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手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不同和病人的個(gè)體化差異往往產(chǎn)生不同的手術(shù)效果。直腸癌在國(guó)內(nèi)以中低位多見(jiàn)，低位直腸癌有不同的手術(shù)方式。Dixon手術(shù)是根治性和保留肛門(mén)（保肛）最為滿(mǎn)意的術(shù)式，經(jīng)肛門(mén)和經(jīng)骶后入路的局部切除適用于早期低位直腸癌，經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除適用于肥胖和骨盆狹窄的青壯年男性，Hartmann術(shù)用于不能耐受手術(shù)或已有肛門(mén)功能不全的老年病人，Parks術(shù)適用于只能與肛管吻合無(wú)法行Dixon手術(shù)或吻合器吻合的低位癌，Bacon手術(shù)用于不易與肛管吻合及預(yù)防漏的病人。括約肌間切除術(shù)是用于比上述腫瘤位置更低的早期直腸癌的保肛手術(shù)。Miles術(shù)和腹會(huì)陰柱狀切除術(shù)用于不可保肛的病人。應(yīng)根據(jù)病人情況及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇術(shù)式，并積極評(píng)估手術(shù)質(zhì)量。低位直腸癌手術(shù)已發(fā)展為根治與功能保護(hù)并重，但要掌握保肛適應(yīng)證，選擇合理的術(shù)式。

直腸癌是近年來(lái)發(fā)病率較高的一種惡性腫瘤［1-2］，而我國(guó)直腸癌的發(fā)病特點(diǎn)是以中低位多見(jiàn)（位于距齒狀線 7 cm 以?xún)?nèi)，腹膜反折下的癌），約占直腸癌的70%～75%［3］。目前尚無(wú)對(duì)低位直腸癌的精確定義。男性解剖學(xué)肛管長(zhǎng)約2 cm，女性約1.5 cm。直腸長(zhǎng)度12～15 cm，可分為上、中、下3部分。直腸和肛管交界于盆底。因此，低位直腸癌通常被定義為距離肛緣＜5 cm或距離肛管直腸交界處＜3 cm的直腸癌［4］。由于特殊的解剖位置和腫瘤生物學(xué)的要求，低位直腸癌手術(shù)存在一定的難度。目前，探索這一問(wèn)題的學(xué)者較多，形成的手術(shù)方式也多種多樣，與結(jié)腸癌和上段直腸癌單一、規(guī)范的手術(shù)方式不同，低位直腸癌的術(shù)式選擇，往往須依據(jù)病人的個(gè)體情況進(jìn)行選擇。

低位直腸癌的手術(shù)方式主要有以下幾種：（1）經(jīng)肛門(mén)的局部切除。（2）經(jīng)骶后入路的局部切除。（3）經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除（transanal total mesorectal excision，TaTME）。（4）Hartmann術(shù)（腫瘤切除遠(yuǎn)端封閉，近端造口）。（5）Dixon術(shù)（低位直腸癌前切除術(shù)）。（6）Parks術(shù)（結(jié)腸-肛管吻合術(shù)）。（7）Bacon術(shù)（結(jié)腸經(jīng)肛拖出吻合術(shù)）。（8）括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）。（9）Miles術(shù)（腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，abdomen perineal resection，APR）。（10）腹會(huì)陰柱狀切除術(shù)（extralevator abdominoperineal excision，ELAPE）。各種手術(shù)方式適合不同的低位直腸癌病人。

1.1    經(jīng)肛門(mén)局部切除    經(jīng)肛門(mén)局部切除主要分直視下經(jīng)肛門(mén)切除和利用肛門(mén)內(nèi)鏡顯微手術(shù)（TEM），主要適用于特定的早期直腸癌，對(duì)T、N分期有較嚴(yán)格的限制，直徑在3 cm內(nèi)，術(shù)前MRI和直腸內(nèi)超聲檢查評(píng)估淋巴結(jié)必須為陰性（淋巴結(jié)直徑＜3 mm）。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，可取得良好的長(zhǎng)期預(yù)后。術(shù)中仍要求腸壁全層切除，切除邊界1 cm以上，腸壁缺損反復(fù)沖洗后予以縫合，切除標(biāo)本須做連續(xù)大切片病理學(xué)檢查，明確環(huán)周切緣陰性，否則須追加手術(shù)。對(duì)于本文探討的距肛緣5 cm的低位直腸癌，充分?jǐn)U肌后自動(dòng)拉勾牽開(kāi)肛門(mén)，直視下已能順利切除縫合，一般無(wú)須行肛門(mén)鏡平臺(tái)的手術(shù)。

1.2    經(jīng)骶尾部入路直腸癌切除    經(jīng)骶尾入路的直腸癌切除術(shù)主要有兩種：Kraske術(shù)和Mason術(shù)，Kraske術(shù)不切斷肛管括約肌，而Mason術(shù)切斷肛管括約肌。經(jīng)骶尾入路的局部切除，術(shù)野顯露好，切緣易掌握，切斷的括約肌用粗絲線對(duì)合縫合后，不影響肛管括約功能。但有較高的感染和吻合口漏發(fā)生率（約20%），術(shù)野須充分沖洗，放置有效引流，引流管引出口靠近肛緣，一旦出現(xiàn)漏，可按單純肛瘺處理。經(jīng)骶尾入路只適用于T分期在T1以?xún)?nèi)、MRI和直腸內(nèi)超聲無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期低位直腸癌，腫瘤大小不受限制，可行腸段切除吻合。

1.3    TaTME    TaTME是近5年逐漸開(kāi)展并受到結(jié)直腸外科醫(yī)生廣泛關(guān)注的一種手術(shù)方式［5-6］。TaTME是完全經(jīng)肛門(mén)，由下往上分離直腸系膜直至腸系膜下動(dòng)靜脈的手術(shù)方式，其優(yōu)點(diǎn)是良好的下切緣和環(huán)周切緣，適用于腹膜反折下的直腸癌，筆者單位一般將其用于距肛緣≤6 cm的直腸癌，尤其適用于肥胖、強(qiáng)壯和骨盆相對(duì)狹窄的青壯年男性病人。筆者認(rèn)為，不要刻意強(qiáng)調(diào)完全經(jīng)肛門(mén)切除，腹腔鏡輔助下的TaTME更安全，副損傷少，且容易清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)。在左結(jié)腸動(dòng)脈缺如的變異情況下，游離腸系膜下動(dòng)脈，保留乙狀結(jié)腸動(dòng)脈分支以保證近端結(jié)腸血供非常重要。完全經(jīng)肛門(mén)手術(shù)完成乙狀結(jié)腸動(dòng)脈的保留、僅結(jié)扎直腸上動(dòng)脈并清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)是極有難度的，幾乎不能完美實(shí)現(xiàn)。

1.4    Hartmann術(shù)    Hartmann術(shù)為直腸腫瘤切除后遠(yuǎn)端封閉、近端造口的手術(shù)方式。該手術(shù)主要用于不能耐受手術(shù)，或已有肛門(mén)功能不全的老年病人。分離到足夠切緣后，由于是針對(duì)低位直腸癌，會(huì)陰組醫(yī)生經(jīng)肛門(mén)內(nèi)荷包縫合將腫瘤隔離，充分沖洗殘留直腸肛管后，經(jīng)腹用閉合器離斷或經(jīng)肛門(mén)離斷，封閉殘端。該手術(shù)對(duì)部分病人可免去肛門(mén)切除手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，遠(yuǎn)期療效待商榷。

1.5    Dixon術(shù)    隨著圓形吻合器的發(fā)明和應(yīng)用，低位腸段吻合的難度大大降低，低位前切除術(shù)也被應(yīng)用于治療低位直腸癌。目前，腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)是直腸癌手術(shù)中保留肛門(mén)控便功能及根治效果最為滿(mǎn)意的術(shù)式。根據(jù)全直腸系膜切除（TME）原則，距離腫瘤2 cm的遠(yuǎn)端切斷，保留完整的肛管，若能保留3~4 cm的直腸殘端，更能保證肛門(mén)排便功能的完整性。應(yīng)用吻合器的Dixon手術(shù)目前仍為首選，其長(zhǎng)期存活率和無(wú)病存活率均不亞于Miles術(shù)。而對(duì)于距離肛緣＜5 cm的腫瘤，須特別注意遠(yuǎn)切緣是否足夠，如切除在齒狀線以下時(shí)往往不能進(jìn)行常規(guī)吻合，此時(shí)可以采用其他吻合技術(shù)，如Parks術(shù)、Bacon術(shù)和ISR。這些不同的吻合方式，嚴(yán)格意義上仍然是低位直腸癌前切除術(shù)的延伸或演變。

1.6    改良Parks術(shù)    該術(shù)式為在腹部手術(shù)切除腫瘤后，由會(huì)陰組醫(yī)師從齒狀線上方1 cm切斷直腸，再行結(jié)腸斷端全層與齒狀線處黏膜及肌層的吻合，吻合口位于齒狀線附近。適用于距齒狀線上4～6 cm以?xún)?nèi)無(wú)法行Dixon術(shù)或吻合器吻合者，但Parks手術(shù)導(dǎo)致糞便存儲(chǔ)功能銳減，造成早期排便功能控制欠佳。由于Parks術(shù)后吻合口漏發(fā)生率較高，需要常規(guī)進(jìn)行腹部結(jié)腸造口，給病人帶來(lái)不便和再次手術(shù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，近年來(lái)應(yīng)用在減少。

1.7    Bacon術(shù)    該術(shù)式的腹部操作與Dixon術(shù)相似，一般于結(jié)腸內(nèi)置入小兒麻醉螺旋導(dǎo)管作支架，拖出肛門(mén)結(jié)腸漿肌層與肛管縫合6~8針固定，10 d左右自動(dòng)脫落，但增加了會(huì)陰部手術(shù)過(guò)程，將結(jié)腸經(jīng)腹拖出切除腫瘤然后與肛管吻合，適用于低位直腸癌、直腸陰道瘺、部分放療后、低位吻合失效和低位吻合口漏再手術(shù)的病人。由于該手術(shù)需要較長(zhǎng)的近端游離腸段，術(shù)后肛門(mén)括約肌功能不甚滿(mǎn)意，控便功能差。將腸管結(jié)扎在螺紋導(dǎo)管上的距離應(yīng)在肛門(mén)外2 cm，過(guò)長(zhǎng)可能須二期切除多余腸管，此術(shù)式因在體內(nèi)無(wú)吻合口，發(fā)生漏的機(jī)會(huì)少，但有部分病人出現(xiàn)腸管回縮。

1.8    ISR    相比較Bacon術(shù)和Parks術(shù)，ISR的腫瘤位置更低。近年來(lái)，ISR逐漸用于距齒狀線2～5 cm以?xún)?nèi)的早期直腸癌（T1或部分T2），能達(dá)到腫瘤徹底切除和獲得滿(mǎn)意的排便控制功能。該術(shù)式是用腹腔鏡從腹腔分離直腸到達(dá)盆底后，會(huì)陰組在肛門(mén)直視下從腫瘤下緣足夠處切開(kāi)至肛管內(nèi)外括約肌之間，隨后向上游離達(dá)肛提肌處與腹腔鏡組會(huì)合。該術(shù)式保留肛門(mén)外括約肌及部分內(nèi)括約肌，可以獲得足夠的遠(yuǎn)端切緣，從而達(dá)到腫瘤根治及保留肛門(mén)（保肛）的目的。適用于距齒狀線2～5 cm、未侵犯內(nèi)括約肌且分化程度高的直腸癌病人。有研究證實(shí)，腹腔鏡ISR是安全可行的，ISR的R0切除率為97.0%，圍手術(shù)期病死率為0.8%，總并發(fā)癥發(fā)生率為25.8%，局部復(fù)發(fā)率為6.7%（中位隨訪時(shí)間56個(gè)月），5年中位存活率為86.3%、無(wú)病存活率為78.6%［7］。其根治效果和長(zhǎng)期預(yù)后不亞于Miles術(shù)［8］；術(shù)后短期內(nèi)肛門(mén)功能明顯受損，但6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)肛門(mén)功能逐漸恢復(fù)，并隨時(shí)間延長(zhǎng)甚至接近術(shù)前水平［9］。內(nèi)括約肌是否完全切除為影響術(shù)后肛門(mén)功能的主要因素，行全內(nèi)括約肌切除病人的控便功能較差。

1.9    腹會(huì)陰聯(lián)合切除和柱狀切除    傳統(tǒng)直腸癌APR仍是不可保肛的低位直腸癌病人首選的治療手段，盡管采用了TME技術(shù)，但在直腸游離階段，一般隨著系膜的縮小，必然導(dǎo)致標(biāo)本形成狹窄的“腰部”。文獻(xiàn)報(bào)道狹窄處正是腫瘤殘存復(fù)發(fā)之處，嚴(yán)重影響病人存活率，其術(shù)后效果仍沒(méi)有得到明顯改善。近年來(lái)對(duì)T3~T4期低位直腸癌病人逐漸推廣了ELAPE，標(biāo)本呈圓柱狀，其效果可明顯降低環(huán)周切緣陽(yáng)性率以及術(shù)后局部復(fù)發(fā)率［10］。柱狀切除的不便是術(shù)中須更換體位，兩次消毒鋪巾。這兩種手術(shù)都切除了肛門(mén)，病人的生存質(zhì)量受到影響，由于局部晚期的低位直腸癌常規(guī)推薦新輔助放化療，且可用環(huán)周切緣來(lái)判斷手術(shù)質(zhì)量，故柱狀切除似無(wú)必要。

低位直腸癌手術(shù)質(zhì)量評(píng)估主要有以下幾個(gè)內(nèi)容：（1）直腸系膜的完整性。（2）環(huán)周切緣是否陰性。（3）下切緣是否足夠。（4）性功能和排便功能是否損傷。（5）手術(shù)時(shí)間。非特殊情況手術(shù)時(shí)間>4 h，顯然經(jīng)驗(yàn)不足，手術(shù)質(zhì)量欠佳。對(duì)于吻合口漏，由于漏發(fā)生的原因很多，雖然與吻合技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)有一定的關(guān)系，但發(fā)生漏并不能說(shuō)明該醫(yī)生的技術(shù)水平有限，許多因素均可能導(dǎo)致吻合口漏的發(fā)生。

        目前，低位直腸癌手術(shù)已經(jīng)從單純追求腫瘤根治發(fā)展為根治與功能保護(hù)并重，技術(shù)上可以做到將直腸癌的切除范圍延伸到肛管的同時(shí)，保留肛門(mén)括約肌，超低位結(jié)-直腸和結(jié)腸肛管吻合保留了許多病人的肛門(mén)功能，局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期存活率甚至可以?xún)?yōu)于APR。外科醫(yī)生應(yīng)盡可能為低位直腸癌病人施行保留括約肌的直腸切除手術(shù)。

        須強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：（1）結(jié)直腸外科醫(yī)生不要刻意、單一地要求保肛率。生命永遠(yuǎn)排在第一位，在不影響生存期的情況下，提高保肛率。保留一個(gè)控便不良的肛門(mén)，尚不如行人工肛門(mén)的生活質(zhì)量。（2）低位吻合，建議行回腸造口，尤其是新輔助放化療者，強(qiáng)烈推薦行回腸造口。相信隨著對(duì)直腸癌不斷認(rèn)識(shí)研究、新輔助放化療以及新器械及技術(shù)的不斷發(fā)展，低位直腸癌的手術(shù)效果會(huì)越來(lái)越好，保肛率還會(huì)進(jìn)一步增加。

（參考文獻(xiàn)略）

（2017-04-25收稿）