中華中和醫(yī)派楊建宇論首批經(jīng)典名方系列（38）
中和醫(yī)派楊建宇論經(jīng)典名方實(shí)脾散*
劉登1 于大遠(yuǎn)2△ 楊建宇3.4* 張少晨4
1、 上海靜安援疆醫(yī)療隊(duì)/喀什巴楚縣人民醫(yī)院（新疆巴楚縣 843807）
2、 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院（北京 100078）
3、中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)慢病醫(yī)養(yǎng)中心（龍脈溫泉）中和醫(yī)派傳承工作室（北京102211）
4、中華中醫(yī)藥中和醫(yī)派楊建宇京畿豫醫(yī)工作室?北京知醫(yī)堂中和國醫(yī)館（北京 100031）
*基金項(xiàng)目：中關(guān)村炎黃中醫(yī)藥科技創(chuàng)新聯(lián)盟中和醫(yī)派經(jīng)方經(jīng)藥專項(xiàng)課題；中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)北京昌平沙河高教園區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中和醫(yī)派傳承工作室專項(xiàng)課題；南陽張仲景傳統(tǒng)醫(yī)藥研究會(huì) 中和醫(yī)派楊建宇經(jīng)藥科研專題項(xiàng)目
*通訊作者/指導(dǎo)老師：jianyu66@163.com
△ 執(zhí)筆人
【摘要】實(shí)脾散出自宋·嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟(jì)生方》，由姜制厚樸、白術(shù)、木瓜、木香、草果仁、大腹子、炮附子、白茯苓、干姜，炙甘草組成，煎煮時(shí)加入生姜五片、棗子一枚。實(shí)脾散具有溫陽健脾、行氣利水之功效，主治脾腎陽虛、水氣內(nèi)停之陰水。實(shí)脾散可用于治療現(xiàn)代臨床上的慢性支氣管炎、水腫等疾病。臨床表現(xiàn)為身半以下腫甚，伴有手足不溫、口中不渴、胸腹脹滿、大便溏薄、舌苔白膩、脈沉弦遲等。
【關(guān)鍵詞】實(shí)脾散；溫陽健脾；行氣利水；慢性支氣管炎；腹水；心衰水腫；特發(fā)性水腫；腎炎水腫；楊建宇；經(jīng)方；經(jīng)藥；中和醫(yī)派
1.實(shí)脾散的來源、組成及配伍特點(diǎn)
實(shí)脾散出自宋·嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟(jì)生方》，原文“治陰水，先實(shí)脾土?！薄蹲C治準(zhǔn)繩·類方》中此方又名實(shí)脾飲。實(shí)脾散由姜制厚樸、白術(shù)、木瓜、木香、草果仁、大腹子、炮附子、白茯苓、干姜各一兩，炙甘草半兩組成。煮散，每服四錢，煎煮時(shí)加入生姜五片、棗子一枚。方中附子善于溫腎陽而助氣化以行水，干姜偏于溫脾陽而助運(yùn)化以制水，附子、干姜兩藥相伍，溫腎暖脾，扶陽抑陰。茯苓、白術(shù)滲濕健脾，使水濕從小便去。佐以木瓜除濕醒脾和中；厚樸、木香、大腹子(檳榔)、草果行氣導(dǎo)滯，令氣化則濕化，氣順則脹消，且草果、厚樸兼可燥濕，檳榔且能利水。甘草、生姜、大棗益脾和中，生姜兼能溫散水氣，炙甘草還可調(diào)和諸藥。實(shí)脾散基本內(nèi)含有四逆湯、理中丸、厚樸溫中湯藥物組成，具有溫陽健脾，行氣利水之功效。實(shí)脾散主治脾腎陽虛、水氣內(nèi)停之陰水。
2.實(shí)脾散的歷代醫(yī)家論述
嚴(yán)用和《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·水腫門》記載，“陰水為病，脈來沉遲，色多青自，不煩不渴，小便澀少而清，大腑多泄，此陰水也，則宜用溫暖之劑，如實(shí)脾散、復(fù)元丹是也?！?span style="color:black;background:white">汪昂《醫(yī)方集解·利濕之劑》中稱實(shí)脾散為“足太陰藥也。脾虛故以白術(shù)、苓、草補(bǔ)之，脾寒故以姜、附、草蔻溫之，脾濕故以大腹、茯苓利之，脾滿故以木香、厚樸導(dǎo)之。然土之不足，由于木之有余，木瓜酸溫能于土中瀉木，兼能行水，與木香同為平肝之品，使木不克土而肝和，則土能制水而脾實(shí)矣。經(jīng)曰：'濕勝則地泥’。瀉水正所以實(shí)土也?！眳菎嫛夺t(yī)方考》稱實(shí)脾散“用白術(shù)、茯苓、甘草之甘溫者，補(bǔ)其虛；用干姜、附子之辛熱者，溫其寒；用木香、草果之辛溫者，行其滯；用厚樸、腹子之下氣者，攻其邪；用木瓜之酸溫者，抑其所不勝。名曰實(shí)脾散者，實(shí)土以防水也。”吳謙《醫(yī)宗金鑒》言“脾胃虛，則土不能制水，水妄行肌表，故身重浮腫，用白術(shù)、甘草、生姜、大棗以實(shí)脾胃之虛也。脾胃寒，則中寒不能化水，水停腸胃，故懶食不渴，二便不實(shí)，用姜、附、草果以溫脾胃之寒。更佐大腹、茯苓、厚樸、木香、木瓜者以導(dǎo)水利氣。蓋氣者水之母也，土者水之防也，氣行則水行，土實(shí)則水治，故名曰實(shí)脾也。”《本事方釋義》稱“此溫通之方也?！本C合以上歷代醫(yī)籍論述，實(shí)脾散可以溫脾腎陽氣，以助水濕氣化，同時(shí)行氣利水以消腫，體現(xiàn)溫陽利水、培土制水等法。
3.實(shí)脾散的臨床應(yīng)用
實(shí)脾散主治脾腎陽虛、水氣內(nèi)停之陰水。腎主水，脾制水。腎虛不能主水，脾虛不能制水，水津不得所化而為水氣，水氣浸淫于外，則肢體浮腫，身半以下腫甚；陽虛不能溫養(yǎng)，則手足不溫；陽虛陰津不得所化，則口淡不渴；陽虛不化，水氣內(nèi)盛，壅滯氣機(jī)，則胸腹脹滿；水濕下注，則大便溏薄；舌苔厚膩，脈沉遲，皆為陽虛水氣內(nèi)盛之征。實(shí)脾散所治，主要為現(xiàn)代臨床上的慢性支氣管炎、水腫等疾病。臨床表現(xiàn)為身半以下腫甚，伴有手足不溫、口中不渴、胸腹脹滿、大便溏薄、舌苔白膩、脈沉弦遲等。
3.1慢性支氣管炎
“痰之本，水也，原于腎”“脾胃為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器”，實(shí)脾散溫脾腎陽氣，可以杜絕寒濕痰飲之源。因此實(shí)脾散可以治療以咳嗽咳痰為主要表現(xiàn)的疾病，如慢性支氣管炎。景鳴[1]臨床觀察表明在老年慢性支氣管炎患者的醫(yī)治過程中采用實(shí)脾散加減，能夠取得顯著性的治療效果，縮短慢性支氣管炎病程，改善預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量。盧在和[2]研究證明實(shí)脾散加減治療老年慢性支氣管炎取得的臨床療效顯著，降低疾病的復(fù)發(fā)率，且服用方便，不良反應(yīng)少。傅曉剛[3]研究證明實(shí)脾散可提高慢性支氣管炎患者的免疫力，提高慢性支氣管炎患者的綜合療效。能有效縮短病程及預(yù)防復(fù)發(fā)。
3.2水腫
實(shí)脾散治療的水腫，主要是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的全身性水腫，主要包括心衰水腫、腎炎水腫、肝源性水腫、特發(fā)性水腫、老年性水腫等。實(shí)脾散不僅可以消除水腫癥狀，還能對(duì)原發(fā)病有一定的治療效果。
3.2.1腹水
褚亮[4]通過采用實(shí)脾散治療肝癌腹水52例，證實(shí)實(shí)脾散治療肝癌腹水臨床療效顯著，可減輕患者臨床癥狀，延長生存期，提高生存質(zhì)量。李坤買[5]研究表明加味實(shí)脾散配合中心靜脈導(dǎo)管置管引流治療頑固性腹水安全、經(jīng)濟(jì)、方便、療效確切，能延長患者生存的時(shí)間，提高生存的質(zhì)量。
3.2.2心衰水腫
賈紅娥[6]研究表明實(shí)脾散加減治療老年脾腎陽虛型慢性心衰可取得較好的臨床療效，改善患者的心衰積分及中醫(yī)證候積分；阻止、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善心肌順應(yīng)性，增加心肌收縮力，緩解、治療心衰，且不良反應(yīng)少。吳帆[7]研究表明實(shí)脾散加減治療慢性肺心病急性加重期右心衰有明顯療效，可緩解呼吸困難、改善肺微循環(huán)、肺部濕性口羅音吸收和消除雙下肢浮腫。
3.2.3特發(fā)性水腫
根據(jù)李秀彥[8]臨床經(jīng)驗(yàn)，采用溫陽健脾、利水消腫之法，以實(shí)脾散治療的特發(fā)性水腫患者效果顯著，且少有復(fù)發(fā)，更無不良反應(yīng)，療效鞏固。根據(jù)李惠[9]臨床經(jīng)驗(yàn)，具有溫陽健脾、利水消腫之功的實(shí)脾散，治療的老年特發(fā)性水腫患者，效果顯著，同時(shí)還可以提高免疫力及抗病能力，改善人體的代謝功能。
3.2.4腎炎水腫
根據(jù)陳揚(yáng)橋[10]臨床經(jīng)驗(yàn)，慢性腎炎屬中醫(yī)“水腫”范疇，皆因脾胃虛不能轉(zhuǎn)化水氣，致土不克水；久病傷腎，使腎陽虧虛，膀朧氣化不行，水液內(nèi)停，溢于皮膚而水腫。故應(yīng)用實(shí)脾散，健脾燥濕，溫腎助陽，化氣行水，標(biāo)本同治而收效。
中和醫(yī)派掌門楊建宇教授強(qiáng)調(diào)：一、在運(yùn)用實(shí)脾散時(shí)可以根據(jù)不同的兼癥/兼證，配伍其他的經(jīng)方，如，五苓散、五皮飲、真武湯等等。二，在臨床治療水腫時(shí)不要忘了顧護(hù)胃氣，胃氣的順降也是利水的重要支持。楊建宇教授臨床擅用焦三仙各30g、白茅根30g的用藥經(jīng)驗(yàn)，在此很有價(jià)值。
4.實(shí)脾散的實(shí)驗(yàn)研究
蔡紅兵[11]研究發(fā)現(xiàn)實(shí)脾散可通過對(duì)中樞神經(jīng)遞質(zhì)的影響來調(diào)整外周器官的功能；對(duì)體液免疫和細(xì)胞免疫均有增強(qiáng)作用；能促進(jìn)小鼠肝中蛋白質(zhì)合成；具有強(qiáng)心、升壓、擴(kuò)張血管的作用；可顯著激活Na+-K+-ATP酶和細(xì)胞中總ATP酶，從而促進(jìn)機(jī)體的水鹽代謝功能；可直接作用于腎小管的收集管，抑制鉀離子及酸的排泄，同時(shí)抑制鈉離子的重吸收而產(chǎn)生利尿作用。從而能夠提高局部治療有效率、降低毒副反應(yīng)發(fā)生率、提高患者生活質(zhì)量。陳霖[12]研究表明實(shí)脾散方中各組成藥物的功效對(duì)狼瘡性腎炎具有相當(dāng)?shù)尼槍?duì)性，具體表現(xiàn)在:①提高機(jī)體免疫功能。白術(shù)能延長淋巴細(xì)胞壽命，增加T淋巴細(xì)胞表面的白細(xì)胞介素-2受體(IL-2R)表達(dá)，同時(shí)能有效清除動(dòng)物體內(nèi)的免疫復(fù)合物；茯苓多糖能顯著提高動(dòng)物腹腔巨噬細(xì)胞吞噬能力，激活T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞，從而增強(qiáng)免疫功能；干姜具有抗變態(tài)反應(yīng)的作用；木瓜能明顯降低小鼠的胸腺指數(shù)，對(duì)小鼠單核吞噬系統(tǒng)的功能有明顯的促進(jìn)作用，其主要成分齊墩果酸具有促進(jìn)免疫作用。附子可增強(qiáng)小鼠脾細(xì)胞產(chǎn)生抗體的能力及腹腔巨噬細(xì)胞活性。②利尿及消腹水作用。白術(shù)能抑制大鼠、兔及狗的腎臟對(duì)電解質(zhì)的重吸收，使尿量及Na+的排泄增加，呈現(xiàn)顯著和持續(xù)的利尿作用，并且白術(shù)對(duì)腹膜孔調(diào)控作用較強(qiáng)，是治療腹水的有效藥物；茯苓醇提取物有明顯的利尿作用；臨床研究表明，大腹皮參與組方治療慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、肝硬化所引起的腹水均有較為顯著的療效。③抗炎作用。白術(shù)含有的成分atractylenolides對(duì)急性炎癥有抑制作用；茯苓對(duì)多種致病菌有抑制作用；干姜能抑制前列腺素(PG)合成，對(duì)抗5-羥色胺、組胺和促皮質(zhì)激素樣作用，從而產(chǎn)生抗炎功效；木瓜、木香、厚樸均含有具顯著抗炎作用的有效提取物。④保肝作用。白術(shù)可防止四氯化碳(CCL4)所致肝糖原減少引起的肝臟損害，減少肝細(xì)胞變性壞死，促進(jìn)肝的增長；茯苓能明顯降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶活性，防止肝細(xì)胞壞死；干姜和生姜均有較強(qiáng)的抗氧化作用，能夠保護(hù)肝臟。實(shí)脾散中的藥物能提高機(jī)體非特異性免疫功能，促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，增加單核巨噬系統(tǒng)吞噬功能，增加激素調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)免疫功能，同時(shí)有抗菌、抗炎、利尿、保肝等作用。這些對(duì)于改善狼瘡性腎炎臨床癥狀，減少西藥副作用，提高機(jī)體免疫力，增強(qiáng)體質(zhì)，促使病情好轉(zhuǎn)都有積極的意義。說明實(shí)脾散運(yùn)用于狼瘡性腎炎中、晚期脾腎陽虛型的治療，既有其理論依據(jù)，又有切實(shí)的臨床療效。程磊[13]研究表明使用實(shí)脾散治療癌性腹水可起到溫陽利水的作用，同時(shí)實(shí)脾散中的很多藥物兼具有抗腫瘤的作用。以上實(shí)驗(yàn)研究，為實(shí)脾散治療肝病水腫、狼瘡腎炎、腎病水腫、癌癥提供依據(jù)。
5.結(jié)語
實(shí)脾散具有溫陽健脾、行氣利水之功效，主治脾腎陽虛、水氣內(nèi)停之陰水。此方的更多應(yīng)用，有待我們發(fā)掘整理，總結(jié)歸納。除此之外，該方劑的部分現(xiàn)有文獻(xiàn)年代較早，部分疾病的文獻(xiàn)較為單一，說服力有待提高。因此我們應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)實(shí)脾散進(jìn)行多中心對(duì)照研究，為實(shí)脾散治療各種疾病提供更多臨床依據(jù)。
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收稿日期；2019年12月22日
修改日期：2021年08月20日
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