導(dǎo)讀：實(shí)脾飲，出宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方》 。具有溫陽健脾，行氣利水的功效；癥見水腫以身半以下腫甚、胸腹脹滿、舌淡苔膩、脈沉遲等；現(xiàn)代臨床主要用于治療肝硬化腹水、肺心病頑固性水腫、老年慢性支氣管炎、慢性心衰、頑固性腹水、慢性腎炎腹水 、慢性腹瀉等病癥。
方歌 實(shí)脾苓術(shù)與木瓜，甘草木香大腹加，草果附姜兼厚樸，虛寒陰水效堪夸
組成 炮附子二錢(6克)、白術(shù)二錢(6克)、白茯苓二錢(6克)、干姜二錢(6克)、厚樸二錢(6克)、木瓜二錢(6克)、木香二錢(6克)、草果仁二錢(6克)、大腹子二錢(6克)、甘草一錢(3克)、生姜三片、大棗三枚。
用法 上藥為粗末，每用四錢（12克），水煎服。亦可改用飲片水煎服。
功效 溫陽健脾，行氣利水
主治 陽虛水腫，身半以下腫甚，胸腹脹滿，或腹大身重，體倦食少，手足不溫，口中不渴，大便溏薄，小便短少，苔膩，脈沉遲或沉細(xì)。
方解
經(jīng)曰：濕勝則地泥，瀉水正所以實(shí)土也。脾腎陽虛，陽氣不能化水，水氣內(nèi)停，水為陰邪，其 性下趨，故身半以下腫甚；脾主四肢，陽氣不能溫煦，故手足不溫；水濕內(nèi)阻，氣機(jī)不暢，故胸腹脹滿；口中不渴，舌苔厚膩，脈沉遲為 脾腎陽虛、水濕壅盛之象。
水腫之病，大體可分陰水，陽水兩大類。陽水屬實(shí)熱，病位在表；陰水屬虛寒，病位在里。本方是治療陰水證的重要方劑。陰水的形成，乃緣于脾腎陽虛，陽不化水，水氣內(nèi)停所致，其病的特點(diǎn)是，全身浮腫，以腰以下為甚，手足不溫，食少便溏。故證以脾陽虛為主。治宜溫陽健脾，行氣利水之法。
方中以附子、干姜為君藥，溫養(yǎng)脾腎，扶陽抑陰。白術(shù)、茯苓、木瓜為臣藥。白術(shù)、茯苓是一組對藥，專治脾虛生濕而致的各種病證。白術(shù)苦溫健脾燥濕；茯苓甘淡滲利水濕，水濕祛除，脾運(yùn)自復(fù)，故二味相伍，對濕困脾土之證，功效尤佳。然脾虛，則肝易以強(qiáng)凌弱，尅犯脾土，故方中用木瓜酸溫，于土中瀉木，以使肝和，且兼有祛濕利水之效。氣為水之帥，氣滯則水停，氣行則水行，水行則濕化，故配一組理氣之品，如厚樸、木香、大腹皮、草果下氣導(dǎo)滯，化濕利水，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，與生姜、大棗相配伍，又可益脾溫中，共為使藥。諸藥相合，溫脾暖腎，行氣利水。
張秉成指出：“治水當(dāng)以實(shí)脾為首務(wù)也”，“治陰水先實(shí)脾”。蓋人體水液代謝與肺脾腎密切相關(guān)，脾居中州，通連上下，為升降運(yùn)動(dòng)之樞紐。肺通調(diào)水道，下輸膀胱；腎主開闔，蒸化水液，通利小便，無不由脾斡旋其間。本方溫陽健脾為主，土實(shí)則水治，故方名“實(shí)脾”，體現(xiàn)了治病求本的內(nèi)涵。
方中溫陽行氣之藥有余，扶正益氣之力不足，對陰水寒勝而氣滯者相宜；若見少氣聲微，正氣過虛者，《醫(yī)宗金鑒》主張配用附子理中，重用茯苓，溫補(bǔ)元?dú)庖孕兴?/p>
加減用藥
兼有氣短乏力、怠情、懶言者，加黃芪、黨參等以補(bǔ)氣；尿少腫盛者，加澤瀉、茯苓以加強(qiáng)利小便之功；脘腹脹甚，加陳皮、砂仁；心悸怔忡者，加重附子的用量，并加生龍骨、靈磁石；肝區(qū)脹痛，可加用青皮、三棱、莪術(shù)；大便溏泄者，應(yīng)將大腹子改用大腹皮等。
禁忌 正氣虛極及屬陽水者禁用本方。
類方鑒別
本方與真武湯功效相似，均能溫補(bǔ)脾腎，助陽行水，可治療脾腎陽虛水腫，但真武湯偏于溫腎；實(shí)脾散重于溫脾。真武湯溫陽利水，兼能斂陰緩急，故主治腎陽虛為主的水腫，兼有腹痛或身瞤動(dòng)之癥，而本方助陽散寒之力略勝，且能行氣化滯，主治脾陽虛為主的水腫，且兼見手足不溫，食少便溏，胸腹脹滿等癥。
方論選錄
張秉成：“陰水者，純是陽虛土敗，土不制水而然?！督?jīng)》云，濕勝則地泥，故脾旺則運(yùn)化行而清濁分，其清者，為氣為血，為津?yàn)橐?；濁者，則為汗為溺，而分消矣，則知治水當(dāng)以實(shí)脾為首務(wù)也。白術(shù)、甘草補(bǔ)脾之正藥，然非姜、附之大辛大熱助火生土，何以建其溫補(bǔ)健運(yùn)之功？而后腹皮，茯苓之行水，厚樸、木香之快氣，各奏厥功，草豆蔻芳香而燥，治太陰獨(dú)勝之寒，宣木瓜酸溫而澀，疏脾土不平之木，祛邪匡正，標(biāo)本得宜耳?！保ā冻煞奖阕x》）
《醫(yī)方考》：“脾胃虛寒，不能制水，則水妄行，故肢體浮腫。以無郁熱，故口不渴，而大小便皆利。是方也，用白術(shù)、茯苓、甘草之甘溫者，補(bǔ)其虛；用干姜、附子之辛熱者，溫其寒；用木香、草果之辛溫者，行其滯；用厚樸、腹子之下氣者，攻其邪，用木瓜之酸溫者，抑其所不勝。名曰實(shí)脾者，實(shí)土以防水也。雖其藥味不皆實(shí)土，然能去其邪，乃所以使脾氣之自實(shí)也?！?/p>
丹溪曰，治水腫宜清心火，補(bǔ)脾土，火退則肺氣下降，而水道通，脾旺則運(yùn)化行，而清濁分，其清者復(fù)回為氣為血為津?yàn)橐?，濁者為汗為溺而分消矣，又曰，水病?dāng)以健脾為主，使脾實(shí)而氣運(yùn)，則水自行，宜參苓為君，視所挾證加減，茍徒用利水藥，多致不效。
喻嘉言曰，治水以實(shí)脾為先，不但陰水為然，然陰水者少陰腎中之真陽衰微，不能封閉而汎濫無制耳，方中不用桂而用厚樸檳榔，尚有可議耳，大腹與檳榔同類，故云，按治水有二法，實(shí)土者守也，泄水者攻也，兼之發(fā)汗為三治，三治備舉者，廣略以取勝也。
同名方
處方 大附子1個(gè)（炮，去皮、臍）草果子（去皮）干姜（炮）各60克 甘草30克（炙）大腹（連皮）6個(gè)木瓜1個(gè)（去瓤，切片）
制法 上藥用水紫砂器內(nèi)同煮至水一半，劈開干姜，心內(nèi)不白為度，不得全令水干，恐近底焦，取出銼焙為末。
功能主治 治脾陽不足，周身浮腫。
用法用量 每于空腹、日午用沸湯點(diǎn)服。
摘錄《普濟(jì)本事方》卷四
別名實(shí)脾飲（《證治準(zhǔn)繩·類方》卷二）。
處方 厚樸（去皮，姜制，炒）白術(shù) 木瓜（去瓤）木香（不見火）草果仁 大腹子 附子（炮，去皮、臍）白茯苓（去皮）干姜（炮）各30克 甘草（炙）15克
制法 上藥哎咀。
功能主治 溫脾暖腎，利水消腫。治陽虛陰水，下半身腫較甚，胸腹脹滿，身重食少，手足不溫，大便溏，小便短。
用法用量 每服12克，水300毫升，加生姜5片，棗子1枚，煎至200毫升，去滓溫服，不拘時(shí)候。
備注：方中附子、干姜溫養(yǎng)脾腎，扶陽抑陰；厚樸、木香、大腹皮、草果仁下氣導(dǎo)滯，化濕利水；茯苓、白術(shù)，木瓜健脾和中，滲濕利水；甘草、生姜、大棗益脾溫中。諸藥合用，共奏溫脾暖腎，利水消腫之功。
摘錄《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》
醫(yī)案精選
肝硬化腹水
張某，男，65歲，1999年1月初診。患乙肝3年，1月來自覺納減，腹脹。
診見：腹脹如鼓，臍突，腹部青筋顯露，倦怠乏力，尿少便溏，四肢消 瘦，面色蒼黃，舌淡胖、邊有齒印、苔白厚膩，脈沉細(xì)弦。查：腹圍96cm，全腹輕度壓痛，無反跳痛，移動(dòng)性濁音（＋），肝在右肋下4cm，叩、壓痛明顯， 雙下肢輕度凹陷性水腫。血常規(guī)：WBC8.5×109／L，N0.75，L0.24，Hb90g／L。肝功能：ALT833.5nmol.s-1／L，TBIL18.6mol／L，TP62g／L，A25g／L，G37g／L，TTT9u，TFT（＋＋＋）。B超示：肝硬化并大量腹水。
西醫(yī)診斷：乙肝，肝硬化(失代償期)合并腹水。
中醫(yī)診為臌脹，證屬脾胃虛寒，氣滯水停。治以溫運(yùn)脾陽，行氣導(dǎo)水，擬實(shí)脾飲化裁。
處方：干姜、附子各6g，白術(shù)、厚樸各15g，木香、木瓜、大腹皮各10g，益母草、懷牛膝、車前子（包煎）、茯苓各30g，炙甘草3g。3劑，每天 1劑，水煎服。
二診：藥后尿量增加，腹脹大減，續(xù)服6劑，腹圍縮小至73cm，腹部移動(dòng)性濁音消失，自覺疲乏，肝區(qū)隱痛，食后腹脹，大便稀,舌淡、苔薄白，脈沉 細(xì)弦。證屬脾虛肝郁，氣血瘀滯，遂易扶脾養(yǎng)肝，活血軟堅(jiān)之法治療。同年8月復(fù)查肝功能正常，B超未發(fā)現(xiàn)腹水，病情基本穩(wěn)定。
慢性腎炎腹水
孫某，男，14歲，1996年10月診?；悸阅I炎10年，近因感冒而復(fù)發(fā)。全身水腫，惡寒，周身痛，納呆，尿少色白，倦怠，舌淡、苔薄白，脈浮 緊。查：全身高度水腫，按之凹陷，腹部膨隆，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音（＋），PRO（＋＋＋＋）。
西醫(yī)診斷：慢性腎炎復(fù)發(fā)型。
中醫(yī)診斷：水腫。證屬風(fēng)邪外 襲，肺失宣通之風(fēng)水泛濫證。治宜宣肺行水，擬越婢加術(shù)湯加減。
處方：麻黃、蒼術(shù)各10g，生姜6g，甘草3g，生石膏20g，大棗3枚，赤小豆（搗）、車 前子（包煎）各30g。3劑，水煎服，每天1劑，忌鹽。
二診：藥后面部及四肢水腫全消，不惡寒，有汗，尿量多，唯腹大如鼓，有移動(dòng)性濁音，納差，腹脹，噯氣，便 溏，舌淡、苔白厚，脈沉緊。證屬脾陽虛，水漬于中之陰水證。治宜溫運(yùn)脾陽，化氣行水，擬實(shí)脾飲加減。
處方：草果1個(gè)（搗），大腹皮、木瓜、木香各10g， 厚樸、白術(shù)各15g，干姜、附子（先煎）、砂仁、桂枝各6g，車前子(包煎)30g，茯苓24g。3劑。水煎服。
三診：藥后腹水全消，納食轉(zhuǎn)佳，仍倦怠，食后腹 脹，脘痞，舌淡、苔薄白，脈沉緩無力，PRO（＋）。此屬脾陽初復(fù)而脾運(yùn)尚不健，以香砂六君子湯加黃芪、芡實(shí)、赤小豆、炒山楂、炒麥芽、炒谷芽、玉米須等 服20余劑，尿蛋白消失，隨訪半年無復(fù)發(fā)。
結(jié)核性腹膜炎腹水
王某，女，30歲，1998年8月初診。腹脹、腹痛伴發(fā)熱惡寒1月。
診見：腹痛、腹脹而大，按之痛劇，如囊裹水，倦怠乏力，口淡無味，小便清， 大便溏，舌淡、苔白厚膩，脈沉弦。檢查：T37.8℃，P90次／分，R30次／分，BP18／13kPa，腹膨隆，腹肌略緊，全腹均有較明顯的壓痛及反 跳痛，移動(dòng)性濁音（＋），四肢無水腫。血常規(guī)：WBC11.2×109／L，N0.7，L0.29，ESR 40mm／1h；結(jié)核抗體試驗(yàn)（＋＋）；B超示肝脾未見異常，中等量腹水。
西醫(yī)診斷：結(jié)核性腹膜炎。
中醫(yī)診斷：石水，證屬邪客少陽，腎陽不足，寒水凝結(jié)。用利福平、異煙肼、鏈霉素3聯(lián)抗結(jié)核治療。中藥先以柴平湯和解少陽，服藥4劑惡寒發(fā)熱消失，夜間仍有低熱，此脾胃運(yùn)化功能初復(fù)，肝氣不舒，脾腎陽虛，寒水 凝結(jié)。擬實(shí)脾飲加味。
處方：草果（搗）5g，大腹皮、柴胡、木瓜、白術(shù)、厚樸各15g，木香、神曲、枳殼、白芍、澤瀉各10g，干姜、沉香各6g，茯苓 30g。以該方加減服20余劑，腹水全消，腹痛及反跳痛均除，復(fù)查ESR 8mm／1h，余均正常，觀察1年無復(fù)發(fā)。
按：腹水病機(jī)為肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，脈絡(luò)壅塞，脾腎陽虛，水濕停聚。多為腎、脾、肝三臟功能障礙，氣結(jié)、水停、血瘀為本病的關(guān)鍵所在。治宜明辨虛實(shí)， 權(quán)衡補(bǔ)瀉。瀉實(shí)宜衰其大半而止，勿求速利，補(bǔ)虛宜溫養(yǎng)脾腎，化氣行水。以上三例，病雖不同，但都合并大量腹水，且辨證均屬脾腎陽虛，水液潴留，余選用具有 溫養(yǎng)脾腎，行氣導(dǎo)水之功的實(shí)脾飲加減治療，取得滿意療效。
注 文中所載藥方和治療方法請?jiān)谥嗅t(yī)師指導(dǎo)下使用。如照方抄錄服藥，后果自負(fù)。
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