黃疸是由于肝心肺不和,導(dǎo)致濕濁阻滯,膽液不循常道,隨血泛溢引起的以目黃、身黃、尿黃為主要臨床表現(xiàn)的一種肝膽病證。
《皇帝內(nèi)經(jīng)》已有黃疽之名,并對(duì)黃疽的病因、病機(jī)、癥狀等都有了初步的認(rèn)識(shí),如《素問(wèn)·平人氣象論篇》云:“溺黃赤,安臥者,黃疸;……目黃者曰黃疸?!薄端貑?wèn),六元正紀(jì)大論篇》云:“溽暑濕熱相薄,爭(zhēng)于左之上,民病黃癉而為朋腫?!?/p>
《金匱要略》將黃疸立為專篇論述,并將其分為黃疸、谷疽、酒疸、女勞疸和黑疽等五疸。《傷寒論》還提出了陽(yáng)明發(fā)黃和太陰發(fā)黃,并較詳細(xì)的記載了黃疸的臨床表現(xiàn),創(chuàng)制了茵陳蒿湯、茵陳五苓散等多首方劑,體現(xiàn)了瀉下、解表、清化、溫化、逐瘀、利尿等多種退黃之法,這些治法和方劑仍為今天所喜用,表明漢代對(duì)黃疽的辨證論治已有了較高的水平。
本病與西醫(yī)所述黃疸意義相同,大體相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中肝細(xì)胞性黃疸、阻塞性黃疸、溶血性黃疸、病毒性肝炎、肝硬化、膽石癥、膽囊炎、鉤端螺旋體、某些消化系統(tǒng)腫瘤,以及出現(xiàn)黃疸的敗血癥等,若以黃疸為主要表現(xiàn)者,均可參照本節(jié)辨證論治。
黃疸病因病機(jī)
黃疽的病因主要是肝心肺不和,導(dǎo)致濕濁阻滯,膽液不循常道,隨血泛溢,以及肝膽結(jié)石、積塊瘀阻等,其發(fā)病往往是內(nèi)外因相因?yàn)榛肌?/p>
1、外感時(shí)邪外感濕濁、濕熱、疫毒等時(shí)邪自口而入,蘊(yùn)結(jié)于心肺,累及肝膽,以致肝失疏泄,膽液不循常道,隨血泛溢,外溢肌膚,上注眼目,下流膀胱,使身目小便俱黃,而成黃疸。若疫毒較重者,則可傷及營(yíng)血,內(nèi)陷心包,發(fā)為急黃。
2、飲食所傷饑飽失?;蚴染七^(guò)度,皆能損傷肝膽,肝膽相照,濕濁內(nèi)生,隨心肺衰弱或從熱化或從寒化,熏蒸或阻滯于肝膽,致肝失疏泄,膽液不循常道,隨血泛溢,浸淫肌膚而發(fā)黃。
3、勞倦過(guò)度,肺氣虛弱,心血虧虛,久之肝失所養(yǎng),疏泄失職,而致膽液不循常道,隨血泛溢,浸淫肌膚,發(fā)為黃疸。
此外,肝膽結(jié)石、積塊瘀阻膽道,膽液不循常道,隨血泛溢,也可引起黃疽。
黃疸臨床表現(xiàn)
本病的證候特征是目黃、身黃、小便黃,其中以目黃為主要特征。患病初起,目黃、身黃不一定出現(xiàn),而以惡寒發(fā)熱,食欲不振,惡心嘔吐,腹脹腸鳴,肢體困重等類似感冒的癥狀為主,三五日后,才逐漸出現(xiàn)目黃,隨之出現(xiàn)尿黃與身黃。亦有先出現(xiàn)脅肋劇痛,然后發(fā)黃者。病程或長(zhǎng)或短。發(fā)黃程度或淺或深,其色或鮮明或晦暗,急黃者,其色甚則如金。急黃患者還可出現(xiàn)壯熱神昏,衄血吐血等癥。常有飲食不節(jié),與肝炎病人接觸,或服用損害肝臟的藥物等病史。
黃疸臨床診斷
1、以目黃、身黃、小便黃為主癥,其中目黃為必具的癥狀。
2、常伴脘腹脹滿,納呆嘔惡,脅痛,肢體困重等癥。
3、常有飲食不節(jié),與肝炎病人接觸,或服用損害肝臟的藥物等病史,以及過(guò)度疲勞等誘因。
4、血清總膽紅素、直接膽紅素、尿膽紅素、尿膽原、血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶,以及B超、CT、膽囊造影等檢查,有助于診斷與鑒別診斷。
黃疸鑒別診斷
1、萎黃:
黃疽與萎黃均有身黃,故需鑒別。黃疸以目黃、身黃、小便黃為特征;萎黃以身面發(fā)黃且干萎無(wú)澤為特征,雙目和小便不黃。二者的鑒別以目黃的有無(wú)為要點(diǎn)。
2、黃胖:
黃胖多與蟲(chóng)證有關(guān),癥為面部腫胖色黃,身黃帶白,但眼目不黃,多腫。二者的鑒別也以目黃的有無(wú)為要點(diǎn)。
黃疸辨證論治
1、辨證要點(diǎn)
1.1、辨陽(yáng)黃與陰黃:陽(yáng)黃由濕熱所致,起病急,病程短,黃色鮮明如橘色,伴有濕熱證候;陰黃由寒濕所致,起病緩,病程長(zhǎng),黃色晦暗如煙熏,伴有寒濕諸候。
1.2、辨陽(yáng)黃中濕熱的偏重:陽(yáng)黃屬濕熱為患,由于感受濕與熱邪程度的不同,機(jī)體反應(yīng)的差異,故臨床有濕熱孰輕孰重之分。區(qū)別濕邪與熱邪的孰輕孰重,目的是同中求異,使治療分清層次,各有重點(diǎn)。辨證要點(diǎn)是:熱重于濕的病機(jī)為濕熱而熱偏盛,濕重于熱的病機(jī)是濕熱而濕偏盛。相對(duì)來(lái)說(shuō),熱重于濕者以黃色鮮明,身熱口渴,口苦便秘,舌苔黃膩,脈弦數(shù)為特點(diǎn);濕重于熱者則以黃色不如熱重者鮮明,口不渴,頭身困重,納呆便溏,舌苔厚膩微黃,脈濡緩為特征。
3.1、辨急黃:急黃為濕熱夾時(shí)邪疫毒,熱人營(yíng)血,內(nèi)陷心包所致。在證候上,急黃與一般陽(yáng)黃不同,急黃起病急驟,黃疸迅速加深,其色如金,并現(xiàn)壯熱神昏;吐血衄血等危重證候,預(yù)后較差。
2、治療原則
根據(jù)本病肝心肺不和,導(dǎo)致濕濁阻滯,膽液不循常道,隨血泛溢的病機(jī),其治療大法為祛濕利小便,養(yǎng)心益肺,疏肝利膽。故《金匱要略》有“諸病黃家,但利其小便”之訓(xùn)。并應(yīng)依濕從熱化、寒化的不同,分別施以清熱利濕和溫中化濕之法;急黃則在清熱利濕基礎(chǔ)上,合用解毒涼血開(kāi)竅之法;黃疸久病應(yīng)注意扶助正氣。
3、分證論治
3.1、陽(yáng)黃
濕熱兼表
癥狀:黃疽初起,目白睛微黃或不明顯,小便黃,脘腹?jié)M悶,不思飲食,伴有惡寒發(fā)熱,頭身重痛,乏力,舌苔黃膩,脈浮弦或弦數(shù)。
治法:清熱化濕,藏元解表
方藥:麻黃連翹赤小豆湯合甘露消毒丹。本方意在解除表邪,芳香化濕,清熱解毒。二方中生姜、大棗、甘草,調(diào)和心肺;麻黃、薄荷辛散外邪,使邪從外解;連翹、黃芩清熱解毒;藿香、白蔻仁、石菖蒲芳香化濕;赤小豆、梓白皮、滑石、木通滲利小便;杏仁宣肺化濕;茵陳清熱化濕,利膽退黃;川貝、射干可去而不用。
表證輕者,麻黃、薄荷用量宜輕,取其微汗之意;目白睛黃甚者,茵陳用量宜大;熱重者酌加金銀花、梔子、板藍(lán)根清熱解毒。并可加郁金、丹參以疏肝調(diào)血。
熱重于濕
癥狀:初起目白睛發(fā)黃,迅速至全身發(fā)黃,色澤鮮明,右脅疼痛而拒按,壯熱口渴,口干口苦,惡心嘔吐,脘腹脹滿,大便秘結(jié),小便赤黃、短少,舌紅,苔黃膩或黃糙,脈弦滑或滑數(shù)。
治法:清熱利濕,藏元通腑
方藥:茵陳蒿湯。方中茵陳,清熱利濕、疏肝利膽;梔子清泄三焦?jié)駸?,利膽退黃;大黃通腑化瘀,泄熱解毒,利膽退黃;茵陳配梔子,使?jié)駸釓男”愣?;茵陳配大黃,使瘀熱從大便而解,三藥合用,共奏肝心肺之熱濕,通腑化瘀,利膽退黃和解毒之功。本方可酌加升麻、連翹、大青葉、虎杖、田基黃、板藍(lán)根等清熱解毒;郁金、金錢草、丹參以疏肝利膽化瘀;車前子、豬苓、澤瀉等以滲利濕邪,使?jié)駸岱窒瑥亩愣ァ?/p>
濕重于熱
癥狀:身目發(fā)黃如橘,無(wú)發(fā)熱或身熱不揚(yáng),右脅疼痛,脘悶腹脹,頭重身困,嗜臥乏力,納呆便溏,厭食油膩,惡心嘔吐,口粘不渴,小便不利,舌苔厚膩微黃,脈濡緩或弦滑。
治法:健脾利濕,藏元利膽
方藥:茵陳四苓湯。方用茵陳清熱利濕,利膽退黃;豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利濕;炒白術(shù)燥濕。合用,共奏肝心肺,藏元利膽。若右脅疼痛較甚,可加郁金、川楝子、佛手以疏肝理氣止痛。若脘悶腹脹,納呆厭油,可加陳皮、藿香、佩蘭、厚樸、枳殼等以化濕理氣。
茵陳四苓湯適用于濕邪偏重較明顯者,若濕熱相當(dāng)者,尚可選用甘露消毒丹。該方用茵陳、滑石、木通清熱利濕,利膽退黃,引濕熱之邪從小便而出;黃芩、連翹清熱燥濕解毒;石菖蒲、白蔻仁、藿香、薄荷芳香化濕行氣。原方中貝母、射干的主要作用是清咽散結(jié),可去之。本方諸藥配合,不僅利濕清熱,芳香化濕,利膽退黃,而且調(diào)和肝心肺之氣機(jī),清熱透邪,使壅遏之濕熱毒邪消退。
膽腑郁熱
癥狀:身目發(fā)黃鮮明,右脅劇痛且放射至肩背,壯熱或寒熱往來(lái),伴有口苦咽干,惡心嘔吐,便秘,尿黃,舌紅苔黃而干,脈弦滑數(shù)。
治法:清熱化濕,藏元疏肝
方藥:大柴胡湯。方中柴胡、黃芩、半夏、生姜和解少陽(yáng);大黃、枳實(shí)通腑瀉熱,利膽退黃;白芍柔肝利膽;大棗養(yǎng)心肺之血。脅痛重者,可加郁金、枳殼、木香;黃疽重者,可加金錢草、厚樸、茵陳、梔子;壯熱者,可加金銀花、蒲公英、虎杖;呃逆惡心者,加炒萊菔子。
疫毒發(fā)黃
癥狀:起病急驟,黃疽迅速加深,身目呈深黃色,脅痛,脘腹脹滿,疼痛拒按,壯熱煩渴,嘔吐頻作,尿少便結(jié),煩躁不安,或神昏譫語(yǔ),或衄血尿血,皮下紫斑,或有腹水,繼之嗜睡昏迷,舌質(zhì)紅絳,苔黃褐干燥,脈弦大或洪大。本證又稱急黃。
治法:清熱解毒,藏元開(kāi)竅
方藥:千金犀角散。本方主藥犀角(以水牛角代之)是清熱解毒涼血之要藥,配以黃連、梔子、升麻則清熱解毒之力吏大;茵陳清熱利濕,利膽退黃??杉由攸S、玄參、石斛、丹皮清熱解毒,養(yǎng)陰涼血。如已出現(xiàn)躁擾不寧,或伴出血傾向,需加清營(yíng)涼血解毒藥,如神犀丹之類,以防內(nèi)陷心包,出現(xiàn)昏迷。如熱入營(yíng)血,心神昏亂,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),法宜清熱涼血,開(kāi)竅熄風(fēng),急用溫病“三寶”:躁擾不寧,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者用紫雪丹;熱邪內(nèi)陷心包,譫語(yǔ)或昏憤不語(yǔ)者用至寶丹;熱毒熾盛,濕熱蒙蔽心神,神志時(shí)清時(shí)昧者,急用安宮牛黃丸。
3.2、陰黃
寒濕阻遏
癥狀:身目俱黃,黃色晦暗不澤或如煙熏,右脅疼痛,痞滿食少,神疲畏寒。腹脹便溏,口淡不渴,舌淡苔白膩,脈濡緩或沉遲。
治法:溫中化濕,固元利膽
方藥:茵陳術(shù)附湯。方中茵陳除濕利膽退黃;附子、干姜溫中散寒;白術(shù)、甘草,調(diào)和臟腑。脅痛或脅下積塊者,可加柴胡、丹參、澤蘭、郁金、赤芍以疏肝利膽,活血化瘀;便溏者加茯苓、澤瀉、車前子。黃疸日久,身倦乏力者加黨參、黃芪。
氣虛濕郁
癥狀:多見(jiàn)于黃疸久郁者。癥見(jiàn)身目俱黃,黃色較淡而不鮮明,脅肋隱痛,食欲不振,肢體倦怠乏力,心悸氣短,食少腹脹,大便溏薄,舌淡苔薄白,脈濡細(xì)。
治法:固元益氣,祛濕利膽
方藥:六君子湯加茵陳、柴胡。方中人參、茯苓、白術(shù)、甘草,調(diào)補(bǔ)肝心肺之氣;陳皮、半夏,潤(rùn)燥祛濕;茵陳、柴胡,利濕疏肝利膽。血虛者可加當(dāng)歸、地黃養(yǎng)血,濕重苔膩者可少加豬苓、澤瀉。
肝虛血虧
主癥:面目及肌膚發(fā)黃,黃色較淡,面色不華,瞼白唇淡,心悸氣短,倦怠乏力·,頭暈?zāi)垦?,舌淡苔白,脈細(xì)弱。
治法:藏元生血,養(yǎng)肝退黃
方藥:小建中湯。方中桂枝配生姜、大棗,辛甘生陽(yáng);白芍配甘草,酸甘化陰;并酌加茯苓、澤瀉以利濕退黃;黃芪、黨參以補(bǔ)氣,當(dāng)歸、阿膠以養(yǎng)血。
黃疸轉(zhuǎn)歸預(yù)后
本病的轉(zhuǎn)歸與黃疸的性質(zhì)、體質(zhì)強(qiáng)弱、治療護(hù)理等因素有關(guān)。陽(yáng)黃、陰黃、急黃雖性質(zhì)不同,輕重有別,但在一定條件下可互相轉(zhuǎn)化。陽(yáng)黃若患者體質(zhì)差,病邪重,黃疸日益加深,迅速出現(xiàn)熱毒熾盛癥狀可轉(zhuǎn)為急黃;陽(yáng)黃也可因損傷心肺,濕從寒化,轉(zhuǎn)為陰黃;陰黃重感濕熱之邪,又可發(fā)為陽(yáng)黃;急黃若熱毒熾盛,內(nèi)陷心包,或大量出血,可出現(xiàn)肝腎陽(yáng)氣衰竭之候;陰黃久治不愈,可轉(zhuǎn)為積聚、鼓脹。
一般來(lái)說(shuō),陽(yáng)黃預(yù)后良好,唯急黃邪人心營(yíng),耗血?jiǎng)友?,預(yù)后多不良。至于陰黃,若陽(yáng)氣漸復(fù),黃疸漸退,則預(yù)后較好;若陰黃久治不愈,化熱傷陰動(dòng)血,黃疸加深,轉(zhuǎn)變?yōu)楣拿浿匕Y則預(yù)后不良;急黃病死率高,若出現(xiàn)肝心肺陽(yáng)氣衰竭之候,預(yù)后極差。
結(jié)語(yǔ)
黃疸是以目黃、身黃、尿黃為主要特征的一種肝膽病證,其病因主要肝心肺不和,導(dǎo)致濕濁阻滯,膽液不循常道,隨血泛溢。其中主要責(zé)之于濕邪,病位在肝膽。黃疸的基本病機(jī)是濕濁阻滯,或結(jié)石、積塊瘀阻膽道,致膽液不循常道,隨血泛溢而成。病理屬性與心肺陽(yáng)氣盛衰有關(guān)。中陽(yáng)偏盛,濕從熱化,則致濕熱為患,發(fā)為陽(yáng)黃;中陽(yáng)不足,濕從寒化,則致寒濕為患,發(fā)為陰黃。至于急黃則為濕熱夾時(shí)邪疫毒所致。陽(yáng)黃和陰黃之間在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。辨證要點(diǎn)主要是辨陽(yáng)黃與陰黃、陽(yáng)黃濕熱的偏重及急黃。治療大法為祛濕利小便,養(yǎng)心益肺,疏肝利膽。并應(yīng)依濕從熱化、寒化的不同,分別施以清熱利濕和溫中化濕之法;急黃則應(yīng)在清熱利濕基礎(chǔ)上,合用解毒涼血開(kāi)竅之法;黃疸久病應(yīng)注意扶助正氣。各證均可適當(dāng)配伍化瘀之晶。同時(shí)要注意清熱應(yīng)護(hù)陽(yáng),不可過(guò)用苦寒;溫阻應(yīng)護(hù)陰,不可過(guò)用辛燥;黃疸消退之后,有時(shí)并不意味著病已痊愈,仍需善后治療,做到除邪務(wù)盡。
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