作者：張軍
摘要
受尿道周圍結(jié)構(gòu)的影響，公犬前列腺后陰莖骨前的膜性尿道因周圍缺乏骨性保護(hù)，在車禍、墜樓、咬傷等應(yīng)力性創(chuàng)傷過程中更易受到損傷。該類疾病的早期臨床癥狀可能介于無尿及少尿，部分容易被主人及獸醫(yī)忽視，從而錯過早期的診斷，耽誤了最佳治療時機。本文就臨床遇診的一例幼齡公犬骨盆處尿道斷裂的病例，對該處尿道損傷的診斷及手術(shù)治療做簡要概述。
ABSTRACT
The urethra in male dogs between prostate and os penis is membranous and lack of protection from the structure around, which is more vulnerable to injury in the process of stress trauma, such as auto-vehicle accident, fall, fight and so on. The clinical signs of thses cases in early duration could be anuria or oliguria, therefore the diagnosis of urethra trauma may be delayed by owners and veterinarians, missing the best timing of treatment. This article is written to introduce a case of pelvic urethra trauma in a young male dog and have a brief presentation of diagnosis and surgical treatment.
與母犬及貓不同，公犬的尿道在近端及遠(yuǎn)端陰莖骨處的長度及寬度有很大差別。根據(jù)位置及結(jié)構(gòu)不同公犬的尿道可分為：前列腺前段尿道、前列腺段尿道與海綿體段尿道（膜性尿道）。前兩段主要位于骨盆腔內(nèi)，以前列腺為界限，海綿體段尿道起自坐骨弓，與陰莖球的海綿腔伴行，止于尿道終點處。公犬不同位置尿道的成功顯影或成像，在車禍后評價尿道完整性非常重要。本病例具體診斷及治療內(nèi)容如下：
1 病例信息
動物姓名：星巴克
種類：泰迪
性別：公
年齡：6月
就診原因：其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診，2天前因車禍后雙側(cè)大腿瘀血明顯就診，當(dāng)日檢查顯示AST、CK異常，一側(cè)骨盆（左側(cè)恥骨聯(lián)合）骨折。車禍后2天內(nèi)無排尿，輸液及使用速尿后亦無尿，且腹圍增大，精神狀態(tài)變差。
2 體格與實驗室檢查
2.1 體格檢查
患犬精神狀態(tài)一般，體況總體尚可，不愛活動，牙齦及舌色淡粉，CRT=2S，腹部明顯增大，觸診有波動感，犬有明顯腹痛，左右股骨內(nèi)側(cè)皮膚瘀血腫脹明顯，陰莖組織未見明顯異常，脊柱及四肢長骨、關(guān)節(jié)觸診未見明顯異常。
2.2 影像學(xué)檢查
圖1、2顯示手術(shù)當(dāng)天腹部B超左腎及膀胱周圍可見明顯液性暗區(qū)，提示腹腔有液性泄漏。最后在超聲引導(dǎo)下，穿刺出淡黃色類似尿液的液體，后來經(jīng)檢查穿刺液的BUN、CREA，數(shù)值異常高，結(jié)合病史推測尿腹（表2）。
圖3 手術(shù)當(dāng)天術(shù)前腹部B超后，施行尿道造影，造影前腹部側(cè)位X線顯示腸管漿膜細(xì)節(jié)丟失，膀胱、腎臟輪廓不可見；圖4尿道逆向陽性造影（碘海醇），顯示造影劑腹部泄露，骨盆處尿道破裂。
2.3實驗室檢查
手術(shù)前與后的血常規(guī)、生化、及血氣檢查
表1 數(shù)據(jù)顯示患犬在車禍后，逐漸呈現(xiàn)貧血趨勢，推測與皮下淤血、腹部出血及術(shù)中失血有關(guān)，術(shù)前血小板的變化也驗證了皮下淤血及腹部出血造成血小板消耗的推測，術(shù)前白細(xì)胞的變化可能與尿液性腹膜炎有關(guān)。
表2 數(shù)據(jù)顯示患犬從車禍當(dāng)天晚上至2天后手術(shù)期間，尿腹已引起全身性氮質(zhì)血癥，其中超聲引導(dǎo)下腹部穿刺液檢查異常高值的BUN、CREA結(jié)果驗證了尿道造影的事實，即尿道破裂，尿液腹部泄露。尿道修補手術(shù)術(shù)后第5天，腹腔液的BUN、CREA復(fù)查，結(jié)果顯示未超出血液參考值，提示二次尿腹的可能性小。
3 診斷及治療
結(jié)合患犬的發(fā)病過程、臨床癥狀、實驗室數(shù)據(jù)及影像圖片增加診斷，車禍后骨盆處尿道破裂，尿腹，并繼發(fā)高鉀血癥與氮質(zhì)血癥。
經(jīng)與主人溝通后，建議對患犬進(jìn)行開腹探查及尿道修補術(shù)。術(shù)前采取常規(guī)誘導(dǎo)吸入麻醉，腹部及骨盆部備皮，包皮腔沖洗，創(chuàng)面消毒。臍后腹中線陰莖旁開口至恥骨聯(lián)合后的內(nèi)收肌群，使用吸引泵將腹腔尿液吸凈（圖5），暴露后腹部臟器及骨盆內(nèi)前列腺部尿道，膀胱往頭側(cè)牽引，清理尿道損傷周圍的血凝塊及壞死組織（圖6），并放置無菌導(dǎo)尿管，逆向推注無菌溫?zé)嵘睇}水，檢查尿道破裂處（圖7）。
本病例術(shù)中顯示前列腺后部尿道完全斷裂，分離尿道斷端及周圍組織（圖8），在尿道四周預(yù)置多個尿道吻合縫線，等對齊完整后，收緊縫線并打結(jié)?？p合完畢后，經(jīng)導(dǎo)尿管逆向推注生理鹽水，檢查膀胱及吻合處尿道是否滲漏（圖9）。膀胱充盈良好及尿道無滲漏后術(shù)中更換放置6#雙腔導(dǎo)尿管，行腹腔內(nèi)溫?zé)嵘睇}水200ml/kg反復(fù)沖洗，最后放置腹壁引流管（圖10），常規(guī)縫合腹壁及骨盆處內(nèi)收肌群，結(jié)節(jié)縫合術(shù)部皮膚。
術(shù)后每天腹腔內(nèi)沖洗無菌溫?zé)嵘睇}水，20ml/kg/d，并對每次第一管沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)涂片。術(shù)后第5天，抽出的液體量極少，細(xì)胞學(xué)涂片以少量中性粒細(xì)胞為主（圖11），偶見間皮細(xì)胞，未見明顯細(xì)菌，且腹腔液BUN、CREA檢查均顯示血液正常參考范圍值（表2），因此于術(shù)后第4天移除腹腔引流管。
術(shù)后第10天，進(jìn)行尿道二次造影，造影前（圖12）后未見尿道有明顯泄露狀況，膀胱可被造影劑充盈（圖13、14），因此于二次尿道造影后隨之移除導(dǎo)尿管。
4 討論
尿道組織擁有驚人的愈合能力，在理想的狀態(tài)下尿道粘膜可于7日內(nèi)再生，影響尿道愈合的重要因子包括尿道的連續(xù)性、尿液是否滲漏以及尿道周邊組織血供的破壞。尿道吻合術(shù)常用于修復(fù)創(chuàng)傷的尿道或切除狹窄的尿道，尿道完全斷裂時必須需要尿道吻合術(shù)來恢復(fù)尿道的連續(xù)性。公犬的膜性尿道內(nèi)層為管狀黏膜面，被富含血管的中層及外層肌質(zhì)鞘膜所包圍。根據(jù)位置不用，尿道吻合術(shù)的手術(shù)通路也存在明顯差異。近端尿道的撕裂傷通常可經(jīng)由腹中線尾側(cè)來暴露術(shù)區(qū)，膀胱可往頭側(cè)牽引以增加手術(shù)操作視野。位于骨盆腔內(nèi)的尿道撕裂傷則可能需要實行恥骨、坐骨、恥骨聯(lián)合切開術(shù)，而遠(yuǎn)端尿道的撕裂傷則可直接經(jīng)由會陰處切開進(jìn)入術(shù)區(qū)。
公犬骨盆部尿道的創(chuàng)傷常發(fā)生于車禍、墜樓等劇烈地應(yīng)力外傷，其發(fā)生率次于會陰部尿道及陰莖骨處尿道。該處尿道嚴(yán)重創(chuàng)傷的手術(shù)修補，一般于腹部尾側(cè)陰莖旁正中線切口，根據(jù)需要可向后切至恥骨聯(lián)合處。術(shù)中，可用縫線或紗布暫時固定膀胱頂端向頭側(cè)牽拉，以檢查骨盆部前列腺及尿道。當(dāng)斷裂的尿道末端有回縮不易辨認(rèn)時，需要進(jìn)行尿道逆向放置導(dǎo)尿管尋找遠(yuǎn)端尿道斷裂口，有時需要膀胱切開來順向放置導(dǎo)尿管，利用導(dǎo)尿管辨認(rèn)近端尿道的遠(yuǎn)端出口。
修復(fù)損傷的尿道時，必須先將受損尿道的斷端進(jìn)行清創(chuàng)處理，鈍性剝離程度需要能夠暴露出尿道組織以便于縫合，且需保留足夠的組織以避免縫合張力過大導(dǎo)致尿道的狹窄，但也不能過度分離以避免周圍神經(jīng)及血液供應(yīng)的破壞。尿道縫合的精確對合對促進(jìn)傷口的愈合，減少尿道組織的纖維化與瘢痕，降低術(shù)后尿道狹窄也是十分重要的操作。
關(guān)于尿道吻合術(shù)后是否應(yīng)該放置導(dǎo)尿管，在某種程度上與術(shù)者的喜好及考慮相關(guān)。尿道的粘膜下層持續(xù)性暴露在尿液中可能會加重瘢痕組織的產(chǎn)生，從而降低受損處尿道的彈性。雖然放置導(dǎo)尿管能避免尿液接觸傷，減少尿液刺激引發(fā)的炎癥反應(yīng)，但放置導(dǎo)尿管本身也可能是促炎因素。因此筆者認(rèn)為無論術(shù)后是否放置導(dǎo)尿管，手術(shù)修復(fù)部位尿道官腔直徑的狹窄是可預(yù)期，無法避免的。在此觀點上尿道吻合術(shù)后放置導(dǎo)尿管可能能更大程度的降低尿道術(shù)后的并發(fā)癥，便于術(shù)后的輸液管理與尿量監(jiān)測。
但值得注意的是，一些小體型的公犬，在術(shù)中放置雙腔導(dǎo)尿管時應(yīng)考慮術(shù)后移除尿管時，松弛的氣囊是否能夠順利通過尿道進(jìn)行移除，防止氣囊過大造成吻合部位尿道的二次撕裂。
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