引用本文: 中國醫(yī)師協(xié)會泌尿外科醫(yī)師分會尿路修復重建學組. 尿道損傷診療專家共識. 中華泌尿外科雜志, 2022, 43(8): 561-564. DOI: 10.3760/cma.j.cn112330-20220415-00199
尿道急性損傷是泌尿外科常見疾病，但是很多醫(yī)生對于尿道損傷的診治經驗不足，尤其是邊遠、基層醫(yī)院。由于缺少足夠的高級別循證醫(yī)學證據(jù)，泌尿外科醫(yī)生對尿道損傷的處理方式和治療理念也存在較大差異。尿道損傷的初始處理會對后續(xù)治療和患者預后產生較大影響，推進尿道損傷的規(guī)范化診療具有重要意義。為此，中國醫(yī)師協(xié)會泌尿外科醫(yī)師分會尿路修復重建學組委托長期從事尿道疾病診療工作的專家，在廣泛復習文獻的基礎上，就相關問題進行反復討論，超過75%的專家同意定義為共識，最終形成此專家共識，供大家在臨床工作中參考。男性前尿道損傷包括由外傷導致的鈍性損傷、刀槍等導致的穿透性損傷、異物插入損傷、陰莖斷裂導致的撕裂性損傷以及醫(yī)源性損傷等。球部損傷主要由騎跨傷導致。醫(yī)源性損傷最常見位置為陰莖部(43.02%)，導尿和經尿道手術是最主要原因[1]。男性后尿道鈍性損傷幾乎全部與骨盆骨折有關，這些損傷被稱為骨盆骨折尿道損傷(pelvic fracture urethral injuries，PFUI)，10%的骨盆骨折會導致PFUI[2,3]。骨盆、會陰或臀部的穿透傷也會損傷后尿道，這在日常環(huán)境中極為罕見，且有很高概率(80%~90%)合并其他損傷，主要是腹腔內臟的損傷[4,5]。女性尿道損傷少見，包括創(chuàng)傷和醫(yī)源性損傷[6]，常見病因為分娩、骨盆骨折、手術損傷等，同時存在發(fā)生尿失禁和尿道陰道瘺的風險。幾乎所有的尿道損傷均會出現(xiàn)疼痛，前尿道損傷疼痛主要位于陰莖頭和會陰部，后尿道損傷疼痛主要位于肛門、恥骨后、下腹部[7]。尿道口出血是提示尿道損傷的主要表現(xiàn)。然而，沒有尿道出血并不能排除尿道損傷，因為有些嚴重的尿道斷裂，出血可以從斷裂口向周圍組織間隙彌散?！?5%的前尿道損傷會出現(xiàn)尿道口出血，37%~93%的后尿道損傷會出現(xiàn)尿道口出血[3]。前尿道損傷表現(xiàn)為不同程度的排尿困難，發(fā)生急性尿潴留時往往提示尿道完全斷裂。后尿道損傷往往出現(xiàn)不能排尿和急性尿潴留。另外，留置導尿管失敗也是尿道損傷的表現(xiàn)，尤其是損傷導致尿道完全斷裂時[8]。當進行嘗試性導尿時，應由經驗豐富的醫(yī)生輕柔操作，避免反復、暴力操作；慎重使用過于堅韌的導絲引導，以避免造成假道的風險。在評估患者排尿梗阻的同時，應監(jiān)測患者的并發(fā)癥，如狹窄形成、勃起功能障礙、尿失禁(達成共識，專家推薦比例：88.9%)。血腫和尿外滲的程度和類型主要取決于損傷部位。會陰部鈍傷導致的前尿道損傷，尿外滲和血腫常位于陰莖、陰囊，或擴展成會陰部蝶形血腫。男性后尿道斷裂時，尿液和血液會外滲到恥骨后間隙和膀胱周圍，可不表現(xiàn)出會陰部或腹部血腫；但如果尿生殖膈撕裂，可出現(xiàn)類似前尿道損傷的血腫。直腸指檢主要用于排除是否伴有直腸損傷，對于男性骨盆骨折尿道損傷，觸及到上浮的前列腺，往往提示膜部尿道完全斷裂。對于女性尿道損傷，陰道指檢可以評估有無陰道撕裂、骨折片有無刺入陰道等情況[9]。故推薦骨盆骨折尿道損傷急診處理時需做直腸指檢，女性患者需加做陰道指檢(達成共識，專家推薦比例：88.9%)。尿道造影有助于明確尿道損傷的部位和程度，判斷是否為部分斷裂或完全斷裂。在尿道造影中，典型的影像學特征表現(xiàn)為尿道走行區(qū)造影劑外滲。不完全斷裂表現(xiàn)為在膀胱充盈時造影劑從尿道外滲，完全斷裂表現(xiàn)為造影劑大量外溢且不伴有膀胱充盈。但是，單純依靠尿道造影來區(qū)別完全斷裂還是部分斷裂并不是非?？煽康?sup>[3]。有些部分斷裂的患者，由于尿道括約肌的痙攣作用，也會造成完全斷裂的假象。在女性，由于尿道較短以及外陰水腫，幾乎不可能做出充分的尿道造影[10]。膀胱尿道軟鏡對診斷急性尿道損傷是一種有價值的方法，可以用來區(qū)分完全斷裂和部分斷裂。對于陰莖折斷導致的尿道損傷，膀胱尿道軟鏡檢查要優(yōu)于尿道造影，因為這類損傷的尿道造影假陰性率較高[11]。女性由于尿道較短以及外傷后外陰的炎癥和血腫，造影檢查尿道損傷的可視性較差，因此尿道鏡是可供選擇的診斷方式[12]。超聲檢查一般不可單獨對尿道損傷程度進行術前診斷，因為超聲檢查無法完全顯示整個尿道損傷程度及長度，對于病變顯示亦不如造影圖像直觀。所以對于尿道損傷急性期患者，超聲檢查主要用于確定恥骨上膀胱穿刺造瘺的位置。對于PFUI患者來說，CT檢查可以同時觀察骨盆情況。而MRI檢查的價值更多地體現(xiàn)在復雜PFUI患者的延遲治療階段，其圖像可提供分離缺損長度、前列腺移位程度、是否存在假道等附加信息。包括鈍性不完全性前尿道損傷和鈍性完全性前尿道斷裂。(1)鈍性不完全性前尿道損傷：①可采用內鏡下留置導尿管[13]，部分患者留置尿管后尿道內腔得到了自行修復而無需進一步處理。②早期尿道成形術。若留置尿管失敗，患者身體和醫(yī)療條件許可下也可急診行尿道成形術。③恥骨上膀胱造瘺。如膀胱鏡下留置尿管失敗，且患者身體和醫(yī)療條件不允許行尿道成形術，可行恥骨上膀胱穿刺或開放手術造瘺。(2)鈍性完全性前尿道斷裂：由于鈍性完全性前尿道損傷往往伴有尿道海綿體較重的挫傷，局部血腫明顯。此外，尿液外滲可能會形成感染，甚至膿腫，早期的尿液分流和合理的抗生素運用可以降低感染的發(fā)生率。該情況下可嘗試導尿，可采用內鏡下留置尿管或行恥骨上膀胱造瘺方式。對部分導尿失敗的患者，在條件允許的情況下，可由經驗豐富的醫(yī)生行尿道成形術，在修復尿道同時，可以起到止血清創(chuàng)的作用(達成共識，專家推薦比例：88.9%)。因刀刺傷、槍傷和犬咬傷導致的前尿道損傷需進行急診的手術清創(chuàng)和探查。在術中對尿道損傷情況進行評估并酌情進行修復(達成共識，專家推薦比例：100.0%)，一般情況下修復后的尿道狹窄發(fā)生率約為15%[14]。部分嚴重的開放性前尿道損傷患者，急診清創(chuàng)時有可能發(fā)現(xiàn)尿道缺損較長而無法實施一期的修復術，此時不應在急診手術時采用皮瓣或游離移植物行一期尿道成形，因為損傷導致的局部血運不良和手術部位的清潔度均不適合進行這類手術。對于此類患者，應在局部清創(chuàng)后行恥骨上膀胱造瘺以分流尿液，3個月后行二期尿道修復重建。后尿道損傷通常與骨盆骨折和多臟器嚴重損傷有關，因此應優(yōu)先對患者進行復蘇并立即治療危及生命的損傷。后尿道穿透性損傷尤其是伴發(fā)其他損傷的患者，需要立即探查[3]。無論患者身體和醫(yī)療條件是否允許行尿道修復治療，首先推薦早期行尿液引流，以便監(jiān)測尿量，改善患者尿潴留、腹脹癥狀，減少尿外滲導致的感染和纖維化[3]。最常用的處理方法是恥骨上膀胱造瘺[5]，在恥骨上膀胱造瘺之前，可由經驗豐富的醫(yī)務人員輕柔嘗試經尿道導尿。若嘗試導尿失敗，應在超聲引導下穿刺造瘺或直視下留置恥骨上膀胱造瘺管(達成共識，專家推薦比例：100.0%)。無明顯證據(jù)表明恥骨上膀胱造瘺管會增加骨盆骨折內固定患者出現(xiàn)感染并發(fā)癥的風險[15]。后尿道損傷的治療時機分為即刻(受傷后48 h內)、早期(受傷后2 d至6周)，以及延期(受傷3個月以后)。尿道部分損傷能夠自行愈合且不出現(xiàn)明顯的瘢痕或梗阻，僅行尿流改道(恥骨上膀胱造瘺或留置尿管)即可治療。完全性尿道損傷若僅行恥骨上膀胱造瘺，則不可避免地形成尿道狹窄或閉鎖，使二期尿道成形術難度加大。早期尿道會師可避免尿道徑線錯位，使二期尿道成形術難度降低。損傷后48 h內即刻進行尿道成形術較為困難。這是因為此時術區(qū)存在廣泛的腫脹和瘀斑，視野較差，無法準確評估尿道損傷的程度，可能導致大范圍的非必要清創(chuàng)；此時進入盆腔血腫有發(fā)生嚴重出血(平均3000 ml)的風險。此外，由于術后勃起功能障礙(23%)、尿失禁(14%)和尿道狹窄(54%)的發(fā)生率很高，因此不推薦48 h內行尿道修復術[3]。如果合并傷情已經穩(wěn)定，尿道缺損較短，會陰部柔軟且患者可以擺放截石位，則可在損傷發(fā)生后2 d至6周內行尿道修復術。這能夠避免長期恥骨上尿流改道的不適和并發(fā)癥[16]。其結局(并發(fā)癥、狹窄復發(fā)、尿失禁和勃起功能障礙)與延遲尿道修復術相當，若患者滿足上述條件，可選擇進行早期尿道修復術。但早期尿道修復術中，尿道瘢痕質地尚較軟，清除瘢痕較受傷后3個月時困難，且不易與黏膜分辨，容易損失尿道黏膜[16]。因此，早期尿道修復術在骨盆骨折后尿道損傷中的應用尚存在爭議。若患者無其他嚴重合并傷，或傷情穩(wěn)定準備進行其他手術時，可以進行早期會師[4]。尿道部分斷裂時，會師和經尿道導尿可避免尿液外滲進入周圍組織，從而減少炎癥反應。對于尿道完全斷裂患者，會師的目的是糾正斷端嚴重的分離和膀胱上浮，而不是防止狹窄出現(xiàn)。可通過開放手術或內鏡手術進行尿道會師。開放手術與更長的手術時間、更多的失血量和更長的住院時間相關，因此在患者身體和就診醫(yī)院設備條件允許下推薦內鏡下會師(達成共識，專家推薦比例：88.9%)。尿道部分斷裂應將導尿管留置3周，完全斷裂則應留置6周，并于導尿管取出后行順行尿道造影。應特別注意避免牽拉氣囊，以免損傷膀胱頸括約肌功能[3](達成共識，專家推薦比例：88.9%)。早期會師帶來的另一個潛在獲益是可使繼發(fā)的狹窄長度縮短，從而更容易治療。簡言之，會師后的非閉塞性狹窄，可行直視下尿道切開術。內鏡下會師術后約50%的狹窄可行內鏡下治療[17]。然而，在狹窄形成后的反復內鏡下手術則可能延長患者的治療時間，并可能增加不良事件(假道、膿腫形成)的發(fā)生率。鑒于此，不建議在會師失敗后反復進行內鏡治療；相反，初次嘗試內鏡治療失敗后，患者須接受尿道成形術。延期尿道修復術目前仍是標準的治療方式。在尿道完全斷裂的情況下，經過3個月的恥骨上尿流改道，后尿道的閉鎖幾乎是不可避免的。內鏡下無法對完全閉鎖的后尿道進行成功的治療[3]。經過至少3個月的恥骨上尿流改道，盆腔血腫幾近完全吸收，前列腺下降到更為接近正常的位置，尿道及周圍瘢痕組織更為穩(wěn)定，患者狀態(tài)也更為穩(wěn)定，能夠取截石位接受手術治療。目前女性尿道損傷的報道相對較少，且以病例分析為主，缺乏高質量的臨床證據(jù)。由于二期重建手術難度大且尿失禁發(fā)生率高，因此女性尿道損傷的處理以一期修復為主，若生命體征不平穩(wěn)則一期留置恥骨上膀胱造瘺、延遲手術進行修復[18]。如僅為尿道挫傷且尿道連續(xù)性存在，則直接留置導尿管。近端尿道損傷需經膀胱或恥骨后途徑行端端吻合來恢復尿道連續(xù)性，以減少尿瘺、尿道狹窄/閉鎖、尿失禁的風險。中段或遠端尿道的離斷或縱行損傷，則選擇經陰道途徑進行重建[4]。此外，若女性尿道損傷合并膀胱損傷，則可經膀胱途徑修復尿道的同時修補膀胱。在廣泛參考文獻的基礎上，專家們對尿道損傷患者的診斷和治療中現(xiàn)存的爭議焦點進行了討論，并提出了意見或共識。尿道損傷診療專家共識雖然為臨床提供了可參考的依據(jù)，但是它既不是一個臨床工作中必須硬性遵循的規(guī)定，也不是判斷臨床診療是否恰當?shù)目陀^標準。因此，在處理尿道損傷時，建議要充分考慮不同患者的具體情況，采取個體化診療方法，以期取得最好的臨床治療效果。執(zhí)筆專家：傅強(jamesqfu@aliyun.com)
參與討論專家(按單位名稱拼音排序)：北京積水潭醫(yī)院(王建偉)，海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院(李慧珍)，吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院(張茁)，上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院(傅強、宋魯杰、張楷樂)，上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院(劉毅東)，四川大學華西醫(yī)院(王坤杰)，西安交通大學附屬第一醫(yī)院(張林琳)
