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排泄物、分泌物及體液檢測：尿液檢測

重點(diǎn)難點(diǎn)

掌握

排泄物、分泌物及體腔液理學(xué)、化學(xué)和顯微鏡檢查的內(nèi)容及臨床意義。

熟悉

排泄物、分泌物及體腔液檢測項(xiàng)目選擇與應(yīng)用。

了解

排泄物、分泌物及體腔液標(biāo)本采集的方法及注意事項(xiàng)。

尿液檢測

尿液檢查主要用于：

? 協(xié)助泌尿系統(tǒng)疾病的診斷、病情和療效觀察

? 協(xié)助其他系統(tǒng)疾病的診斷

? 職業(yè)病防治

? 用藥的監(jiān)護(hù)

? 健康人群的普查

尿液檢查也有一定的局限性：

? 檢查結(jié)果易受飲食影響

? 尿液的各種成分變異和波動(dòng)范圍大

? 易被污染

? 與其他成分相互干擾

一、尿液標(biāo)本采集

1.尿液標(biāo)本采集方法 尿液標(biāo)本采集和處理是否正確直接影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2.尿液標(biāo)本保存

尿液標(biāo)本采集后應(yīng)及時(shí)送檢，并在1小時(shí)內(nèi)完成檢查（最好在30分鐘內(nèi)）。如有特殊情況不能及時(shí)檢查或需進(jìn)行特殊檢查時(shí)，可將尿液標(biāo)本冷藏保存或在尿液標(biāo)本中加入防腐劑。

（1）冷藏：如果尿液標(biāo)本不能及時(shí)完成檢查，則將其保存于2～8℃條件下，但不能超過6小時(shí)（檢查微生物學(xué)的標(biāo)本在24小時(shí)內(nèi)仍可進(jìn)行培養(yǎng)）。應(yīng)注意有些尿液標(biāo)本冷藏后有鹽類析出，影響其顯微鏡檢查。

（2）化學(xué)防腐：防腐劑可抑制細(xì)菌生長，維持尿液的弱酸性。

3.注意事項(xiàng)

（1）晨尿標(biāo)本的價(jià)值最大。

（2）采集尿液標(biāo)本之前，務(wù)必用肥皂洗手、清潔尿道口及其周圍皮膚。

（3）糞便、精液、陰道分泌物和月經(jīng)血可污染標(biāo)本。

（4）標(biāo)本放置時(shí)間過長，鹽類結(jié)晶析出、尿素分解產(chǎn)氨、細(xì)菌繁殖、尿膽原和尿膽紅素的轉(zhuǎn)化等多種因素，均可影響檢查結(jié)果。

（5）如果標(biāo)本不能在1小時(shí)檢查，應(yīng)冷藏保存或加入適當(dāng)?shù)姆栏瘎?/span>

二、尿液一般性狀檢查

尿液一般性狀檢查簡便、安全、無創(chuàng)傷，對(duì)泌尿系統(tǒng)疾病、肝臟疾病、代謝性疾?。ㄈ缣悄虿。┑脑\斷、治療及療效觀察有重要價(jià)值。

【臨床意義】

1.尿量 是指24小時(shí)內(nèi)人體排出體外的尿液總量。尿量主要取決于腎臟功能，但也受精神、飲水量、活動(dòng)量、年齡、藥物應(yīng)用和環(huán)境溫度等因素的影響。

（1）多尿：成人24小時(shí)尿量大于2500ml，兒童24小時(shí)尿量大于3000ml稱為多尿。

? 生理性多尿：當(dāng)腎臟功能正常時(shí)，由于外源性或生理性因素所致的多尿，可見于飲水過多、食用含水量多的食物、靜脈輸液、精神緊張和癔癥等，也可見于服用利尿劑、咖啡因、脫水劑等藥物的病人

? 病理性多尿

【臨床意義】

（2）少尿與無尿：成人24小時(shí)尿量少于400ml或每小時(shí)少于17ml，學(xué)齡前兒童尿量少于300ml/24h，

嬰幼兒尿量少于200ml/24h，稱為少尿；成人24小時(shí)尿量少于100ml，小兒少于30～50ml，稱為無尿。

【臨床意義】

2.顏色與透明度

（1）紅色：以血尿最常見。含有一定量紅細(xì)胞的尿液稱為血尿。1000ml尿液所含血量超過1ml，外觀即可出現(xiàn)淡紅色的尿液稱為肉眼血尿。

（2）深黃色：最常見于膽紅素尿。含有大量結(jié)合膽紅素的尿液稱為膽紅素尿。尿液外觀呈深黃色豆油樣改變，振蕩尿液后泡沫仍呈黃色，膽紅素定性檢查呈陽性。

（3）白色：

（4）黑褐色：見于重癥血尿、變性血紅蛋白尿，也可見于酪氨酸病、酚中毒、黑尿酸癥或黑色素瘤等。

（5）藍(lán)色：主要見于尿布藍(lán)染綜合征，也可見于尿藍(lán)母、靛青生成過多的某些胃腸疾病等，以及某些藥物或食物的影響。

（6）淡綠色：見于銅綠假單胞菌感染，以及服用某些藥物后。

【臨床意義】

3.透明度 正常尿液清晰透明。新鮮尿液發(fā)生渾濁可由鹽類結(jié)晶、紅細(xì)胞、白細(xì)胞（膿細(xì)胞）、細(xì)菌、乳糜等引起。

【臨床意義】

4.比重

（1）比重增高：比重大于 1.025的尿液稱為高滲尿或高比重尿。常見于血容量不足導(dǎo)致的腎前性少尿、糖尿病、急性腎小球腎炎、腎病綜合征等。

（2）比重降低：比重小于 1.015的尿液稱為低滲尿或低比重尿。常見于大量飲水、慢性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)性疾病、慢性腎衰竭、尿崩癥等。尿比重固定于1.010±0.003，提示腎臟濃縮稀釋功能喪失。

【臨床意義】

5.酸堿度（pH）尿液酸堿度受食物、藥物和多種疾病的影響。

三、尿液化學(xué)檢查

尿液化學(xué)檢查簡便、安全、無創(chuàng)傷，對(duì)泌尿系統(tǒng)疾病、肝臟疾病、代謝性疾?。ㄈ缣悄虿。┑脑\斷、治療及療效觀察有重要價(jià)值。尿液化學(xué)成分的檢查已成為尿液檢查的重要內(nèi)容和診斷疾病的重要指標(biāo)。

【臨床意義】

1.蛋白質(zhì) 當(dāng)尿蛋白定量大于100mg/L或150mg/24h ，或蛋白質(zhì)定性檢查呈陽性的尿液，稱為蛋白尿。

（1）生理性蛋白尿

? 功能性蛋白尿：是指因劇烈運(yùn)動(dòng)（或勞累）、受寒、發(fā)熱、精神緊張、交感神經(jīng)興奮等所致的暫時(shí)性蛋白尿，與腎血管痙攣或充血導(dǎo)致的腎小球毛細(xì)血管壁通透性增高有關(guān)。

? 體位性蛋白尿：又稱為直立性蛋白尿，可能是直立時(shí)前突的脊柱壓迫左腎靜脈導(dǎo)致局部靜脈壓增高而引起，臥位休息后蛋白尿即消失。

（2）病理性蛋白尿：見于各種腎臟及腎臟以外疾病所致的蛋白尿，多為持續(xù)性蛋白尿。蛋白尿幾乎是任何腎臟疾病的標(biāo)志。

2.尿糖 健康人尿液有微量葡萄糖，定性檢查為陰性。尿糖定性檢查呈陽性的尿液稱為糖尿。

尿糖是糖尿病篩查的指標(biāo)，但還應(yīng)同時(shí)檢查血糖，以診斷糖尿病。

（1）血糖增高性糖尿

（2）血糖正常性糖尿：血糖濃度正常，但由于腎小管病變導(dǎo)致其重吸收葡萄糖的能力降低，即腎糖閾下降而出現(xiàn)的糖尿，又稱為腎性糖尿。

（3）暫時(shí)性糖尿

（4）其他糖尿

（5）假性糖尿：尿液中含有的某些還原性物質(zhì)，如維生素C、尿酸、葡萄糖醛酸，以及一些隨尿液排出的藥物，可使尿糖定性檢查出現(xiàn)假陽性反應(yīng)。

3.酮體 當(dāng)肝臟內(nèi)酮體產(chǎn)生的速度超過肝外組織利用的速度時(shí)，血液酮體濃度增高，稱為酮血癥，過多的酮體從尿液排出形成酮尿。

尿液酮體檢查主要用于糖代謝障礙和脂肪不完全氧化的判斷與評(píng)價(jià)。

（1）糖尿病酮癥酸中毒

（2）非糖尿病性酮癥

（3）中毒

（4）藥物影響

4.尿液膽紅素與尿膽原 尿液膽紅素、尿膽原檢查主要用于黃疸的鑒別。

四、尿液顯微鏡檢查

尿液有形成分是指尿液在顯微鏡下觀察到的成分。

【參考值】

【臨床意義】

1.細(xì)胞

（1）紅細(xì)胞：離心尿液中紅細(xì)胞增多，超過3個(gè)/HPF，且外觀無血色的尿液稱為鏡下血尿。

在低滲尿液中紅細(xì)胞脹大，甚至使血紅蛋白溢出，形成大小不等的空環(huán)形，稱為紅細(xì)胞淡影或影形紅細(xì)胞。

均一性紅細(xì)胞

非均一性紅細(xì)胞

（2）白細(xì)胞和膿細(xì)胞：在炎癥過程中被破壞或死亡的白細(xì)胞稱為膿細(xì)胞。在低滲尿液中，中性粒細(xì)胞吸水腫脹，胞質(zhì)內(nèi)的顆粒呈布朗分子運(yùn)動(dòng)，由于光的折射，在油鏡下可見灰藍(lán)色發(fā)光現(xiàn)象，稱為閃光細(xì)胞，多見于腎盂腎炎。

白細(xì)胞檢查主要用于泌尿系統(tǒng)感染的診斷。如果尿液白細(xì)胞增多，超過5個(gè)/HPF，稱為鏡下膿尿。白細(xì)胞增多主要見于腎盂腎炎、膀胱炎、腎移植排斥反應(yīng)、藥物性急性間質(zhì)性腎炎、新月形腎小球腎炎、陰道炎和宮頸炎等。

尿液中白細(xì)胞

（3）上皮細(xì)胞：尿液的上皮細(xì)胞來源于腎小管、腎盂、腎盞、輸尿管、膀胱和尿道等。

表層移行上皮細(xì)胞

腎小管上皮細(xì)胞

表層移行上皮細(xì)胞

鱗狀上皮細(xì)胞

2.管型 是蛋白質(zhì)、細(xì)胞及其崩解產(chǎn)物在腎小管、集合管內(nèi)凝固而成的圓柱形蛋白聚體，是尿沉渣中最有診斷價(jià)值的成分。構(gòu)成管型的主要成分有由腎小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白（T-H蛋白）、血漿蛋白、各種細(xì)胞及其變性的產(chǎn)物等。

透明管型

粗顆粒管型

細(xì)顆粒管型

紅細(xì)胞管型

白細(xì)胞管型

腎小管上皮細(xì)胞管型

管型類型、性質(zhì)對(duì)各種腎炎的診斷有重要的意義。管型的體積越大、越寬，表明腎臟損傷越嚴(yán)重。但是，當(dāng)腎臟疾病發(fā)展到后期，可交替使用的腎單位、腎小管和集合管濃縮稀釋功能完全喪失后，則不能形成管型。

蠟樣管型

3.結(jié)晶 尿液的結(jié)晶多來自于食物或鹽類代謝。

（1）生理性結(jié)晶：生理性結(jié)晶多來自于食物及人體正常的代謝。

（2）病理性結(jié)晶：尿液中病理性結(jié)晶可由疾病因素或藥物代謝異常所致。

草酸鈣結(jié)晶

尿酸結(jié)晶

膽紅素結(jié)晶

胱氨酸結(jié)晶

亮氨酸結(jié)晶

酪氨酸結(jié)晶

4.其他 除上述的有形成分外，尿液中還可見到細(xì)菌、真菌、寄生蟲、精子等。

（1）細(xì)菌：健康人新鮮尿液中無細(xì)菌存在和生長，當(dāng)標(biāo)本采集過程中尿液被污染時(shí)，可檢出少量細(xì)菌，因此非經(jīng)無菌手段采集到的新鮮尿液中檢查到細(xì)菌無臨床意義。

（2）真菌：多為白假絲酵母菌，常見于糖尿病病人、女性尿液或堿性尿液。

（3）寄生蟲：尿液中的寄生蟲及蟲卵多由標(biāo)本污染所致。如陰道毛滴蟲多來自于女性陰道分泌物，乳糜尿中可檢查出微絲蚴。

五、尿液其他檢查

（一）人絨毛膜促性腺激素

人絨毛膜促性腺激素（hCG）是受孕女性胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌產(chǎn)生的，可促進(jìn)性腺發(fā)育的一種糖蛋白激素。

尿液hCG檢查的目的是：診斷早孕；監(jiān)測孕早期反應(yīng)（異位妊娠、流產(chǎn)）；監(jiān)測滋養(yǎng)層腫瘤；作為Down綜合征三聯(lián)試驗(yàn)的診斷指標(biāo)之一。

【參考值】

? 定性（用于常規(guī)妊娠檢查）：陰性；

? 定量（用于hCG非常規(guī)檢查）：男性、女性（未妊娠）＜5U/L。

【臨床意義】

hCG是早期檢查妊娠、推算孕齡、診斷異位妊娠和先兆流產(chǎn)的靈敏度和特異度最高的方法，但尿液檢查的靈敏度和特異度較血清低。hCG也有助于睪丸癌病人的病情監(jiān)測。

1.早期妊娠

2.異位妊娠

3.流產(chǎn)診斷

4.妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的診斷

5.其他疾病如腦垂體疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜增生或子宮頸癌等病人hCG濃度也可以增高。

（二）本周蛋白

本周蛋白（BJP）又稱為凝溶蛋白。BJP在pH 4.9±0.1條件下，加熱至40～60℃時(shí)可發(fā)生凝固，溫度升至90～100℃時(shí)又可溶解，而溫度降低至56℃左右又重新凝固，故又稱為凝溶蛋白。

【參考值】陰性。

【臨床意義】

輕鏈型、IgD型MM病人因腎功能易受損，尿液異常可以是首發(fā)的甚至唯一的臨床表現(xiàn)，60%～80%MM病人尿液中BJP呈陽性。

1.多發(fā)性骨髓瘤

2.輕鏈病

3.腎小管損傷

4.其他

（三）苯丙酮酸

苯丙酮酸是苯丙氨酸的代謝產(chǎn)物，當(dāng)肝臟苯丙氨酸羥化酶缺乏或不足時(shí)，苯丙氨酸不能完全氧化為酪氨酸，而只能變成苯丙酮酸。

苯丙酮酸隨尿液排出，具有特殊的鼠尿味，稱為苯丙酮尿癥（PKU），是先天性氨基酸代謝紊亂的常見疾病之一。

【參考值】陰性。

【臨床意義】

50%以上PKU病人的尿液苯丙酮酸呈陽性。根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)（智力落后、頭發(fā)由黑變黃，特殊鼠尿味），結(jié)合尿液苯丙酮酸陽性結(jié)果，即可確診PKU。

六、尿液檢測項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用

1.常規(guī)檢查或健康體檢 可選用尿液自動(dòng)分析儀對(duì)尿液一般性狀進(jìn)行檢查。對(duì)懷疑或已確診泌尿系統(tǒng)疾病的病人，必須進(jìn)行尿沉渣檢查，以避免漏診和準(zhǔn)確了解病變程度。

2.尿蛋白定性檢查方法選擇 初次就診病人、現(xiàn)場快速檢查、健康體檢、疾病篩查等，可采用干化學(xué)試帶法或磺基水楊酸法。當(dāng)進(jìn)行療效觀察或預(yù)后判斷時(shí)，還需進(jìn)行尿蛋白定量和特定蛋白質(zhì)的分析。

3.聯(lián)合檢查腎功能 對(duì)已確診患有糖尿病、高血壓、SLE等可導(dǎo)致腎臟病變的全身性疾病病人，為盡早發(fā)現(xiàn)腎損害，宜選擇和應(yīng)用較靈敏的尿液微量清蛋白、α₁-微球蛋白、β₂-微球蛋白等檢查。

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