枕下乙狀竇后入路聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)
神經(jīng)外科/顱內(nèi)腫瘤手術(shù)/幕下腫瘤手術(shù)/聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)
04.0102
聽(tīng)神經(jīng)瘤為顱內(nèi)常見(jiàn)的良性腫瘤，發(fā)病率約占顱內(nèi)腫瘤的8%～12%，占小腦橋腦角腫瘤總數(shù)的75%～95%。腫瘤起源于第8顱神經(jīng)前庭支的神經(jīng)鞘，位于內(nèi)耳孔處。腫瘤通常在小腦橋腦角內(nèi)生長(zhǎng)，按腫瘤生長(zhǎng)方向、大小與臨床表現(xiàn)將腫瘤分為四期。第1期：腫瘤小，僅累及前庭與耳蝸神經(jīng)，出現(xiàn)頭昏、眩暈、耳鳴與聽(tīng)力減退。第2期：腫瘤直徑約2cm，引起面神經(jīng)與三叉神經(jīng)損害癥狀。第3期：腫瘤直徑達(dá)3cm以上，累及第9、10、11顱神經(jīng)，出現(xiàn)吞咽困難、嗆咳、聲音嘶啞，同時(shí)可累及小腦，引起共濟(jì)失調(diào)。第4期：腫瘤已壓迫腦干，或使腦干移位，引起腦積水、顱內(nèi)壓增高及腦干癥狀。早期局限于內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)的多數(shù)小聽(tīng)神經(jīng)瘤，僅影響前庭神經(jīng)與耳蝸神經(jīng)。CT、MRI掃描結(jié)合顱骨X線平片、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位等，可早期確診。手術(shù)方法的改進(jìn)與顯微手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用，常能達(dá)到腫瘤全切，同時(shí)保存面神經(jīng)，早期手術(shù)尚有可能使聽(tīng)力部分恢復(fù)。但是，腫瘤巨大者有時(shí)難以達(dá)到全切。熟悉小腦橋腦角的局部解剖與選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，以及術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)，對(duì)提高手術(shù)成功率和面神經(jīng)保留率十分必要。根據(jù)Samii的1000例手術(shù)統(tǒng)計(jì)，面神經(jīng)解剖保留率達(dá)93%，功能保留率73%；耳蝸神經(jīng)解剖保留率68%，功能保留率39%。有囊變者效果略差。
小腦橋腦角前界是顳骨巖部、巖上竇、三叉神經(jīng)；外側(cè)面是巖骨錐體背面、內(nèi)耳孔和乙狀竇；上方是小腦幕及小腦幕裂孔，中部有面神經(jīng)與聽(tīng)神經(jīng)斜行通過(guò)。面神經(jīng)長(zhǎng)約2cm，聽(tīng)神經(jīng)瘤時(shí)，將面神經(jīng)向前下擠壓，可拉長(zhǎng)達(dá)4～5cm；前內(nèi)側(cè)面為橋腦與延髓，內(nèi)后面為小腦半球的側(cè)面，下面是舌咽、迷走、副神經(jīng)，并有小腦下后動(dòng)脈發(fā)出的小動(dòng)脈支伴行（圖4.3.2.5.1-0-1）。
腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程中，向前推壓面神經(jīng)與三叉神經(jīng)。有時(shí)腫瘤巨大，可通過(guò)小腦幕裂孔向上生長(zhǎng)入顱中窩。向內(nèi)擠壓腦干，超越中線。向下壓迫舌咽、迷走神經(jīng)，尚可伸入枕骨大孔，個(gè)別者可長(zhǎng)入頸內(nèi)靜脈孔。內(nèi)耳孔與內(nèi)聽(tīng)道多受破壞而擴(kuò)大（圖4.3.2.5.1-0-2）。
腫瘤的供應(yīng)動(dòng)脈可來(lái)自小腦下前動(dòng)脈、小腦下后動(dòng)脈、內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈，基底動(dòng)脈有時(shí)直接向腫瘤發(fā)出供應(yīng)支。腫瘤的引出靜脈匯入巖上竇、巖下竇。
聽(tīng)神經(jīng)瘤的手術(shù)發(fā)展有種種入路，目前常用者為枕下乳突（乙狀竇）后入路，經(jīng)迷路入路與經(jīng)小腦幕上入路。
聽(tīng)神經(jīng)瘤影像表現(xiàn)見(jiàn)圖4.3.2.5.1-1～4.3.2.5.1-4。
經(jīng)枕下乙狀竇后入路聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)適用于：
1.聽(tīng)神經(jīng)瘤向小腦橋腦角生長(zhǎng)者。
2.位于內(nèi)聽(tīng)道骨管內(nèi)的聽(tīng)神經(jīng)瘤。
無(wú)特殊禁忌證。
巨大聽(tīng)神經(jīng)瘤已引起顱內(nèi)壓增高者，術(shù)前2～3天預(yù)先做腦室持續(xù)引流。
1.切口
于乳突后做一直切口，由上項(xiàng)線上5cm下至頸4平面（圖4.3.2.5.1-5A），倒鉤形切口亦較多用，切開(kāi)皮膚，皮下組織和肌層，直達(dá)枕骨鱗部表面，用自動(dòng)牽開(kāi)器牽開(kāi)切口。
2.開(kāi)顱
在上項(xiàng)線下方做枕骨鉆孔，視腫瘤大小擴(kuò)大骨窗：上界顯出橫竇下緣，外側(cè)近乙狀竇后緣，向下至枕骨大孔，腫瘤巨大時(shí)尚可切開(kāi)寰椎后弓，內(nèi)側(cè)達(dá)中線或超過(guò)中線。
3.瓣形或放射狀切開(kāi)硬腦膜，用絲線懸吊牽開(kāi)。用腦壓板將小腦半球向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，撕開(kāi)小腦延髓池及橋池蛛網(wǎng)膜，排出腦脊液，使顱內(nèi)壓減低。沿顱后窩外側(cè)向小腦腦橋探查。接近內(nèi)耳孔時(shí)，可發(fā)現(xiàn)腫瘤。聽(tīng)神經(jīng)瘤多呈灰紫色或灰褐色，腫瘤有退變，囊性變者呈黃褐色。有時(shí)腫瘤表面與蛛網(wǎng)膜粘連或由腦脊液積蓄形成囊腫（圖4.3.2.5.1-5B）。
4.切除腫瘤 一般先電凝腫瘤包膜，縱行切開(kāi)，用吸引器、活檢鉗或刮匙行囊內(nèi)腫瘤切除（圖4.3.2.5.1-6）。如切除腫瘤時(shí)出血較多，可先從腫瘤周邊游離，進(jìn)入腫瘤下極。內(nèi)側(cè)與上極的小供血?jiǎng)用}一一電凝后切斷，再繼續(xù)從囊內(nèi)切除腫瘤。囊內(nèi)切除瘤組織愈多，腫瘤包膜塌陷愈好，有利于腫瘤切除。
5.將腫瘤下極自第9、10、11顱神經(jīng)分開(kāi)，再游離腫瘤內(nèi)側(cè)面與上極。游離上極時(shí)必須先電凝由小腦上動(dòng)脈至腫瘤的分支，并予以切斷。而后將腫瘤自三叉神經(jīng)分離，如腫瘤已向上突入小腦幕裂孔，小心將腫瘤向下?tīng)坷员惴謮K切除。將腫瘤包膜牽向外側(cè)，看清位于腫瘤前下方的面神經(jīng)，使面神經(jīng)由腫瘤包膜游離至靠近內(nèi)耳孔處（圖4.3.2.5.1-7）。再將腫瘤由內(nèi)耳孔處切斷，摘除腫瘤（圖4.3.2.5.1-8）。
殘留于內(nèi)耳孔內(nèi)的腫瘤組織，可用高速微型鉆磨開(kāi)內(nèi)耳道后壁，顯露內(nèi)耳道內(nèi)的腫瘤部分，將其切除，勿損傷面神經(jīng)（圖4.3.2.5.1-9）。當(dāng)腫瘤已從囊內(nèi)基本切除后，由于其內(nèi)側(cè)面與腦干粘連緊密或嵌入腦干內(nèi)時(shí)，有時(shí)極難分離，如強(qiáng)行剝離，將加重腦干損傷。手術(shù)可做到大部切除，而采用雙極電凝將腫瘤殘余部分電凝，破壞瘤組織。囊性聽(tīng)神經(jīng)瘤與腦干、顱神經(jīng)的粘連較緊，界面不清，特別需要術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)。
6.仔細(xì)止血，沖凈傷口，于瘤床放置引流管，行閉式引流。腫瘤全切除手術(shù)經(jīng)過(guò)順利者，可縫合硬腦膜，逐層縫合肌層、皮下及皮膚層。
7.如腫瘤巨大，超過(guò)中線，可選用雙切口手術(shù)。即做顱后窩中線切口，行廣泛顱后窩減壓。從側(cè)切口切除腫瘤，有利于腫瘤的充分顯露與切除。術(shù)后亦便于減壓，使術(shù)后經(jīng)過(guò)較平穩(wěn)。
1.探查與游離腫瘤時(shí)切勿撕斷腫瘤供血?jiǎng)用}，因動(dòng)脈撕斷后回縮，由于手術(shù)野深，止血非常被動(dòng)，且易誤傷重要的顱神經(jīng)與腦干。
2.勿損傷腦干及腦干供血?jiǎng)用}，以免術(shù)后發(fā)生腦干梗死、腦干水腫，造成腦干功能衰竭等嚴(yán)重后果。
3.注意保護(hù)第5、7顱神經(jīng)勿受損傷。在瘤下級(jí)將第9、10、11顱神經(jīng)用棉片覆蓋保護(hù)。
4.止血徹底，以免并發(fā)術(shù)后血腫。
1.密切觀察意識(shí)與生命體征變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)的血腫。
2.加強(qiáng)護(hù)理，有三叉神經(jīng)、面神經(jīng)同時(shí)損傷時(shí)，用眼罩保護(hù)患側(cè)眼球，以防發(fā)生暴露性角膜炎與角膜潰瘍。舌咽、迷走神經(jīng)損傷時(shí)，防止誤吸造成的肺炎和窒息。
1.腦膜炎 術(shù)后局部壓迫包扎不夠，形成假性囊腫，繼發(fā)感染。
2.面神經(jīng)損傷 在顯微外科技術(shù)應(yīng)用下，此并發(fā)癥已明顯減少。
3.腦干損傷 手術(shù)直接損傷或損傷其供應(yīng)動(dòng)脈。
4.第9、10顱神經(jīng)損傷。
5.第5、7顱神經(jīng)損傷引起角膜潰瘍。
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