PSA到底如何用于篩查？經(jīng)直腸超聲與多參數(shù)MRI哪個(gè)更準(zhǔn)？復(fù)發(fā)性前列腺癌什么方法診斷更靠譜？這些問題如今有了新答案。
整理丨醫(yī)學(xué)界CSCO 2017報(bào)道組
來源丨醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道
前列腺癌的篩查和診斷方法一直以來是研究者爭論不休的熱點(diǎn)問題。在9月底2017中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）現(xiàn)場，四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科李響教授為我們解讀了今年前列腺癌篩查和診斷領(lǐng)域的最新研究結(jié)果。
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PSA不完美，篩查需謹(jǐn)慎
說起前列腺癌篩查，前列腺特異性抗原（PSA）可謂讓人又愛又恨。既往研究顯示，PSA水平與前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但是它是連續(xù)性變量，并沒有非常明確的良惡性臨界值。
歐洲著名PSA篩查研究——ERSPC通過13年的隨訪結(jié)果顯示，篩查前列腺癌能夠降低腫瘤特異性死亡率21%。而美國90年代開展的另一個(gè)大型研究PLCO卻令人失望：隨訪15年后，PSA篩查組與對照組死亡率并無差異（45.8 Vs 46/10萬人年，P=0.67）。
2016年，發(fā)表于《NEJM》的研究提出了對PLCO研究的質(zhì)疑之聲：PLCO對照組數(shù)據(jù)存在“污染”，接近90%的對照組人群在入組前或試驗(yàn)期間進(jìn)行過至少1次PSA檢查。
基于PLCO研究設(shè)計(jì)中的問題，美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）在今年發(fā)布了前列腺癌篩查征求意見稿，將“不推薦PSA”改為以下2點(diǎn)：
1. 醫(yī)生應(yīng)與就診者充分溝通PSA篩查利弊后個(gè)體化決定是否接受篩查，尤其非洲裔及有前列腺癌家族史的人群，需告知其發(fā)生前列腺癌及發(fā)病年齡較早的潛在風(fēng)險(xiǎn)。
2.不建議年齡≥70歲人群接受篩查。
我國各項(xiàng)指南及標(biāo)準(zhǔn)也較為謹(jǐn)慎地提出了基于PSA的篩查原則：
1、需要對患者詳細(xì)闡明前列腺癌篩查風(fēng)險(xiǎn)和獲益后才能開展PSA檢測；
2、對身體狀況良好，且預(yù)期壽命至少10年的前列腺癌高危人群，要盡早開展基于PSA檢測的前列腺癌篩查。高危人群包括：＞50歲的男性，年齡＞45歲且有前列腺癌家族史的男性，40歲時(shí)基線PSA＞1ng/mL的男性。
3、前列腺癌篩查期間需每2年隨訪1次PSA檢測
4、根據(jù)患者的年齡和身體狀況決定PSA檢測的終止時(shí)間
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mpMRI或可讓1/4患者避免活檢
通常血清PSA升高的患者可采用經(jīng)直腸B超活檢（TRUS）進(jìn)行前列腺癌診斷，但常導(dǎo)致很多非癌癥患者進(jìn)行了不必要的活檢，檢出了沒有顯著臨床意義的癌癥患者，而具有顯著臨床意義的癌癥卻時(shí)有漏診。
今年發(fā)表于《Lancet》的PROMIS研究驗(yàn)證了前列腺癌多參數(shù)MRI（mpMRI）和TRUS活檢的診斷準(zhǔn)確性。結(jié)果顯示：
1、多參數(shù)MRI檢測（包括T1權(quán)重、T2權(quán)重、彌散權(quán)重及動(dòng)態(tài)釓對比增強(qiáng)成像序列檢查）對前列腺癌高度敏感，敏感性高達(dá)93%，陰性預(yù)測值89%；
2、TRUS的前列腺癌敏感性僅48%，陰性預(yù)測值74%。
3、二者相比，若使用多參數(shù)MRI，27%的男性可避免活檢，并且多出18%的臨床顯著性腫瘤能夠被發(fā)現(xiàn)。
因此研究提示，mpMRI檢查很可能是未來取代TRUS診斷前列腺癌的重要手段。
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如何篩查診斷，看AUA和EAU新進(jìn)展
除以上研究外，李響教授還為我們展示了在今年美國泌尿外科學(xué)會(huì)（AUA）年會(huì)和歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)EAU）年會(huì)上關(guān)于前列腺癌篩查的最新研究。
（1）PSA篩查方面：
2017AUA-摘要MP33-08：對于60歲以上老年人，PSA篩查意義重大：基線PSA水平越高，前列腺癌、臨床有意義前列腺癌、轉(zhuǎn)移前列腺癌的發(fā)生率均顯著升高。因此，老年人PSA檢測可以用于預(yù)測前列腺癌死亡和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。
2017EAU-摘要235：瑞典的Goteborg篩查研究在1995-2014年間對1萬例50-65歲人群每2年進(jìn)行1次PSA篩查，最新研究發(fā)現(xiàn)，與不篩查相比，篩查組在55歲左右前進(jìn)行列腺癌篩查，死亡風(fēng)險(xiǎn)能夠更加顯著地降低（風(fēng)險(xiǎn)下降比＞50%）。因此該研究者指出，在55歲之前就開始前列腺癌篩查可能獲益更大。
2017EAU-摘要234：Protec T研究對8萬多例健康男性的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一代親屬有前列腺癌家族史者，罹患前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，增加47%發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。其中，兄弟間有前列腺癌患者，則本人發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更是普通人群的2.5倍。
2017EAU-摘要237：通過對8000多例亞洲低PSA水平男性的隨訪顯示，0.7-1.0ng/mL之間的低PSA者建議每3年檢查1次PSA，＜0.6ng/mL建議每10年檢查1次。
（2）影像學(xué)檢查方面：
2017AUA-摘要MP18-08：PET-CT（18F）在診斷復(fù)發(fā)性前列腺癌（包括前列腺癌內(nèi)和外）的效能上優(yōu)于mpMRI，但mpMRI對于前列腺內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)的診斷性較高。
2017EAU-摘要502：靶向融合穿刺MRI/TRUS較標(biāo)準(zhǔn)12針穿刺的前列腺癌檢出率更高，且能夠提高臨床有意義的前列腺癌檢出率。
2017EAU-摘要957：PSA≥0.45ng/mL是根治性前列腺切除術(shù)后66Ga-PSMA PET/CT陽性的最重要預(yù)測因子；同時(shí)手術(shù)時(shí)出現(xiàn)包膜外侵犯也應(yīng)考慮作為66Ga-PSMA PET/CT檢測的指征。
2017EAU-摘要958：初步經(jīng)驗(yàn)表明，根治性治療后PSA上升的前列腺癌患者接受66Ga-PSMA PET/CT檢測可能具有臨床有效性，因?yàn)槠淇筛淖兒艽蟊壤颊叩闹委煵呗浴?/p>
（3）血清學(xué)檢測方面
2017AUA-摘要MP28-10：利用外周血中的6個(gè)前列腺癌相關(guān)的特異miRNA可以在PSA篩查基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高前列腺癌診斷率。
2017AUA-摘要MP33-15：遺傳性癌癥多基因檢測（MGPT）出的男性前列腺癌基因突變率超過了女性乳腺癌，近60%的陽性突變前列腺癌先證者具有BRCA或ATM突變。因此MGPT更有助于前列腺癌的檢出。
（注：該報(bào)道源自授課專家現(xiàn)場演講內(nèi)容，由《醫(yī)學(xué)界》記者整理成文，如有不實(shí)，請及時(shí)與我們聯(lián)系，謝謝?。?/p>
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