入標(biāo)準(zhǔn)的研究，但沒有發(fā)現(xiàn)任何研究。鑒于在文獻(xiàn)綜述時(shí)間框架內(nèi)缺乏同行評(píng)議的出版物，而且TUNA的臨床相關(guān)性大大降低，小組不建議使用TUNA。
激光手術(shù)
指引聲明39
39. 根據(jù)臨床醫(yī)生對(duì)這些技術(shù)的專業(yè)知識(shí)，應(yīng)考慮將鈥激光去核 （HoLEP） 或銩激光去核前列腺 （ThuLEP） 作為治療 LUTS/BPH 的前列腺大小無關(guān)的選擇。（適度建議;證據(jù)水平：B級(jí)）
討論
由于水的發(fā)色團(tuán)和鈥的最小組織深度穿透（鈥為0.4mm，銩為0.2 mm），這兩種激光器實(shí)現(xiàn)了組織的快速汽化和凝固，而沒有深部組織滲透的缺點(diǎn)。它們?cè)诮M織中具有比單極性或雙極性TURP更好的凝血特性，并且結(jié)合其淺層穿透，銩和鈥都適合內(nèi)鏡下去核。314
與TURP相比，HoLEP和ThuleEP在治療有癥狀的BPH方面具有相似的結(jié)果，通過IPSS和IPSS-QoL結(jié)果測(cè)量。根據(jù)6項(xiàng)研究報(bào)告的長(zhǎng)期隨訪，將HoLEP與TURP進(jìn)行比較，范圍從12個(gè)月到92個(gè)月不等，各組之間IPSS的平均變化（約-19）有利于HoLEP，但它們沒有達(dá)到3分的MDD（WMD：-1.3;95%CI：-2.3，-0.3）。在中間隨訪中，大規(guī)模殺傷性武器為-1.3（95%CI：-2.2，-0.3）。短期內(nèi)IPSS的均值差異不同（有利于HoLEP），但差異沒有達(dá)到3分的MDD。在報(bào)告QoL的研究中，各組之間的均值差異在所有隨訪點(diǎn)都相似。根據(jù)3項(xiàng)長(zhǎng)期試驗(yàn)的結(jié)果，HoLEP（-3.6）和TURP（-3.4）之間QoL的平均差為-0.2（95%CI：-0.7，0.4）。54,73,74,315-320
Q麥克斯最后一次跟進(jìn)后HoLEP與TURP相比大致相似。在報(bào)告Q的13項(xiàng)研究中麥克斯，9發(fā)現(xiàn)HoLEP和TURP組相似。73,74,317-325然而，三項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)Q明顯較高。麥克斯在 HoLEP 組中。315,316,326
四項(xiàng)研究報(bào)告了 HoLEP 治療后的 IIEF 評(píng)分。54,74,315,320一項(xiàng)研究報(bào)告稱，IIEF-5 評(píng)分在 3 個(gè)月、12 個(gè)月和 24 個(gè)月時(shí)相似，315另一位報(bào)告稱，HoLEP和TURP組在6個(gè)月時(shí)得分相似，320最后一個(gè)在4個(gè)月，12個(gè)月，24個(gè)月和36個(gè)月時(shí)顯示相似的分?jǐn)?shù)。54另一個(gè)報(bào)告的IIEF功能和總體滿意度得分相似，為92個(gè)月。74關(guān)于該試驗(yàn)的早期文章報(bào)道，HoLEP和TURP組在24個(gè)月時(shí)經(jīng)歷了相似的新發(fā)ED（分別為9%和8%）和RE（75%和61%）水平。16三項(xiàng)研究報(bào)告了RE，一項(xiàng)研究也報(bào)告了ED;在隨訪至24個(gè)月時(shí)，各組之間未發(fā)現(xiàn)差異。
三項(xiàng)HoLEP試驗(yàn)招募了前列腺肥大（>60 g）的男性，符合納入標(biāo)準(zhǔn)。54,315,316試驗(yàn)中的平均基線前列腺體積為99厘米3，平均基線 IPSS 為 26。在長(zhǎng)期隨訪（24個(gè)月）中，切除組和去核組之間的IPSS相似（WMD：-1.87;95%CI：-3.9，0.2）。IPSS-QoL在兩項(xiàng)試驗(yàn)中均有報(bào)告。19,20在24個(gè)月時(shí)，一項(xiàng)試驗(yàn)中雙臂的中位QoL為2，20在另一項(xiàng)試驗(yàn)中，IPSS-QoL的平均值分別為0.9和1.4。54與總體分析相當(dāng)，HoLEP和TURP組的輸血需求（圍手術(shù)期和術(shù)后）和尿失禁相似。
大多數(shù)已確定的研究之間的顯著異質(zhì)性限制了 ThuLEP 與 TURP 合并分析中結(jié)局的信心。然而，納入了11項(xiàng)研究，納入了3項(xiàng)試驗(yàn)。54,315,316,327-330報(bào)告IPSS下降的長(zhǎng)期結(jié)果（平均變化約為-15），范圍從18個(gè)月到60個(gè)月（大規(guī)模殺傷性武器：0.4分;95%CI：-0.9，1.6）。每組IPSS均值降低（-15.1）或QoL結(jié)局（均值變化約為-2.0）無差異。在長(zhǎng)期隨訪時(shí)，平均差為-0.3（95%CI：-0.4，0.9）。Q麥克斯在 ThuLEP 和 TURP 在 3 個(gè)月時(shí)相似之后，76,77,331-33312個(gè)月，320,335,33618個(gè)月，33048個(gè)月，335和5年隨訪。329一項(xiàng)研究報(bào)告了前列腺體積，與TURP（平均：18.3g）相比，ThuLEP組術(shù)后前列腺體積顯著降低（平均11.7g）;34一項(xiàng)研究報(bào)告稱，ThuLEP 組的平均切除量為 51 克，TURP 組的平均切除量為 49 克，31另一項(xiàng)研究報(bào)告稱，ThuLEP組的中位切除量為7g，而TURP組為20g。33
兩項(xiàng)研究報(bào)告稱，銩激光組和TURP組的IIEF評(píng)分在18個(gè)月時(shí)相似。28和12個(gè)月。25RE在五項(xiàng)研究中報(bào)告，所有研究都報(bào)告了銩激光組和TURP組的相似結(jié)局。20-23,34一項(xiàng)研究報(bào)告稱，與 ThuLEP （17%） 相比，TURP 后 ED 的發(fā)病率更高 （44%）。32
在回顧圍手術(shù)期或術(shù)后輸血需求時(shí)，與TURP相比，HoLEP（RR：0.18;95%CI：0.08，0.40）和ThuleEP（RR：0.4;95%CI：0.2，0.8）的可能性顯著降低。
除了 HoLEP 和 ThuLEP 之外，其他激光模態(tài)也用于去核 - 即二極管和綠光。泌尿外科中使用的二極管激光器具有可變波長(zhǎng)，并且有幾種已被用于去核，但只有少數(shù)外科醫(yī)生進(jìn)行了很少的研究。二極管激光器被水和血紅蛋白吸收。自首次描述以來，Greenlight越來越受歡迎，并且已經(jīng)發(fā)表了更多的研究。除了激光能量，電外科手術(shù)，甚至"冷"能量免費(fèi)外，經(jīng)尿道手術(shù)工具還用于去核。已發(fā)表的研究表明，這些方式在熟悉內(nèi)窺鏡摘除技術(shù)的外科醫(yī)生手中是有希望的。到目前為止，這些研究還太少，無法提出指南建議。然而，內(nèi)鏡下去核，特別是激光能量，顯然已成為一種被接受的方式。因此，將來可能會(huì)在指南中進(jìn)一步應(yīng)用和支持。
機(jī)器人水射流處理 （RWT）
指引聲明40
40. 機(jī)器人水射流治療（RWT）可作為L(zhǎng)UTS / BPH患者提供前列腺體積30-80cc的治療選擇。（有條件的建議;證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）
討論
RWT 手術(shù)利用機(jī)器人手機(jī)、控制臺(tái)和適形規(guī)劃單元 （CPU）。該技術(shù)不屬于MIST類別，因?yàn)榛颊弑仨毥邮苋砺樽怼Ｇ傲邢偾谐g(shù)是使用來自經(jīng)尿道放置的機(jī)器人手機(jī)的水射流進(jìn)行的。治療前經(jīng)直腸超聲用于繪制出要切除的前列腺的特定區(qū)域，特別關(guān)注佛蒙特州區(qū)域的限制性切除。它還用于在手術(shù)過程中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)組織切除。切除術(shù)完成后，通過標(biāo)準(zhǔn)膀胱鏡/切口鏡進(jìn)行電燒灼/熱能，使用填塞球囊導(dǎo)管或從3向?qū)Ч芮蚰覡恳垣@得止血。
小組從評(píng)估RWT的低ROB RCT（n = 181）中發(fā)表的幾份出版物非常有價(jià)值。80,337-340其他最近評(píng)估RWT的出版物因其隊(duì)列（非比較）研究設(shè)計(jì)而被排除在分析之外。341該試驗(yàn)使用標(biāo)準(zhǔn)納入/排除標(biāo)準(zhǔn)，將受試者的前列腺大小限制在30-80g之間。80,337-340RWT 和 TURP 在 12 個(gè)月、24 個(gè)月和 36 個(gè)月的治療反應(yīng)（定義為 IPSS 至少改善 5 分）相似（與 TURP 相比，RWT 的長(zhǎng)期治療反應(yīng)的證據(jù)質(zhì)量被評(píng)為中等）。RWT和TURP在12個(gè)月、24個(gè)月和36個(gè)月期間基于IPSS的LUTS平均改善相似（與TURP相比，IPSS從基線到RWT的平均變化的證據(jù)質(zhì)量被評(píng)為中等）。RWT 和 TURP 在 12 個(gè)月、24 個(gè)月和 36 個(gè)月期間基于 IPSS-QoL 的 QoL 平均改善率相似（與 TURP 相比，基于 RWT 的 IPSS-QoL，QoL 的長(zhǎng)期平均改善的證據(jù)質(zhì)量被評(píng)為中等）。80,337-340隨訪12個(gè)月時(shí)，Q麥克斯與TURP相比，RWT組的升高相似，分別為10.3和10.6 mL / s（P= .86）。337-339在24個(gè)月時(shí)，Q麥克斯RWT和TURP分別為11.2 mL/s和8.6 mL/s（P=.19），在36個(gè)月時(shí)，它們保持相似（分別為11.6 mL/s和8.2 mL/s（P=.09）。80,340
在3個(gè)月時(shí)，與TURP相比，RWT導(dǎo)致分類為Clavien-Dindo等級(jí)≥2的危害更少，26%對(duì)42%，P=.015。337,338同樣在3個(gè)月時(shí)，與TURP（44%）（P=.007）相比，RWT（31%）的前列腺體積減少明顯減少。337,338此外，與RWT（6%）相比，TURP（23%）的RE率更高（P=.002）。337,338在三年時(shí)，與TURP組（29%）相比，RWT組（11%）的術(shù)后射精頻率較低，P<.05。分類為Clavien-Dindo 1-4級(jí)的其他危害在兩組中以相似的發(fā)生率發(fā)生，包括膀胱痙攣，出血，排尿困難，疼痛和尿道損傷。沒有死亡報(bào)告。作者報(bào)告了在36個(gè)月的隨訪中發(fā)生醫(yī)療失敗，定義為需要重新開始α受體阻滯劑或5-ARI，在RWT后有9%的參與者，TURP后有14%的參與者。80
前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)
指引聲明41
41. 目前數(shù)據(jù)不支持用于LUTS/BPH常規(guī)治療的PAE，并且益處優(yōu)于風(fēng)險(xiǎn)仍不清楚;因此，不建議在臨床試驗(yàn)之外進(jìn)行PAE。（專家意見）
討論
確定了三項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（n=247），比較了PAE和TURP。342-344一項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)告結(jié)局長(zhǎng)達(dá)2年，343一個(gè)長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月，342另一個(gè)通過12周。344試驗(yàn)之間存在很大的異質(zhì)性;因此，必須謹(jǐn)慎解釋合并結(jié)果。不同試驗(yàn)對(duì)主觀癥狀反應(yīng)的定義和結(jié)局有很大差異。一項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)告，PAE組和TURP組的應(yīng)答者比例相似（定義為達(dá)到IPSS評(píng)分≤8分和/或QoL ≤3分）（RR：0.9;95%CI：0.7，1.1;與TURP相比，PAE的IPSS評(píng)分變化的證據(jù)質(zhì)量低）。342據(jù)報(bào)道，87%的PAE參與者在12個(gè)月內(nèi)取得了成功，而TURP組為100%?？傮w而言，中期隨訪（>3至≤12個(gè)月）的結(jié)果在各組之間相似（大規(guī)模殺傷性武器：4.8分;95%CI：-2.9，12.5;與TURP相比，PAE隨訪的證據(jù)質(zhì)量非常低）。342,343最小的試驗(yàn)（n=30）報(bào)告，與PAE相比，TURP的癥狀改善明顯更大（MD：9分;95%CI：4.6，13.1），342另一組（n = 107）報(bào)告在3個(gè)月和12個(gè)月時(shí)組之間沒有顯著差異。343
各試驗(yàn)在Q改善方面的結(jié)果也存在差異。麥克斯.兩項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)告，與TURP相比，PAE的流速較低，342,344一項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)告了組間相似的流速。343在所有隨訪時(shí)間點(diǎn)，PAE組的平均前列腺體積均高于TURP組。342,343兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，TURP組參與者的平均前列腺大小在短時(shí)間內(nèi)減小，344中長(zhǎng)期隨訪。343此外，為期 12 周的試驗(yàn)報(bào)告 PAE 在減少 BOO 方面效果不佳，這表現(xiàn)在 Q 處逼尿肌壓力的變化。麥克斯，與TURP相比，-17.2與-41.1 cmH2O（P=.002）相比。344術(shù)后，56%的PAE患者被認(rèn)為梗阻較少，而TURP為93%（P=.003）。344
據(jù)報(bào)道，PAE組中有7名參與者需要重新手術(shù)，而TURP組中有2名參與者（RR：2.9;置信號(hào)：0.7， 11.9;與TURP相比，PAE再手術(shù)的證據(jù)質(zhì)量非常低）。兩項(xiàng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與PAE相比，TURP的性功能障礙發(fā)生率更高。一項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)告，所有15名TURP受試者都經(jīng)歷過RE，而PAE受試者中沒有報(bào)告病例。342短期試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，12周后，PAE的EjD發(fā)病率（56%）低于TURP（84%）（RR：0.67;95%CI：0.45，0.98）。344一項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)告，PAE組（26%）需要再導(dǎo)管治療的AUR發(fā)生率較高，而TURP組為6%（P=.004）。343該試驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)，PAE后不良事件的發(fā)生頻率（n=36）是TURP（n=70）（P=.003）的一半。此外，TURP后發(fā)現(xiàn)更多血尿、尿潴留、UTI 和狹窄的病例，342-344盡管術(shù)后血栓潴留和狹窄的發(fā)生率不常見。343,344報(bào)告了一例 TUR 綜合征的發(fā)病率。343任何試驗(yàn)均未報(bào)告死亡。
與本指南中的所有干預(yù)措施一樣，小組仔細(xì)權(quán)衡了標(biāo)的排放和評(píng)估的潛在利弊。小組的結(jié)論是，建議將標(biāo)的人道協(xié)調(diào)環(huán)境用于常規(guī)治療可歸因于BPH的令人煩惱的LUTS方面仍然存在重大問題。目前尚不清楚的是PAE相對(duì)于其他更廣泛可用的微創(chuàng)療法在LUTS常規(guī)治療中的作用。PAE是一種技術(shù)要求很高的程序，平均熒光透視時(shí)間長(zhǎng)達(dá)50分鐘，程序時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2小時(shí)。344對(duì)于醫(yī)生來說，熟練程度的獲得涉及具有挑戰(zhàn)性的學(xué)習(xí)曲線，這些醫(yī)生雖然接受過血管內(nèi)干預(yù)的培訓(xùn)，但可能不太熟悉BPH病理生理學(xué)，診斷，治療和隨訪的核心概念。344因此，小組認(rèn)為，在有其他證據(jù)表明明確的臨床獲益并確定具體適應(yīng)癥之前，才應(yīng)在臨床試驗(yàn)或登記研究的背景下進(jìn)行泛酸性關(guān)節(jié)炎。小組建議試驗(yàn)涉及泌尿科醫(yī)生和放射科醫(yī)生的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，重點(diǎn)是進(jìn)一步確定具體適應(yīng)癥，包括但不限于對(duì)其他療法頑固的肉眼血尿（見報(bào)表42下的進(jìn)一步討論）。
血尿
指引聲明42
42. 在排除血尿的其他病因后，5-ARIs 可能是難治性血尿男性（可能由前列腺出血引起）的適當(dāng)且有效的治療替代方案。（專家意見）
討論
繼發(fā)于前列腺出血的難治性血尿?qū)γ谀蚩漆t(yī)生和患者來說都是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的治療難題，特別是在抗凝治療時(shí)代。經(jīng)常使用有癥狀的 BPH 的手術(shù)干預(yù)，并且已在管理方法中進(jìn)行了描述。345然而，根據(jù)患者保持抗凝治療的能力和/或虛弱程度，可能不需要手術(shù)干預(yù)。
非那雄胺的早期前列腺內(nèi)作用之一是抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）。20,346-348最初有傳聞，349然后在長(zhǎng)期隨訪研究中350-352據(jù)指出，前列腺相關(guān)出血（即，血尿的所有其他原因均已排除）的男性對(duì)非那雄胺治療有反應(yīng)，減少或停止這種出血，并降低復(fù)發(fā)性出血的可能性。一項(xiàng)前瞻性研究驗(yàn)證了這些觀察結(jié)果。20短期使用非那雄胺減少接受TURP治療的男性圍手術(shù)期出血的作用不太明確，不被認(rèn)為是一種常規(guī)的治療方法。353由于在患有前列腺源性麻煩性或難治性出血的男性中，選擇通常有限，因此使用5-ARIs對(duì)出血事件有益;然而，患者仍應(yīng)被告知潛在的副作用。
PAE 在難治性血尿管理中的潛在作用正在不斷發(fā)展。許多研究包括少數(shù)有各種血尿病因的患者。然而，減少前列腺體積和減少血管流入的能力使PAE成為難治性血尿治療的潛在輔助手段。354
醫(yī)學(xué)上復(fù)雜的患者
指引聲明43
43. 對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，應(yīng)考慮將 HoLEP、PVP 和 ThuLEP 作為治療選擇。（專家意見）
討論
多項(xiàng)研究表明，與TURP（RR：0.20;95%CI：0.08，0.47）和（RR 0.4;95%CI：0.1，0.9）相比，HoLEP和ThuleEP對(duì)輸血（圍手術(shù)期或術(shù)后）的需求顯著降低。73,273,318,355-357此外，對(duì)手術(shù)時(shí)接受抗凝治療的患者進(jìn)行鈥激光前列腺手術(shù)的研究支持相對(duì)較低的輸血率。在2013年對(duì)125名接受HoLEP治療的患者的回顧性綜述中（手術(shù)時(shí)有52名患者接受抗血栓治療，73名患者沒有），抗血栓組只有4名男性（7.7%）需要輸血，而對(duì)照組則沒有。3582016年的一項(xiàng)類似研究比較了116名在HoLEP時(shí)需要抗凝/抗血小板治療的患者與1，558名不需要的患者。除了膀胱沖洗和住院時(shí)間略有增加外，抗凝/抗血小板治療的使用不會(huì)對(duì)結(jié)局產(chǎn)生不利影響。359最后，2017年對(duì)接受HoLEP治療性抗凝/抗血小板治療的患者進(jìn)行的薈萃分析支持這種方法可以在這些患者身上安全地進(jìn)行，但分析強(qiáng)調(diào)，圍繞直接口服抗凝劑類別和安全性的數(shù)據(jù)有限。362
雖然波長(zhǎng)之間以及吸收激光能量的發(fā)色團(tuán)（即水，血紅蛋白，色素）之間存在差異，但一般來說，激光具有良好的止血特性，比單極能更有效地治療出血。泌尿外科中使用的大多數(shù)激光器（532nm，鈥，銩）具有淺層穿透和熱擴(kuò)散深度，導(dǎo)致高密度能量集中在淺表層中，從而"密封"血管并產(chǎn)生淺凝結(jié)區(qū)。鈥和銩都具有相似的波長(zhǎng)（鈥2，140nm，銩2，013nm），并被水吸收。主要區(qū)別在于鈥是脈沖激光，而銩是連續(xù)的，這會(huì)影響組織中溫度上升的速度。與單極能相比，鈥和銩的穿透深度減少導(dǎo)致更淺的缺血區(qū)域，并且可以降低延遲出血的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樾g(shù)后約7-14天焦鈰脫落。在此期間，任何可能已經(jīng)停止的抗凝治療都將恢復(fù)并生效，從而使焦痂的減少成為一項(xiàng)重大益處。314,359-364
銩在抗凝患者中的安全性已在一些出版物中報(bào)道。在一項(xiàng)包含 56 名患者的研究中（32 名患者使用阿司匹林，8 名使用氯吡格雷或氯吡格雷加阿司匹林，16 名患者使用苯丙庫蒙），4 名患者需要輸血，4 名患者需要立即重新手術(shù)。鑒于這個(gè)高危人群，盡管報(bào)告了問題，但患者總體上表現(xiàn)良好。365另外兩項(xiàng)研究描述了銩激光在抗凝患者和低分子量肝素（LMWH）橋接患者前列腺手術(shù)中的可行性。2013年一項(xiàng)針對(duì)76名患者的研究將手術(shù)期間接受抗凝劑/抗血小板治療的患者與使用LMWH的患者進(jìn)行了比較。兩組間血紅蛋白無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異。363
2017年對(duì)103名患者的一項(xiàng)類似研究顯示，LMWH橋接組術(shù)前和術(shù)后血紅蛋白水平的下降明顯高于手術(shù)期間仍在接受抗凝劑/抗血小板治療的患者。鑒于沒有發(fā)生心肺不良事件并且出血沒有問題，作者建議放棄LMWH橋接，并在銩激光手術(shù)期間繼續(xù)抗凝劑/抗血小板治療。366
PVP使用硝酸鋰激光器進(jìn)行，其波長(zhǎng)為532nm，發(fā)色團(tuán)為血紅蛋白。PVP的穿透深度為0.8毫米。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，PVP 對(duì)于繼續(xù)抗凝劑/抗血小板治療的患者是安全有效的，輸血率可以忽略不計(jì)。然而，外科醫(yī)生應(yīng)注意，據(jù)報(bào)道，導(dǎo)管插入術(shù)和灌洗時(shí)間更長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率增加，延遲出血在這些患者中更為明顯。367-3702017年的一項(xiàng)研究證實(shí)了這些發(fā)現(xiàn)，在接受PVP的373名患者中，有59名患者。總體而言，使用180W激光裝置對(duì)治療肝素，華法林，氯吡格雷，雙嘧達(dá)莫或新型口服抗凝藥物的患者的Greenlight PVP顯示出良好的安全性結(jié)局。371正如預(yù)期的那樣，抗凝治療患者的年齡較大，美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分高于對(duì)照組，盡管沒有患者需要輸血，但高級(jí)別Clavien-Dindo事件的發(fā)生率更高。與其他研究類似，與對(duì)照組相比，治療性抗凝組的住院時(shí)間和導(dǎo)管插入持續(xù)時(shí)間明顯更長(zhǎng)。為了支持在抗凝患者中使用120W PVP的概念，最近的出版物報(bào)告說，與TURP相比，PVP對(duì)120W的輸血需求較低。296,297
有關(guān)在手術(shù)患者中使用抗凝和抗血小板治療的更多信息，請(qǐng)參閱 ICUD/AUA 關(guān)于泌尿外科實(shí)踐中抗凝和抗血小板治療的綜述。372
