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前列腺癌是男性常見且日益增多的惡性腫瘤。通常使用前列腺活檢獲得組織用于診斷和風(fēng)險分層。有許多前列腺活檢技術(shù)。從歷史上看，經(jīng)直腸入路是最常用的方法。然而，在許多中心，已經(jīng)轉(zhuǎn)向經(jīng)會陰前列腺活檢，越來越多地在局部麻醉下進(jìn)行。經(jīng)會陰途徑已被證明具有優(yōu)勢，包括更好地對前列腺前部區(qū)域進(jìn)行取樣和降低感染率?；顧z通常結(jié)合使用系統(tǒng)和有針對性的方法進(jìn)行。通過經(jīng)直腸超聲的融合成像方法輔助，或直接在磁共振成像掃描儀內(nèi)，可以通過認(rèn)知方式對磁共振成像識別的病變進(jìn)行定位。

介紹

前列腺癌很常見。2020 年，它是全球男性中第二常見的惡性腫瘤。發(fā)病率最高的地區(qū)是北歐和西歐、加勒比海地區(qū)和澳大拉西亞；最低的是亞洲和北非 ( 1 )。不可改變的風(fēng)險因素包括年齡增長、種族和與 BRCA 基因突變相關(guān)的家族史 ( 1 , 2 )。還確定了許多可改變的風(fēng)險因素，包括吸煙、體力活動水平、代謝綜合征和性活動/射精頻率 ( 1 – 5 )。多種飲食因素已被歸因于前列腺癌的發(fā)展，包括全熟肉類、含糖飲料、乳制品和加工食品（1、2、6-8 ）。_ _ _ _ _

前列腺癌通常最初是通過檢查前列腺特異性抗原 (PSA) 水平的血液測試或直腸指檢 (DRE) 機會性檢測到的。后一種檢查依賴于用戶體驗，并且被發(fā)現(xiàn)在初級保健環(huán)境中具有大約 50% 的低靈敏度 ( 9 )。PSA 是一種由前列腺分泌的蛋白酶，自 20 世紀(jì) 80 年代后期以來一直被用作前列腺癌的生物標(biāo)志物 ( 10 )。它不僅可用于診斷，還可用于風(fēng)險分層，并在治療后作為復(fù)發(fā)標(biāo)志物 ( 11). 然而，使用 PSA 廣泛篩查前列腺癌是一個有爭議的問題。有證據(jù)表明 PSA 篩查可以識別其他癌癥；然而，大多數(shù)是低級別的，因此總體生存率沒有改善 ( 12)。因此，國際指南側(cè)重于個體化風(fēng)險和風(fēng)險收益討論的共同決策，以便患者在進(jìn)行 PSA 測試之前了解假陽性和過度調(diào)查/治療的可能性 (11 , 13 , 14 )。

如果懷疑存在局限性前列腺癌，例如 DRE 異?；?PSA 升高，通常會使用前列腺的多參數(shù)磁共振成像 (mpMRI) 進(jìn)行進(jìn)一步檢查 (11 , 15 , 16 )。mpMRI 應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化解釋的李克特或前列腺成像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng) (PI-RADS) 評分系統(tǒng)進(jìn)行報告。兩個系統(tǒng)都按 1 到 5 的等級對調(diào)查進(jìn)行評分，其中 1 表示極不可能存在具有臨床意義的疾病，而 5 表示很可能存在 ( 17 , 18 )。

通常對異常的 DRE 或 mpMRI 結(jié)果提示有臨床意義的疾病進(jìn)行活檢，但活檢的決定應(yīng)始終根據(jù)臨床情況并與患者討論后做出。使用前列腺癌風(fēng)險計算器可以幫助做出決策，并且受到指南的提倡 ( 11 , 15 )。前列腺活檢旨在使用 Gleason 等級（用于創(chuàng)建 Gleason 評分）或最近的 ISUP 等級（19、20）來確認(rèn)診斷和評估組織學(xué)結(jié)構(gòu)). 然后將格里森評分或 ISUP 等級與 mpMRI 分期和 PSA 一起用于對局部晚期前列腺癌風(fēng)險進(jìn)行分層。風(fēng)險組因指南而異，通常使用低、中、高風(fēng)險的 3 級系統(tǒng) ( 11 , 21 )。然而，在英國 (UK)，國家健康與護理卓越研究所 (NICE) 最近采用了劍橋預(yù)后標(biāo)準(zhǔn) (CPG)，這是一個 5 級系統(tǒng) (22 )。有證據(jù)表明，CPG 系統(tǒng)可以進(jìn)行更準(zhǔn)確的預(yù)測，從而提供更具體和適當(dāng)?shù)闹委煟?/span>22 , 23). 一旦風(fēng)險分層，就可以向患者提供適合其前列腺癌的治療方案建議，通常向低風(fēng)險人群提供主動監(jiān)測，為高風(fēng)險人群提供根治性治療 (11 , 21 , 22 )。這強調(diào)了從活檢中獲得準(zhǔn)確組織學(xué)信息的重要性。

前列腺活檢原則

前列腺活檢最初是通過使用活檢針針對 DRE 上感覺到的異常進(jìn)行的 ( 24 )。雖然活組織檢查仍然通常通過經(jīng)直腸 (TR) 方法進(jìn)行，但靶向異常的方法和改進(jìn)已大大改善。此外，已經(jīng)轉(zhuǎn)向經(jīng)會陰入路。本文討論了不同方法和技術(shù)的實用性和優(yōu)點。

前列腺解剖

在解剖學(xué)上，前列腺分為腺體區(qū)——包括外圍區(qū)、中央?yún)^(qū)和移行區(qū)——和非腺體前纖維肌區(qū)，所有這些都包含在前列腺囊內(nèi)（圖 1）（ 25 ）。此外，尿道周圍區(qū)域是尿道周圍的薄層組織，由小導(dǎo)管組成，可在良性前列腺肥大 (BPH) 中引起中葉 (26 )。

圖1

前列腺的帶狀解剖。前列腺的矢狀旁（左）和橫切面（右），虛線表示它們的交點。該圖說明了帶狀解剖結(jié)構(gòu)，橙色前纖維肌肉區(qū)，綠色外圍區(qū)，（更多...）

經(jīng)直腸超聲

作為一種診斷方式，已發(fā)現(xiàn)經(jīng)直腸超聲 (TRUS) 檢測前列腺癌的準(zhǔn)確性較低 ( 27 , 28 )。因此，TRUS 主要用于在手術(shù)過程中觀察和引導(dǎo)活檢針 ( 29 )。

手術(shù)鎮(zhèn)痛

前列腺活檢被認(rèn)為是一種不舒服的過程。TR 活檢引起的疼痛是多因素的，最初是由于插入探針引起的，隨后是刺穿直腸粘膜和前列腺包膜 ( 30 )。探針的插入會刺激直腸牽張感受器，一些證據(jù)表明肛門直腸順應(yīng)性低的人會覺得活檢更不舒服 ( 31 )。直腸粘膜被認(rèn)為在齒狀線近端無感覺，然而，由于所需的銳角，根尖活檢可能會穿過該邊界，并且被認(rèn)為是通過 TR 方法進(jìn)行活檢最痛苦的位置之一 (30 , 32 )). 前列腺神經(jīng)支配主要來自包膜內(nèi)，疼痛似乎隨著采用累積效應(yīng)的核心數(shù)量而增加，在每次連續(xù)活檢后增加（30、33、34 ）。還觀察到，年輕患者報告的不適率更高 ( 31 , 35 , 36 )。

因此，鎮(zhèn)痛是手術(shù)的一個重要組成部分，因為雖然許多人能夠忍受沒有手術(shù)，但對于那些發(fā)現(xiàn)特別不舒服的人來說，它可能會限制手術(shù)并導(dǎo)致拒絕重新活檢（如果需要）（32、37 、38 ). 已發(fā)現(xiàn)前列腺周圍神經(jīng)阻滯 (PNB) 是減輕手術(shù)過程中疼痛的有效方法 ( 39 , 40 )。PNB 所需的額外注射似乎不會帶來額外的風(fēng)險，包括感染風(fēng)險，盡管操作者需要注意局部麻醉劑 (LA) 的毒性，如果將其直接注射到前列腺靜脈叢 (39 – 42 )). PNB 是在超聲引導(dǎo)下使用脊柱針進(jìn)行的，1% 利多卡因通常是首選藥物，使用量在 5-10 毫升之間，有證據(jù)表明 10 毫升是最佳劑量 (43 )。有多種方法，最常見的是基底塊，其中 LA 浸潤在兩側(cè)的精囊和前列腺之間的空間，該區(qū)域在超聲上可識別為稱為“珠穆朗瑪峰”標(biāo)志的高回聲金字塔（44，45 ). 根尖阻滯也被單獨描述或與基礎(chǔ)技術(shù)結(jié)合使用，盡管存在與一些研究結(jié)論不明確的療效相互矛盾的證據(jù)，而其他研究則表明根尖方法可能更優(yōu)越 (43 , 46 )– 50）。PNB 不會改善探針插入引起的不適，并且是一些男性發(fā)現(xiàn)最不舒服的程序的一部分 ( 49 )。因此，通常采用直腸內(nèi)利多卡因凝膠形式的附加局部麻醉劑通常與 PNB 結(jié)合使用，可以安全地減輕與探針插入相關(guān)的疼痛 ( 39 , 40 )。一種不太常用的直腸內(nèi)利多卡因替代品是外用三硝酸甘油酯 (GTN)，它也被證明是有效的。

經(jīng)會陰 (TP) 活檢最初是在全身麻醉 (GA) 下進(jìn)行的，但越來越多地作為 LA 程序進(jìn)行。在這些情況下，在如上所述執(zhí)行 PNB 之前，LA 會滲入會陰皮膚，但會通過會陰 ( 53 , 54 )。

設(shè)備

通常使用頻率范圍為 6-12 MHz 的直腸內(nèi)超聲換能器。理想情況下，換能器應(yīng)該是雙平面的，允許同時觀察橫切面和縱切面 ( 55 )。當(dāng)使用探針進(jìn)行 TR 活組織檢查時，存在兩種主要類型：(i) 端射活檢針，該活檢針與探針平行，尖端有彎曲的換能器，允許在矢狀面或橫向平面進(jìn)行活組織檢查（56 , 57 ); (ii) 側(cè)射探頭，其中活檢針穿過探頭，縱向換能器允許在矢狀面（56、57）中觀察活檢). 最初的回顧性研究表明，使用末端發(fā)射探頭可以更好地檢測前列腺癌，因為它能夠?qū)η傲邢俚捻敹撕蛡?cè)面區(qū)域進(jìn)行采樣；然而，隨后的隨機對照試驗表明這些技術(shù)之間沒有差異。

活檢最初是使用手動針進(jìn)行的，但由于槍驅(qū)動的活檢可提供更好的組織產(chǎn)量，因此普遍轉(zhuǎn)向使用彈簧式活檢針槍 ( 62 , 63 )。市場上有多種活檢槍，大多數(shù)使用 18 號針頭，長度在 20-25 厘米之間。該機構(gòu)由一個雙套管針組成，其中一個內(nèi)部套管針被發(fā)射到組織中，然后是一個圍繞它的外部套管針以切割組織核心；然后外套管針縮回，組織可通過組織托盤取回，組織托盤是內(nèi)套管針（64）的開窗部分。

根據(jù)超聲波機器的不同，標(biāo)記通常以 5 毫米的間隔疊加到圖像上，以允許估計槍將開火的位置，針通常向組織開火 25 毫米，中間 15 毫米處有窗口。最初有報道稱，在前 5 毫米內(nèi)獲得的組織不會包含在活檢中，因此應(yīng)調(diào)整該位置；然而，后來證明情況并非如此 ( 64 , 65 )。

活檢芯長度可提高組織質(zhì)量和診斷靈敏度，建議 12 毫米是所需的最小長度，而針頭直徑似乎不會提高前列腺癌檢出率 ( 66 – 71 )。大多數(shù)活檢槍設(shè)計為獲得 20 毫米的標(biāo)準(zhǔn)芯長度，一些設(shè)備設(shè)計為采用更長的芯，但更長的針會增加偏斜的風(fēng)險，因此可能降低采樣精度 (72 , 73 )。

程序

經(jīng)直腸活檢通常在左側(cè)臥位進(jìn)行，膝蓋和臀部彎曲約 90 度。經(jīng)會陰活檢最常在截石位進(jìn)行，盡管左側(cè)臥位也有描述（74). 在評估前列腺并與超聲相關(guān)聯(lián)之前進(jìn)行 DRE?？捎|及的異常應(yīng)考慮作為活檢的目標(biāo)。如所討論的那樣，在引入潤滑劑和鎮(zhèn)痛劑的情況下引入探針。前列腺大小，特別是體積，可以使用橢球體體積公式進(jìn)行估算，該公式可用于計算 PSA 密度，或者對于良性前列腺肥大患者，可用于制定治療計劃。然后可以系統(tǒng)或有針對性的方法進(jìn)行活檢。經(jīng)直腸和經(jīng)會陰活檢技術(shù)如圖 2所示。這說明的一個方面是通過經(jīng)直腸方法對前列腺前部進(jìn)行取樣的困難，該區(qū)域更容易通過 TP 活檢 ( 75 , 76)).

圖 2

前列腺活檢的矢狀旁觀。頂部，使用端射探頭的經(jīng)直腸入路。底部，使用雙徒手技術(shù)的經(jīng)會陰入路。

系統(tǒng)活檢

有幾種系統(tǒng)的活檢方案。最初，當(dāng)開發(fā)經(jīng)直腸前列腺活檢時，它使用六分儀模式，從前列腺的每一側(cè)取 3 個核心，并且被發(fā)現(xiàn)優(yōu)于使用 TRUS 識別的靶向病變 (29 )。然而，已發(fā)現(xiàn)六分儀方案具有較高的假陰性率，尤其是缺失頂端和外側(cè)病變 ( 77 – 79 )。

經(jīng)直腸擴展系統(tǒng)活檢

已經(jīng)對幾種替代活檢方案進(jìn)行了檢查，研究表明可以通過增加所取活檢針芯的數(shù)量來提高靈敏度 ( 29 , 77 – 80 )。進(jìn)一步的證據(jù)，包括一項大型系統(tǒng)回顧，表明 10-12 個核心似乎是最佳數(shù)量，在所謂的擴展活檢中，現(xiàn)在已成為護理標(biāo)準(zhǔn) ( 11 , 81-83 )。擴展活檢利用傳統(tǒng)的六分儀活檢，并從前列腺的更側(cè)面獲取額外的核心，這已被證明可以提高診斷率（77 , 84). 取芯的數(shù)量應(yīng)根據(jù)前列腺的大小進(jìn)行調(diào)整，較小的前列腺需要較少的芯 ( 84 )。圖 3顯示了核心采樣位置的示例。

圖 3

前列腺活檢計劃。從 TRUS 活檢的角度來看，在冠狀面上看到的六分儀（左）和擴展十芯（右）前列腺活檢方案的示例。

經(jīng)直腸飽和活檢

經(jīng)直腸飽和活檢是針對臨床高度懷疑前列腺癌且多次活檢陰性的患者而開發(fā)的；它涉及采用更多數(shù)量的內(nèi)核，通常在 20-30 ( 85 ) 之間。在 2001 年的原始論文中，在平均接受過兩次六分儀活檢陰性的男性中發(fā)現(xiàn)檢出率為 34% ( 85 )。隨著它的發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)實踐現(xiàn)在已經(jīng)改變，在大多數(shù)情況下，患者接受擴展活檢方案和靶向活檢。然而，對于那些活檢陰性且臨床高度懷疑的患者，飽和活檢的作用仍然存在；這通常發(fā)生在 PSA 持續(xù)偏高或 mpMRI 異常的情況下。

經(jīng)會陰模板標(biāo)測活檢

經(jīng)會陰活檢最初是使用網(wǎng)格和步進(jìn)技術(shù)開發(fā)的，以在全身麻醉下對前列腺進(jìn)行系統(tǒng)的飽和活檢。該技術(shù)利用為插入放射性粒子而開發(fā)的近距離放射治療針導(dǎo)向器，由一個帶有孔的網(wǎng)格組成，以通過間隔 5 毫米的針。如果對整個腺體進(jìn)行采樣，可能會采集 50–70 個芯。這種方法非常敏感，僅遺漏了 5% 的小前列腺病變，而 TRUS 活檢則遺漏了 30-40% ( 86 )。

經(jīng)會陰活檢方案

為了減少取芯的數(shù)量，存在利用網(wǎng)格和步進(jìn)器的各種活檢方案。Ginsberg 方案于 2013 年定義，以對此進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化 ( 87 )。采樣的核心數(shù)量取決于前列腺大小，但大致將前列腺分成三個部分，即前部、中部和后部，每側(cè)取四個核心，以及來自用于大前列腺的基底部分的額外核心，總計 24 或分別為 32 個核心（87 個）。金斯伯格方案已被證明可以產(chǎn)生高癌癥檢測率，如圖 4所示（88). 雖然一些研究報告了在局部麻醉下進(jìn)行的網(wǎng)格活組織檢查，但由于通過會陰進(jìn)行大量針刺并且需要廣泛傳播局部麻醉，因此該技術(shù)通常在全身或區(qū)域麻醉下進(jìn)行 (89 , 90 )。為了更好地促進(jìn)局部麻醉下的經(jīng)會陰活檢，已經(jīng)描述了替代技術(shù)。

圖 4

在矢狀面和軸向視圖中展示針對小型前列腺 (<30 cc) 的 Ginsburg 方案的示意圖。采樣位置顯示在三個扇區(qū)中，每個扇區(qū)取四個核心，共計 24 個核心。前列腺區(qū)是（更多...）

經(jīng)會陰徒手技術(shù)

這些包括徒手技術(shù)，即在會陰的兩側(cè)用穿刺針進(jìn)行一次穿刺，然后將活檢針穿過，從而消除了多次皮膚穿刺的需要，并允許局部麻醉劑定位于有限的穿刺點. 通常，使用 23 號或 25 號針頭將局部麻醉劑滲入皮膚，然后使用更細(xì)的脊柱針滲入皮下組織、肌肉隔膜和前列腺尖周圍的空間，如前所述 (91 )。使用這種技術(shù)獲取的核心數(shù)量有所不同，一些作者獲得的核心數(shù)量較少，類似于經(jīng)直腸活檢，而其他作者則遵循 Ginsberg 協(xié)議 ( 53 , 91 – 93)). 在比較 10 核心經(jīng)會陰和經(jīng)直腸活檢時發(fā)現(xiàn)了相似的癌癥檢出率，并且系統(tǒng)回顧證實了經(jīng)直腸和經(jīng)會陰方法之間相似的診斷率 ( 90 , 94 )。這種技術(shù)的耐受性似乎很好，大量患者報告視覺模擬疼痛評分 (VAS) 高達(dá) 3.1/10，最疼痛的方面通常報告為局部麻醉劑的浸潤 (53 )。其他系列報告了類似的結(jié)果，平均 VAS 分?jǐn)?shù)在1-5 之間（90、93、95-97）。一名報告稱，181 名患者中只有一名因不適而放棄手術(shù) ( 96). 與網(wǎng)格技術(shù)相比，徒手技術(shù)的優(yōu)點包括減少尿潴留率。在一項研究中，盡管取了相似數(shù)量的核心（31 對 28）（ 91 ），但接受網(wǎng)格活組織檢查的人為 10%，徒手活檢為 1% 。

靶向前列腺活檢

雖然系統(tǒng)活檢可用于前列腺取樣，但隨著 mpMRI 使用的增加，直接針對異常病變（以前與異常 DRE 或 TRUS 圖像結(jié)合使用）變得更加相關(guān)。

超聲靶向

TRUS 上的低回聲病變通常代表前列腺癌，并且有證據(jù)表明在系統(tǒng)活檢期間看到的低回聲病變是臨床上顯著的前列腺癌的預(yù)測因子 ( 98 – 101 )。然而，常規(guī)針對這些病變是否會提高診斷率尚無定論，結(jié)果相互矛盾。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，與等回聲區(qū)域相比，低回聲病變的檢出率并不高，而另一項研究發(fā)現(xiàn)，9% 的癌癥僅存在于低回聲病變的核心中，僅通過系統(tǒng)活檢可能會被遺漏 (102 , 103 )。進(jìn)一步的研究報告了更溫和的結(jié)果，大約 3-4% 的額外癌癥僅在針對低回聲病變的核心上檢測到。_

MRI 靶向

對于 mpMRI 疑似癌癥的患者，有強有力的證據(jù)表明，如果將 mpMRI 上發(fā)現(xiàn)的異常病變作為活檢目標(biāo)，則癌癥檢出率會有所提高，如果省略系統(tǒng)活檢，則可減少臨床上無關(guān)緊要的癌癥的診斷 (106 – 111 )。盡管 mpMRI 靶向活檢已被證明不劣于系統(tǒng)活檢，但個別研究表明，僅 mpMRI 靶向活檢會漏掉一小部分 4-16% 的具有臨床意義的癌癥，這些癌癥將通過額外的系統(tǒng)活檢發(fā)現(xiàn)（112 – 118）。目前的指導(dǎo)是提供聯(lián)合系統(tǒng)和有針對性的活檢（11). 沒有從每個目標(biāo)推薦的標(biāo)準(zhǔn)核心數(shù)，但一項系統(tǒng)審查分析了從 mpMRI 靶向活檢中提取的每個核心數(shù)的診斷產(chǎn)量，顯示每增加一個核心就會增加收益，但這種好處在三個核心后變得微不足道 (119 )。人們普遍認(rèn)為，對于 mpMRI 陰性但仍強烈臨床懷疑前列腺癌的患者，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)活檢 ( 11 )。這是因為雖然 mpMRI 對具有臨床意義的前列腺癌的敏感性大于 90%，但一小部分病變是不可見的；此外，mpMRI 已被證明對那些具有高 PSA 的人具有較低的陰性預(yù)測值 ( 120 , 121). 請注意，盡管在研究中最常使用的定義往往是 Gleason 評分 ≥ 7 (22 )，但在整個文獻(xiàn)中并未明確定義具有臨床意義的前列腺癌的閾值和各種閾值。

認(rèn)知定位

mpMRI 靶向活檢可以通過多種方式進(jìn)行，最直接的是認(rèn)知靶向（也稱為認(rèn)知融合或視覺估計），操作者可以使用 MRI 圖像/報告來幫助在可疑區(qū)域進(jìn)行直接活檢。在這種方法中，活檢是通過瞄準(zhǔn) TRUS 圖像上與 MRI 上的區(qū)域相對應(yīng)的區(qū)域進(jìn)行的，并且可以使用經(jīng)直腸或經(jīng)會陰的方法進(jìn)行。使用經(jīng)會陰入路的認(rèn)知靶向可以使用“雙徒手”技術(shù)完成，其中放置在會陰部的導(dǎo)引針與 TRUS 探頭分開。這實際上更加困難，因為它需要操作員手動將 TRUS 探頭與針對齊以使其保持可見。為了使這項技術(shù)更加用戶友好，已經(jīng)介紹了一系列協(xié)助該過程的設(shè)備。這些設(shè)備包含一個連接到探頭的導(dǎo)向器，以保持針頭在一條直線上，從而使針頭更容易瞄準(zhǔn)。

經(jīng)直腸超聲-mpMRI (TRUS-MR) 融合活檢

TRUS-MR 融合活檢涉及專門的軟件，可以將在 mpMRI 上看到的感興趣區(qū)域?qū)崟r疊加到 TRUS 圖像上，以便它們可以很容易地成為目標(biāo)。存在兩種將 mpMRI 圖像注冊到 TRUS 的主要方法；剛性配準(zhǔn)，圖像被簡單地疊加，或彈性配準(zhǔn)，使用軟件來操縱疊加的 MRI 圖像，以考慮直腸超聲探頭的操縱引起的前列腺解剖變形。雖然一些證據(jù)表明彈性配準(zhǔn)更準(zhǔn)確，但大多數(shù)臨床研究表明這兩種方式之間沒有差異，無論技術(shù)如何，操作員經(jīng)驗在準(zhǔn)確性中起著關(guān)鍵作用（122 – 124). 當(dāng)然，操作者之間的差異和專業(yè)知識是一個因素，特別是對于認(rèn)知和融合活檢，其中已經(jīng)證明了與經(jīng)驗相關(guān)的臨床顯著前列腺癌檢出率更高的學(xué)習(xí)曲線 (125 – 127 )。TRUS-MR 融合活檢可以通過經(jīng)直腸或經(jīng)會陰入路進(jìn)行，盡管有證據(jù)表明經(jīng)會陰入路比經(jīng)直腸入路更能檢測具有臨床意義的癌癥和前壁腫瘤，并發(fā)癥發(fā)生率更低 (76 , 128 , 129 )。

孔內(nèi)磁共振圖像引導(dǎo)活檢

孔內(nèi) MRI 引導(dǎo)活檢，即使用 MRI 直接引導(dǎo)活檢針，避免了其中的一些困難 ( 130 )。對于經(jīng)直腸孔內(nèi) MRI 引導(dǎo)活檢，患者接受診斷性前列腺 mpMRI，然后返回進(jìn)行引導(dǎo)活檢。這通常使用調(diào)整和重新成像直到正確定位的導(dǎo)針器俯臥進(jìn)行，此時插入活檢針、重新成像然后進(jìn)行活檢（130 ）。MRI 兼容性是一個關(guān)鍵考慮因素，這意味著設(shè)備需要不含可能干擾圖像捕獲的鐵磁/電子材料。雖然大多數(shù)系統(tǒng)使用經(jīng)直腸方法，但已經(jīng)描述了經(jīng)會陰和經(jīng)臀部技術(shù) 。

支持定位方法的證據(jù)

在 FUTURE 試驗中，對上述三種 MRI 靶向技術(shù)進(jìn)行了比較，這些患者既往系統(tǒng)活檢陰性且 mpMRI PIRADS 3 或更大病變，盡管方法效力不足，但未發(fā)現(xiàn)方法之間的檢出率存在差異 (133 )。一些證據(jù)表明，與 TRUS-MR Fusion 相比，使用孔內(nèi) MRI 可以提高對臨床顯著前列腺癌的檢出率并減少對無意義前列腺癌的檢出率 ( 134 )。然而，系統(tǒng)評價并未顯示上述三種方法中的任何一種都具有優(yōu)越性，盡管確實有一種趨勢表明 MRI-超聲融合優(yōu)于認(rèn)知靶向，但目前仍未達(dá)成明確的共識（135-137). 值得注意的是，在使用融合或鉆孔方法時似乎沒有發(fā)現(xiàn)額外的并發(fā)癥 ( 138 , 139 )。從成本和物流的角度來看，進(jìn)行孔內(nèi) MRI 靶向活檢顯然是一個成本更高、資源更密集的過程，需要 MRI 掃描儀、專業(yè)知識和兼容設(shè)備。成本效益分析表明，孔內(nèi) MRI 活檢的成本與全身麻醉經(jīng)會陰活檢相似，但是局部麻醉經(jīng)直腸活檢的兩倍多。

機器人活檢：TRUS-MR 融合引導(dǎo)機器人活檢

已經(jīng)使用 TRUS-MR 融合開發(fā)了機器人活檢方法。存在各種設(shè)計，但一般原則是在 mpMRI 上識別并與 TRUS 圖像融合的病變以機械臂為目標(biāo)，機械臂通過定位帶止動桿 ( 141 – 143 )的針導(dǎo)向器來定義穿透角度和深度。然后由外科醫(yī)生在預(yù)定位置和深度（142 , 143 ）執(zhí)行針槍的插入和擊發(fā)). 雖然機器人融合活檢已被描述為經(jīng)直腸和經(jīng)會陰方法，但大多數(shù)使用后者。這樣做的一個優(yōu)點是系統(tǒng)繪制出預(yù)期的活組織檢查并關(guān)聯(lián)適當(dāng)?shù)臉休S點以定位套管針，從而最小化重復(fù)皮膚穿刺的需要（142、143）。雖然該系統(tǒng)可以使用融合技術(shù)準(zhǔn)確地瞄準(zhǔn) MRI 病變，但它也可以用于進(jìn)行系統(tǒng)活檢，初步研究仍然顯示通過這種方法進(jìn)行靶向和系統(tǒng)活檢的好處 (142 – 145 )。盡管這些早期研究中的大多數(shù)都使用全身麻醉，但有報道稱其最初是在局部麻醉下使用鎮(zhèn)靜劑的（146）。迄今為止，融合機器人活檢的證據(jù)有限，盡管一項回顧性研究報告說，與經(jīng)會陰認(rèn)知活檢相比，經(jīng)會陰機器人活檢具有更高的臨床顯著癌癥檢出率和更低的并發(fā)癥 (147 )。機器人引導(dǎo)可能代表了一種減少學(xué)習(xí)曲線和標(biāo)準(zhǔn)化活檢的方法 ( 147 )。

機器人活檢：MRI 引導(dǎo)的機器人活檢

經(jīng)直腸腔內(nèi) MRI 機器人活檢的執(zhí)行類似于標(biāo)準(zhǔn)腔內(nèi) MRI 活檢，患者在掃描儀內(nèi)處于俯臥位。直腸針導(dǎo)向器被插入并連接到位于患者雙腿之間的機器人操縱器（148-151 ）。進(jìn)行 MRI，確定感興趣的區(qū)域，然后使用專門的軟件定位機器人經(jīng)直腸針導(dǎo)向器，該軟件能夠根據(jù)要進(jìn)行活檢的區(qū)域微調(diào)針路徑的位置 (148 – 151 )。機械臂是 MRI 兼容的，因為氣動步進(jìn)電機由 MRI 室外的壓縮空氣驅(qū)動（148-151). 一旦導(dǎo)針器準(zhǔn)確定位，就將患者從機器的孔中取出，并在導(dǎo)針器內(nèi)使用 MRI 兼容的經(jīng)直腸活檢槍從預(yù)定位置進(jìn)行活檢 (148 – 151 )。與非機器人方法相比，這種方法的優(yōu)勢在于針頭定位的速度和簡便性，否則每次都必須在將患者從掃描儀上移開的情況下手動執(zhí)行。雖然目前關(guān)于這項技術(shù)的可用證據(jù)有限，但早期報告表明成功率和癌癥檢出率很高。

手術(shù)并發(fā)癥

盡管程序相似，但經(jīng)直腸和經(jīng)會陰活檢的并發(fā)癥情況各不相同，特別是在感染并發(fā)癥的風(fēng)險方面。

經(jīng)直腸活檢感染

對于經(jīng)直腸方法，由于針穿過直腸粘膜，感染是一個更大的考慮因素。據(jù)報道，大約 3% 的患者因活檢后敗血癥/嚴(yán)重感染而住院，但在挪威的一項系列研究中這一比例高達(dá) 10% (152 – 157 )。感染并發(fā)癥風(fēng)險最高的人群包括活檢前菌尿、導(dǎo)尿和既往泌尿生殖系統(tǒng)感染的人群 ( 158 )。已發(fā)現(xiàn)多種合并癥，尤其是糖尿病，與住院風(fēng)險增加有關(guān)（158). 值得注意的是，活檢針芯數(shù)量的增加和前列腺周圍神經(jīng)阻滯的使用似乎都與感染性并發(fā)癥的發(fā)生率沒有任何關(guān)系 ( 41 )。

經(jīng)直腸活檢中的抗生素預(yù)防

2011 年的 Cochrane 綜述得出結(jié)論，預(yù)防性使用抗生素可有效減少 TR 活檢中的感染并發(fā)癥 ( 159 )。隨后的證據(jù)證實，如果至少持續(xù) 1 天并在活檢前至少 24 小時開始抗生素預(yù)防會更有效 ( 160 , 161 )。一個令人擔(dān)憂的問題是在一些中心觀察到氟喹諾酮類藥物耐藥性增加，據(jù) 2012 年的一項薈萃分析估計，基線患病率約為 17% ( 152 , 162 , 163)). 在接受過氟喹諾酮類藥物預(yù)防的男性、進(jìn)行過國際旅行的男性中，氟喹諾酮類耐藥率較高，尤其是在耐藥性增加的地區(qū)以及最近入院的男性中 (158 , 162 )。在醫(yī)生和醫(yī)院員工的親屬中也觀察到較高的發(fā)生率 ( 158 , 162 )。對氟喹諾酮耐藥的男性已被證明感染并發(fā)癥的風(fēng)險更高 ( 162 , 164). 這一點的意義似乎是多個中心報告的感染并發(fā)癥和由此產(chǎn)生的住院人數(shù)增加，加拿大的一項大型人口研究顯示感染相關(guān)住院人數(shù)在 10 年內(nèi)從 1% 上升到 4% ( 152 , 163 , 165 , 166 ).

一種用于對抗這種情況的方法是常規(guī)的活檢前拭子，以確定患者是否對氟喹諾酮類藥物耐藥，并相應(yīng)地制定預(yù)防措施。證據(jù)表明，這種有針對性的預(yù)防方法減少了總體感染并發(fā)癥，盡管在一些研究中發(fā)現(xiàn)敗血癥的發(fā)生率沒有變化 ( 161 , 167 , 168 )。加強預(yù)防是另一種方法，多種抗生素藥物聯(lián)合使用。與單一藥物預(yù)防相比，這已被證明可以減少感染并發(fā)癥，大多數(shù)研究都包含在薈萃分析中，使用氟喹諾酮作為其中一種藥物，通常與氨基糖苷類藥物聯(lián)合使用（161). 最近，人們擔(dān)心氟喹諾酮類抗生素的不良反應(yīng)越來越多，并且在某些地區(qū)限制其在圍手術(shù)期預(yù)防中的使用 ( 169 , 170 )。因此，人們越來越重視用于預(yù)防的替代抗生素。已發(fā)現(xiàn)磷霉素是一種有效的預(yù)防藥物，與氟喹諾酮類藥物相比，耐藥率低且感染性并發(fā)癥少 ( 161 , 171 – 173 )。氨基糖苷類、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢菌素的預(yù)防作用也被發(fā)現(xiàn)與氟喹諾酮類藥物相當(dāng) ( 159 , 161 , 174). 而 co-amoxiclav 已被證明效果較差 ( 175 , 176 )?；顧z前單劑量碳青霉烯類抗生素也已被使用并取得良好效果，一些證據(jù)表明其使用可能不會選擇碳青霉烯類耐藥生物體 ( 177 – 180 )。

經(jīng)直腸活檢中的非抗生素措施

減少感染并發(fā)癥的非抗生素措施包括活檢前直腸灌腸或聚維酮碘直腸準(zhǔn)備?；顧z前直腸灌腸似乎對感染并發(fā)癥/住院率沒有影響 ( 41 , 159 )。然而，使用聚維酮碘進(jìn)行直腸準(zhǔn)備已被證明可以減少感染性并發(fā)癥和住院治療 ( 41 )。國際指南通常建議在聚維酮碘直腸準(zhǔn)備的同時使用有針對性或增強的預(yù)防措施 ( 11 , 181 )。然而，EAU 指南也強烈建議考慮經(jīng)會陰入路以減少感染性并發(fā)癥 ( 11 )。

經(jīng)會陰活檢中的抗生素預(yù)防

與經(jīng)直腸方法相比，經(jīng)會陰活檢感染性并發(fā)癥的風(fēng)險似乎要低得多，多項研究報告感染性并發(fā)癥的發(fā)生率較低，敗血癥的發(fā)生率為 0–0.11% (53 , 96 , 97 , 182 – 185 ) ). 是否需要預(yù)防性使用抗生素是一個持續(xù)的爭論，在一些研究中遺漏了它，以維持較低的感染并發(fā)癥發(fā)生率 (1.9–3.6%) 和無敗血癥發(fā)作 ( 90 , 186 , 187). 一項關(guān)于此事的系統(tǒng)回顧報告說，接受抗生素預(yù)防的患者與未接受抗生素預(yù)防的患者相比，感染并發(fā)癥的發(fā)生率沒有顯著差異，非抗生素預(yù)防組的感染并發(fā)癥合并率為 0.31% (185 )。已確定的經(jīng)會陰活檢感染性并發(fā)癥的危險因素包括糖尿病和尿潴留史 ( 186 )。有趣的是，一項研究表明，活檢前尿培養(yǎng)陽性的無癥狀患者尿路感染率并未增加（188）。

尿潴留

尿潴留是經(jīng)直腸和經(jīng)會陰活檢的風(fēng)險，盡管經(jīng)直腸活檢似乎比經(jīng)會陰具有更低的保留風(fēng)險，英國一項大型人口研究報告經(jīng)會陰和經(jīng)直腸的保留再入院率分別為 1.9% 和 1% ( 189 ) . 其他報告經(jīng)直腸并發(fā)癥發(fā)生率的文獻(xiàn)支持經(jīng)直腸活檢后 1% 的尿潴留這一數(shù)字 ( 182 )。文獻(xiàn)報道經(jīng)會陰活檢后尿潴留率范圍很廣，在 0.05-10% 之間，局部麻醉徒手活檢報告的發(fā)生率最低，而網(wǎng)格活檢發(fā)生率較高 (87 , 89 , 90 , 92 ), 181 , 182 , 185 , 188 ).

流血的

血尿和血精是經(jīng)直腸和經(jīng)會陰活檢的常見并發(fā)癥，直腸出血和會陰血腫分別是經(jīng)直腸和經(jīng)會陰活檢的獨特并發(fā)癥 ( 89 , 184 )。輕微血尿在兩個隊列中都很常見，但需要住院的嚴(yán)重出血很少見，兩種方法報告的發(fā)生率相似，約為 1% ( 96 , 183 , 187 , 189 )。

同時使用抗血小板和抗凝治療

在經(jīng)直腸活檢期間同時使用阿司匹林已經(jīng)過檢查，系統(tǒng)評價得出的結(jié)論是，雖然它可能會增加或延長輕微出血，但繼續(xù)使用是安全的，同時會增加自限性直腸出血的風(fēng)險 (190 – 192 )。經(jīng)直腸活檢期間使用華法林的證據(jù)受到隊列規(guī)模的限制，但幾項較小的研究報告稱華法林化并沒有增加出血并發(fā)癥 ( 193 – 195 )。這表明可能沒有必要在活檢前停用華法林，盡管 2010 年對泌尿科醫(yī)師的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn) 85% 的人會常規(guī)這樣做（196). 很少有證據(jù)可以指導(dǎo)新型口服抗凝劑 (NOAC) 的使用，例如阿哌沙班和利伐沙班，這些藥物的使用越來越多，因此需要進(jìn)一步研究 (197 )。經(jīng)會陰活檢的證據(jù)有限，但在一項研究中，在接受抗血小板或抗凝治療的患者中，觀察到輕微出血增加，但沒有觀察到嚴(yán)重出血事件，盡管值得注意的是只有少數(shù)患者服用了 NOACs (198 )。

勃起功能障礙

勃起功能障礙是經(jīng)直腸和經(jīng)會陰活檢的常見并發(fā)癥。系統(tǒng)評價報告說，前列腺活檢導(dǎo)致活檢后 1 個月的勃起功能下降，并在 3-6 個月后自發(fā)消退，盡管與經(jīng)會陰方法相比，經(jīng)直腸活檢時這種影響可能會持續(xù)更長時間 ( 199 , 200 ) .

針道播種

活檢后將癌癥播種到活檢期間使用的針道是非常罕見的。2015 年對文獻(xiàn)的回顧確定了 40 例此類手術(shù)，其中 9 例是通過經(jīng)直腸入路進(jìn)行的，31 例是通過經(jīng)會陰入路進(jìn)行的。播種一般見于高級別病害。值得注意的是，所有經(jīng)會陰活檢都是在 2000 年之前進(jìn)行的，通常使用較大孔徑的針頭，雖然作者沒有觀察到針頭裝置或直徑方面的相關(guān)性，但可以公平地說，今天使用的方法是完全不同的（201）。

死亡

前列腺活檢后的死亡很少見，經(jīng)直腸和經(jīng)會陰活檢的死亡率高達(dá) 0.1%。此外，研究發(fā)現(xiàn)接受前列腺活檢的男性 120 天死亡率并不高于未接受活檢的男性對照組。

結(jié)論

前列腺活檢是前列腺癌診斷和風(fēng)險分層的關(guān)鍵程序。經(jīng)會陰入路正變得越來越廣泛，并且越來越多地在局部麻醉下進(jìn)行。該領(lǐng)域的進(jìn)一步發(fā)展包括通過添加機器人設(shè)備來提高瞄準(zhǔn)準(zhǔn)確性，但是，目前缺乏證據(jù)證明這些設(shè)備的好處。

Gravestock P, Shaw M, Veeratterapillay R, Heer R. Prostate Cancer Diagnosis: Biopsy Approaches. In: Barber N, Ali A, editors. Urologic Cancers [Internet]. Brisbane (AU): Exon Publications; 2022 Sep 12. Chapter 12. PMID: 36343126.

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