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流行病學(xué)、病因?qū)W和病理生理學(xué)

1.男性前尿道損傷

前尿道鈍性損傷最常見于球部，該處尿道與恥骨聯(lián)合發(fā)生擠壓，導(dǎo)致斷裂?？赡艿闹聜蚴球T跨傷或會(huì)陰踢傷。尿道損傷最常見的類型是醫(yī)源性損傷。導(dǎo)尿操作時(shí)，尿道損傷的發(fā)生率為6.7‰，其可能的原因包括：導(dǎo)尿管頭端導(dǎo)致假道，注水時(shí)球囊位于尿道中，或移除導(dǎo)尿管時(shí)球囊未完全排空。每一次導(dǎo)尿都嚴(yán)格遵守操作流程是預(yù)防這類尿道損傷的重要措施。

2.男性后尿道損傷

后尿道鈍性損傷幾乎全部與骨盆骨折有關(guān)，這些損傷被稱為骨盆骨折尿道損傷（PFUI），主要由交通事故引起。PFUI可分為尿道部分?jǐn)嗔押屯耆珨嗔选?/span>

3.女性尿道損傷

分娩相關(guān)的女性尿道損傷較少見，主要見于經(jīng)陰道分娩時(shí)的輕微（尿道周圍）撕裂傷。骨盆骨折是女性尿道鈍性損傷的主要原因，女性的PFUI少于男性，亦不常見。

評(píng)估

1.臨床癥狀

尿道口滴血是最基本的癥狀，但沒有滴血并不排除尿道損傷的可能性。無法排尿（膀胱明顯擴(kuò)張）是另一個(gè)典型的癥狀，通常提示尿道完全破裂。不完全性破裂可出現(xiàn)血尿和排尿疼痛。尿外滲和出血可導(dǎo)致陰囊、陰莖和／或會(huì)陰腫脹和瘀斑，這取決于損傷的位置和程度。這些臨床癥狀和體征可能會(huì)延遲（＞1ｈ）出現(xiàn)。

應(yīng)當(dāng)對(duì)每位患者進(jìn)行直腸檢查以排除直腸損傷（高達(dá)5％的患者伴發(fā)），同時(shí)可能發(fā)現(xiàn)“高位”前列腺。

當(dāng)女性骨盆骨折（不穩(wěn)定）合并陰道滴血、陰道撕裂、血尿、尿道出血、陰唇腫脹或?qū)蚶щy時(shí)，應(yīng)懷疑尿道損傷。陰道檢查可評(píng)估陰道撕裂傷。

2.尿道造影

逆行尿道造影（RUG）是早期評(píng)估男性尿道損傷的標(biāo)準(zhǔn)方法。

盡管RUG能夠可靠地識(shí)別損傷部位（前尿道損傷與后尿道損傷），但并不能清晰地分辨完全斷裂與部分?jǐn)嗔选Ｒ虼?，任何基?span>RUG的分類系統(tǒng)都是不可靠的。女性患者尿道短，且受傷后外陰水腫，幾乎無法完成尿道造影檢查。

在延遲治療之前聯(lián)合使用RUG和順行膀胱尿道造影，是評(píng)估尿道狹窄部位和程度以及膀胱頸功能的標(biāo)準(zhǔn)檢查。

3.膀胱尿道鏡檢查

診斷急性尿道損傷的另一有價(jià)值的方法是膀胱尿道軟鏡檢查。通過檢查，可以區(qū)分完全斷裂和部分?jǐn)嗔?。女性尿道較短，通常無法進(jìn)行充分的影像學(xué)檢查，因此膀胱尿道鏡和陰道鏡是首選的診斷方法。

如果在延遲治療之前，順行膀胱尿道造影不能明確膀胱頸功能，建議經(jīng)恥骨上瘺口進(jìn)行膀胱鏡檢查。

4.超聲和磁共振成像

在損傷急性期，超聲可用于引導(dǎo)恥骨上膀胱造瘺管的放置。

治療

1.男性前尿道損傷

（1）即刻探查和尿道重建：適用于陰莖折斷相關(guān)損傷和無生命危險(xiǎn)的穿透傷。

（2）尿流改道：留置導(dǎo)尿或恥骨上尿流改道可用于醫(yī)源性損傷或危及生命的穿透性損傷。輕微的醫(yī)源性尿道損傷和尿道挫傷不需要尿流改道。

2.男性后尿道損傷

（1）急診處置

由于這些損傷通常與其他嚴(yán)重?fù)p傷有關(guān)，因此應(yīng)當(dāng)優(yōu)先對(duì)患者進(jìn)行復(fù)蘇并立即治療危及生命的損傷。

在緊急情況下，公認(rèn)的做法是進(jìn)行恥骨上膀胱造瘺。然而，放置恥骨上造瘺管并非沒有風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在不穩(wěn)定的創(chuàng)傷患者中，膀胱常因盆腔血腫而移位，或因休克、伴隨膀胱損傷導(dǎo)致膀胱充盈不良。在這種情況下，可由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員嘗試經(jīng)尿道導(dǎo)尿。

（2）早期處理（傷后6周內(nèi)）

完全性尿道損傷難以完全愈合，若僅行恥骨上膀胱造瘺，就不可避免地會(huì)形成一段閉鎖的尿道。為了避免這種閉塞和長時(shí)間恥骨上尿流改道后的延遲尿道成形術(shù)，可將尿道斷端予以縫合（尿道成形術(shù)）或通過導(dǎo)尿管對(duì)合（會(huì)師）。

（3）延期治療（受傷后3個(gè)月以上）

延期尿道成形術(shù)目前仍是標(biāo)準(zhǔn)的治療方式。在尿道完全斷裂的情況下，經(jīng)過3個(gè)月的恥骨上尿流改道，后尿道的閉鎖幾乎是不可避免的。內(nèi)鏡下無法對(duì)完全閉鎖的后尿道進(jìn)行成功的治療。經(jīng)過至少3個(gè)月的恥骨上尿流改道，盆腔血腫幾近完全吸收，前列腺下降到更為接近正常的位置，尿道及周圍疤痕組織更為穩(wěn)定，患者狀態(tài)也更為穩(wěn)定，能夠取截石位接受手術(shù)治療。

3.女性尿道損傷

女性患者PFUI急診處置與男性患者相同；但隨后的治療存在差異。①早期修復(fù)（7ｄ之內(nèi)）：早期修復(fù)的并發(fā)癥發(fā)生率最低；因此，一旦患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，則首選早期修復(fù)。②延遲修（晚于7ｄ）：延遲修復(fù)通常需要復(fù)雜的經(jīng)腹或經(jīng)腹部－陰道聯(lián)合途徑進(jìn)行重建，這會(huì)增加尿失禁和陰道狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。

表1：EAU指南中尿道損傷的推薦及等級(jí)

指南解讀

尿道是泌尿系損傷中最常見的部位。在我國，尿道損傷又是導(dǎo)致尿道狹窄的最常見原因，其占各類尿道狹窄病因的構(gòu)成比高達(dá)51.76％，這顯著高于歐美國家。最常見的兩類尿道外傷分別是骨盆骨折導(dǎo)致的后尿道斷裂和騎跨傷導(dǎo)致的球部尿道斷裂。目前，國內(nèi)各個(gè)地區(qū)、各家醫(yī)院對(duì)這兩種情況的急診處理方式和流程尚未統(tǒng)一，呈現(xiàn)多樣化的表現(xiàn)，如膀胱造瘺，尿道會(huì)師（包括開放和鏡下）及尿道修復(fù)手術(shù)等。采用上述手術(shù)方式處理尿道損傷的時(shí)間點(diǎn)也差別較大，有即刻（48ｈ內(nèi)）、早期（2ｄ～6周）和延期（3個(gè)月以上）的區(qū)別；術(shù)后留置導(dǎo)尿管的時(shí)間及是否需要做導(dǎo)尿管牽引（對(duì)于后尿道斷裂尿道會(huì)師的患者）等事項(xiàng)在我國仍存在較大爭議。根據(jù)我們的了解，尿道造影和尿道鏡檢在急性尿道損傷的情況下，應(yīng)用較少，這就很難區(qū)分部分性尿道斷裂和完全性尿道斷裂，使得進(jìn)一步選擇處理方式缺乏依據(jù)。

另外，對(duì)于尿道損傷急診處理后的狹窄復(fù)發(fā)，是繼續(xù)選擇腔內(nèi)微創(chuàng)治療還是開放性的尿道修復(fù)重建手術(shù)，亦存在很多不同的觀點(diǎn)。對(duì)于上述問題，2020EAU指南均從循證醫(yī)學(xué)的角度給予了評(píng)價(jià)和推薦，值得我們?cè)谂R床工作中參考。