《金匱要略·藏府經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》曰“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪……”此條文是肝實(shí)證的治法，體現(xiàn)了治未病思想。這個(gè)理論源于《內(nèi)經(jīng)》的五行生克傳變規(guī)律，即“氣有余，則制己所勝而侮所不勝”。在這個(gè)傳變過程中，有一個(gè)重要條件：必須是實(shí)證。因?yàn)楦鶕?jù)五行傳變規(guī)律：肝克脾，只有肝氣盛〈木旺〉才能克伐脾〈土〉。
而在《素問·玉機(jī)真藏論》中，體現(xiàn)五行順傳規(guī)律更加深刻，條文如下：“肝氣受氣于心，傳之于脾，氣舍于腎，至肺而死。心受氣于脾，傳之于肺，氣舍于肝，至腎而死……”主要論述五臟疾病按相克關(guān)系順傳的方式，即肝傳脾，脾傳腎，腎傳心，心傳肺，肺傳肝等，越往下傳，臟氣損傷越重，病情越危重，直至臟氣衰竭而死亡。但是五臟傳變的速度快慢不定，應(yīng)根據(jù)受邪的輕重，正氣的強(qiáng)弱，四時(shí)的順逆等而定。因而，張仲景言高明的醫(yī)生肝病尚未傳變時(shí)，首先健運(yùn)脾氣，提前預(yù)防傳變，以利于疾病的治療，這就是治未病思想的體現(xiàn)。
張仲景治未病的思想，給我們在臨床上治療疾病啟明了方向。那么，我們?nèi)绾胃玫剡\(yùn)用仲景的治未病思想呢？對(duì)于肝實(shí)證，我想應(yīng)參考以下二點(diǎn)：
1．首先，在問診中，應(yīng)該問患者是否有情志內(nèi)傷史，以及是否有胸脅疼痛，脘腹脹滿等明顯癥狀，來初步判斷是否為肝實(shí)證。
2．根據(jù)脈象，如若病人右關(guān)部不出現(xiàn)沉緩脈，而反現(xiàn)沉弦脈，而知肝氣犯脾。
而在治療肝實(shí)證采取疏肝柔肝的同時(shí)，我們?nèi)绾未_定補(bǔ)脾呢？以及用量的多少，我想應(yīng)參考以下二點(diǎn)。
1. 先詢問病人的飲食狀況，如若飲食量大，食欲旺盛，可以不補(bǔ)脾臟或少補(bǔ)脾臟。
2．根據(jù)病人就診的時(shí)間，來初步判斷是否是脾的旺季。應(yīng)根據(jù)《素問·太陰陽明論》“脾者土也，治中央，常以四時(shí)長四臟，各十八日寄治，不得獨(dú)主于時(shí)也。”即謂“脾土寄旺于四時(shí)，每季各九十天，各季最后十八天，為脾土得令旺盛之時(shí)?！?sup>[1]脾旺之季，天人相應(yīng)，同氣相求，脾臟易盛，則不受邪，亦不傳變。因此，不要補(bǔ)脾，但不應(yīng)拘泥此說，應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，如在脾旺之季，病人脾胃功能不好，得肝實(shí)脾虛之證，即使在旺季，實(shí)脾仍屬必要。
通過以上分析，在治療肝實(shí)證時(shí)，應(yīng)根據(jù)以上情況確定治法。首先，應(yīng)治本臟〈肝〉，采取舒肝柔肝。其次，確定補(bǔ)脾，一般應(yīng)補(bǔ)脾、強(qiáng)脾、實(shí)脾，因脾臟強(qiáng)運(yùn)，既輸布水谷精微至五臟六腑全身各處，有利于疾病的痊愈，又有利于充分吸收藥液，增強(qiáng)療效。我們可以開逍遙散，方中白芍柔肝，柴胡舒肝，白術(shù)、茯苓實(shí)脾，當(dāng)歸養(yǎng)肝血，甘草調(diào)和藥性。根據(jù)辯證情況，再隨證加減。在臨床上我們可以借鑒，五臟中肝、心、肺易實(shí)。可以分別立法用藥：心〈清心、養(yǎng)心〉：連翹、黃連、梔子、五味子等藥，兼滋肺潤肺：沙參、麥冬、百合等藥；肺〈清肺、潤肺〉：馬勃、蘆根、麥冬等藥，兼滋陰補(bǔ)腎：熟地、萸肉、枸杞等藥。來治療心、肺實(shí)證。在用藥時(shí)注意藥物之間的配伍原則，再稍加健脾胃之品，那么療效會(huì)更佳。
在《金匱要略》總篇對(duì)肝虛證的治法中曰：“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。”其原則也是來源于《素問·玉機(jī)真藏論》“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝。病之且死，必先傳其行，至其所不勝，病乃死。此言氣之逆行也，故死?！?sup>［2］言及五臟子病傳母的逆行傳變方式，如肝傳腎，腎傳肺，肺傳脾，脾傳心。其根據(jù)五行的生克制約的理論來確立的治法，給我們在臨床治療疾病中樹立了典范。其原理可用圖來加以曉示：
1．用酸藥。酸入肝，從而達(dá)到補(bǔ)肝。
2.用焦苦藥。焦苦入心而使心臟強(qiáng)盛，則肝臟功能更易恢復(fù)（自能令母實(shí)）；心臟功能旺盛制約肺（金），使金不伐木；從而使木不受乘，這樣肝臟功能更易恢復(fù)。
3.用甘藥。肝入脾而補(bǔ)脾，脾健運(yùn)而制約腎，使木不凌心，心火旺（功能）制約肺，使木不受乘，利于肝功能的恢復(fù)。另外，因脾屬土，肝屬木，土能榮木，也使肝臟功能恢復(fù)更快。
通過以上分析，可以看出張仲景制方立法的妙處，我們可以總結(jié)虛證〈五臟〉用藥方法：1本臟藥。2補(bǔ)子臟藥。〈子令母實(shí)〉3健脾藥?！叭绺翁撝?，可見頭暈.視物昏花，兩目干澀、失眠多夢、舌紅、脈弦數(shù)等證，在治療上，除用白芍、五味子、山萸肉、酸棗仁等酸味藥補(bǔ)肝外，常兼用當(dāng)歸、丹參、地黃等藥養(yǎng)血補(bǔ)心，并用甘草、小麥、大棗諸藥調(diào)中健脾，取得良好療效?！?sup>[3]在臨床上我們可以推而廣之。在五臟中易虛的是腎、肝、肺，我們可以根據(jù)仲景立法原則，仿之：
腎虛：腎補(bǔ)用咸，助用酸，益用甘味之藥調(diào)之。
但是在腎虛時(shí)，我們往往不直接補(bǔ)腎，明代醫(yī)家周子干說：“補(bǔ)腎不若補(bǔ)脾”，往往多補(bǔ)脾，因脾為后天之本，氣血生化之源；腎為先天之本，賴以后天的滋養(yǎng)。而且補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾效果快。通過分析，我們在學(xué)習(xí)中會(huì)看到，在腎虛證中用的藥大部分為酸、甘、咸味，如肉蓯蓉、吳茱萸、山藥等藥。
脾虛：脾補(bǔ)用甘，助用辛，益用咸味之藥調(diào)之。
在這個(gè)立法中我們應(yīng)注意，辛藥的量不應(yīng)大，因脾氣本虛，辛藥走竄，用多使氣不固。辛藥即動(dòng)藥的作用，因甘藥量多時(shí)，使脾滋膩，稍用動(dòng)藥，使之補(bǔ)而不滯。只所以益用咸味，因腎脾先后天的關(guān)系：即補(bǔ)先天不若補(bǔ)后天，補(bǔ)后天不若補(bǔ)先天。我們還應(yīng)該考慮五臟的功能：如肝藏血，脾統(tǒng)血，我們可以適當(dāng)加酸味藥，來補(bǔ)脾健脾。因此，在臨床上補(bǔ)脾藥多酸、甘、辛，如黃芪、白術(shù)、茯苓等藥。
肺虛：肺補(bǔ)用辛，助用咸，益用甘味之藥調(diào)之。
但這個(gè)立法不當(dāng)，因肺的主要功能是主氣、司呼吸，肺氣虛、陰虛，而用辛藥使之更虛，因此我們應(yīng)該重用酸甘之藥以滋肺潤肺，而稍用辛藥以動(dòng)之，不致滋膩。
通過對(duì)仲景肝實(shí)證和肝實(shí)證的分析和思考，啟發(fā)我們在學(xué)習(xí)過程中要執(zhí)古而不泥古，應(yīng)根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》理論和歷代名醫(yī)的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，吸取其精華為己所用，在此過程中，不但加深了中醫(yī)的基本理論知識(shí)，而且使我們開闊了思路，更好地理解經(jīng)典，提高了醫(yī)術(shù)水平。
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