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黃疸治非易悉心辨陰陽

衷中同志：

你好!拜讀來信,知道你在中學(xué)念書時,曾患過黃疸病,經(jīng)當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)治療,很快就康復(fù)了,從此就立志學(xué)習(xí)中醫(yī)。你談到在臨證時,對黃疸病在診治方面,還存在一些問題不甚了了。現(xiàn)在就你提出的有關(guān)問題,作如下回答,供你參考。

黃疸,不能單純從發(fā)現(xiàn)病人皮膚出現(xiàn)黃色而定。早《素問·平人氣象論》就有記載:“溺黃赤,安臥者,黃疸；......黃者,曰黃疸”,“《靈樞·論疾診尺篇》又說:“身痛而色微黃,齒垢黃,爪甲上黃,黃疸也。”由是觀之,從古至今都是以目黃、身黃、尿黃為主要癥狀,其中尤以目黃為確定本病的重要依據(jù)。

黃疸的分類,一般常為陽黃與陰黃。怎樣鑒別呢?一般而言,須從發(fā)病的急速或緩慢,黃色的鮮明或晦暗,病程短或長,舌質(zhì)紅或淡,舌黃膩或白膩,脈象弦數(shù)或濡緩等方面加以鑒別。前者為陽黃,后者為陰黃,實(shí)踐證明,陽黃常多見,而陰黃較少見。但二者在一定的條件下可互相轉(zhuǎn)化,如陽黃遷延失治,或過用苦寒致脾陽受損,則可轉(zhuǎn)化為陰黃;陰黃過用溫燥藥物,傷陰化燥,或者再感受濕熱外邪,致濕熱內(nèi)蘊(yùn),也可轉(zhuǎn)變?yōu)殛桙S。

另外,你提出臨證常見混熱為患者,為什么有的病人又不出現(xiàn)黃疸呢?這是由于濕熱尚停留氣分,還未造成瘀阻,故一般多不出現(xiàn)黃疽。只有濕熱郁阻血脈才會出黃疸,《傷寒論》說:“瘀熱在里,身必發(fā)黃”。唐容川《金匱要略淺注補(bǔ)正》指出：“一個瘀字,便見黃皆發(fā)于血分也,小便黃赤短澀而不發(fā)黃者多矣。......,故必血分濕熱乃發(fā)黃也”,說明濕熱邪氣入于血脈,阻滯血絡(luò),逼迫膽液外溢,浸漬于肌膚,才能出現(xiàn)黃疸。所以,縱然濕熱內(nèi)蘊(yùn),偏于氣分則可以不發(fā)黃,偏于血分則可以發(fā)黃,此其理也。

黃疸既有陽黃、陰黃之別,故治療當(dāng)用不同的法則。陽黃屬熱證實(shí)證,治用清熱利溫、活血退黃;陰黃屬寒證虛證,治當(dāng)溫化寒濕、活血退黃。

你問:陽黃既然是濕熱為病,治療上清熱利濕不就行了嗎?為何有的療效并不理想呢?這首先應(yīng)當(dāng)辨別濕熱孰輕孰重。如病人表現(xiàn)為:身目色黃鮮明如桔子色,發(fā)熱口苦,渴而喜飲,惡心嘔吐,腹脹脅痛,納減厭油,小便黃赤短少,大便秘結(jié),舌紅苔黃或黃膩,脈弦數(shù)等,這類病入則屬于熱重于濕,治當(dāng)清熱利濕,攻下瘀熱,選茵陳蒿湯加味。如果病人身目色黃鮮明,四肢倦怠,胸脘滿悶,腹脹便溏,惡心嘔吐,納減厭油,小便黃少,苔白膩或黃膩,脈濡等。屬于濕重于熱,治當(dāng)利溫為主,佐清熱活血之法,選茵陳五苓散加減。

你認(rèn)為陽黃即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之急性黃疸型肝炎、膽系感染等疾病,應(yīng)該說還遠(yuǎn)不只此,只能說上述疾病可以在中醫(yī)黃疸病中求治。就以急性黃疸型肝炎來說吧,從我多年來臨床所見,絕大部分病人表現(xiàn)為陽黃。據(jù)中醫(yī)研究院報(bào)道128例中除1例為陰黃外,其余均為陽黃,在90例急性黃疸型傳染性肝炎的治療中,主要以茵陳湯、茵陳五苓散和小陷胸加枳實(shí)湯論治。臨床治愈78例,基本治愈12例,平均治愈天數(shù)為41.6天,鞏膜黃平均消失天數(shù)為21.7天。多年來,我在治療急性黃疸型傳染性肝炎中,除使用清熱利濕常法外,注重解毒、活血、舒肝,在選用茵陳蒿湯或茵陳四苓散時,常加入丹參、山楂、柴胡、蒲公英、板藍(lán)根等藥,加強(qiáng)清熱解毒、活血化瘀、利濕舒肝的作用。尤強(qiáng)調(diào)必用活血舒肝之藥,使肝之疏泄正常,氣血沖和,瘀滯消除,以加速退黃。近年來,對急性黃疸型肝炎治療的報(bào)道很多,七多不離此原則,如有人用茵陳板藍(lán)根湯(茵陳蒿湯加板藍(lán)根、玄胡、雞金、丹參、前仁、觀音草、白芍、膽草)治療急性黃疸型肝炎29例,均是陽黃,臨床治療21例,顯效和好轉(zhuǎn)8例。類似的方劑如板藍(lán)根梔子湯、茵蒲黃湯、降黃湯1號、降黃湯2號等,均系茵陳蒿湯加減化裁，對黃疸型肝炎均有較好療效。應(yīng)注意在臨床工作中,不能一聽說是黃疸型肝炎,就一味清熱利濕,因?yàn)橛猩贁?shù)病人可能是陰黃,也可能是在陽黃治療中轉(zhuǎn)化為陰黃,臨證當(dāng)詳辨,不可掉以輕心。慢性肝炎也有少數(shù)病人屬陰黃者,據(jù)服道:病人張某,男性,42歲,患慢性肝炎三年余,癥見面色晦黃、納少腹脹、肝區(qū)隱痛而有定處、神疲畏寒、大便不實(shí)、小便黃少,苔白微膩,脈來沉線,肝大,脅下2厘米(可捫及),質(zhì)地較硬,肝功異常孝慮為陰黃,治以溫振中陽、祛濕散寒、活血退黃的茵陳術(shù)附湯合下瘀血湯化瘀,(茵陳、焦術(shù)、熟附片、干姜、郁金、黨參、茯苓、丹參、桃仁、蟲、甘草)。服藥34劑,諸癥基本消失,肝功能正常。

至于膽系疾病,有的病人出現(xiàn)黃疸,而有的病人則不出現(xiàn)黃疸。有人報(bào)道在69例急性膽囊炎中,出現(xiàn)黃疸者22例有人用茵陳膽道湯治療膽石膽囊炎,治愈率達(dá)43.8%,在緩解腹痛、退黃、體溫復(fù)常、腹部體征消失方面均比較滿意。該方實(shí)際也是由茵陳蒿湯加金錢草、柴胡、黃芩、枳殼、木香等組成。我在臨床所見這類病人,皆以腹痛為主,并見忍寒發(fā)熱或寒熱往來,惡心嘔吐、厭油納呆,便秘尿赤,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦數(shù)等。若出現(xiàn)黃疸者,常習(xí)用大柴胡湯加茵陳、梔子、金錢草、廣香等,療效比較滿意。

你談到地處農(nóng)村,常在葫豆成熟季節(jié)有黃疸病人出現(xiàn)，這又要考慮有無葫豆黃的可能,如有條件當(dāng)做相應(yīng)化驗(yàn)檢查,就可確診葫豆黃,也可以陽黃論冶,它是濕熱為患侵及血分,但一般尚兼有氣血虧損,這是它的病理特點(diǎn)。除用清熱利濕退黃外,應(yīng)佐氣血雙補(bǔ)之法。有人用蠶豆黃合劑(陳蒿、梔子、黨參、大青葉、茯苓、藿香、車前草、山楂)治療蠶豆病100例,除4例合并肺炎外,其余96例均于1~3天痊愈或好轉(zhuǎn)。

前面所談的有關(guān)黃疸的問題,還很不全面,雖然講了這么多,總的說來,在臨床實(shí)踐中,就黃疸的基本辨證而言,必須分清陰黃、陽黃,不致在治療時出現(xiàn)差謬。實(shí)際上黃疸的臨床變化,還有種種復(fù)雜的情況,如有各種兼夾癥者又當(dāng)靈活處理,此外,尚有重危證候,如熱毒熾盛,傷及營血,引起高熱、神昏、出血等嚴(yán)重表現(xiàn)的急黃;有因天行疫癘,以致發(fā)黃的瘟黃等,最易危及生命,更須詳加辨認(rèn),針對病人寒、熱、虛、實(shí)等具體情況,使用不同的治療方法和方藥,這里就不再一一論及了。

衷中同志,上面所談到有關(guān)內(nèi)容,如有遺漏可再來信。

祝你努力學(xué)習(xí)！

四川省內(nèi)江地區(qū)第二人民醫(yī)院支同壽

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