聽神經(jīng)瘤（現(xiàn)在多稱“前庭神經(jīng)鞘瘤”）切除技術(shù)是每個神經(jīng)外科醫(yī)生必須要掌握的技術(shù)，雖然目前關(guān)于聽神經(jīng)瘤是蛛網(wǎng)膜下還是蛛網(wǎng)膜外起源的說法仍存爭議，但我們只要嚴格遵循“包膜下分離技術(shù)”，配合“神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)”，就可以最大程度保留面神經(jīng)甚至蝸神經(jīng)的功能。筆者近期查閱相關(guān)共識、文獻、國內(nèi)外手術(shù)視頻及講座，選取乙狀竇后入路切除中型聽神經(jīng)瘤為例，詳細介紹聽神經(jīng)瘤切除技術(shù)。
筆者所述中型聽神經(jīng)鞘瘤是指直徑1-2cm腫瘤（Koos2級），此類腫瘤術(shù)中可以在腦干端辨認面聽神經(jīng)的類型，腫瘤包膜完整，便于示范及讀者學習理解掌握。 對于大型、巨大型聽神經(jīng)瘤（Koos3級、4級），面神經(jīng)被腫瘤擠壓變形嚴重，腦干明顯受壓，當腫瘤與腦干黏連較重時，腫瘤全切困難，面神經(jīng)功能保留率明顯降低。 對于<1cm局限于內(nèi)聽道的腫瘤（Koos1級），我們可以采用中顱窩入路切除，筆者將在《中顱窩入路切除小型聽神經(jīng)瘤---我的手術(shù)入路學習筆記系列》中介紹。
二、聽神經(jīng)瘤膜性結(jié)構(gòu) 聽神經(jīng)瘤主要來源于前庭下神經(jīng)，前庭上神經(jīng)次之，具有完整包膜，表面光滑。腫瘤大多從內(nèi)聽道內(nèi)開始生長，逐漸突入顱腔，將腦橋池的蛛網(wǎng)膜推向內(nèi)側(cè)，故腫瘤表面均覆蓋著一層增厚的蛛網(wǎng)膜，并包含有腦脊液。一般腫瘤與腦干、小腦有明顯的蛛網(wǎng)膜邊界，但腫瘤大時此膜消失，腫瘤與小腦半球、腦干粘著較緊。 但是聽神經(jīng)瘤的膜性結(jié)構(gòu)不僅僅包括蛛網(wǎng)膜，Kuo發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)瘤表面存在一層非常薄的包膜，直徑在3-5μm，在術(shù)中極難辨認，與容易識別的蛛網(wǎng)膜不同。Sasaki發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)瘤表面包裹著一層連續(xù)的薄層結(jié)締組織，這層組織由前庭神經(jīng)的束膜和少量神經(jīng)纖維組成，腫瘤與前庭神經(jīng)無明顯分隔（下圖）（詳見《關(guān)于聽神經(jīng)瘤膜性結(jié)構(gòu)的學習筆記》點擊瀏覽）。
鮑遇海教授認為聽神經(jīng)瘤所謂的“包膜”實際上是前庭神經(jīng)的外膜。聽神經(jīng)瘤可能既有蛛網(wǎng)膜內(nèi)起源也有蛛網(wǎng)膜外起源。嚴格遵循“神經(jīng)外膜下分離的原則”，對不同起源的腫瘤切除均有效和安全（上圖紅色箭頭為剝離界面）（詳見《鮑遇海教授：前庭神經(jīng)鞘瘤的膜及包膜的手術(shù)意義》點擊瀏覽）。 唐都醫(yī)院屈延教授等提出聽神經(jīng)瘤周圍膜性結(jié)構(gòu)模型的概念，介紹神經(jīng)束膜下分離和切除技術(shù)（下圖）。認為“瘤皮”在不同位置包含不同的膜性結(jié)構(gòu)，而神經(jīng)束膜一般位于最內(nèi)層，腫瘤被神經(jīng)束膜的最內(nèi)層完整包裹。分離腫瘤和神經(jīng)束膜界面并在神經(jīng)束膜下切除腫瘤，即神經(jīng)束膜下切除技術(shù)，對于保留腦干、面聽神經(jīng)功能至關(guān)重要（詳見《應用神經(jīng)束膜下分離技術(shù)切除聽神經(jīng)瘤》點擊瀏覽）。 其實，不論腫瘤的包膜是神經(jīng)外膜還是神經(jīng)束膜，我們只要嚴格按照包膜下分離，就像“脫褲子”一樣將包膜從腫瘤上剝離下來，就可以最大程度保留面聽神經(jīng)以及腦干的功能。
面神經(jīng)位置多在腫瘤的前方（約73%）、上方（約10%）、下方（約8%）、后方（約9%）（下圖），緊貼在腫瘤的包膜外進入內(nèi)聽道內(nèi)，粘連較緊，肉眼分離困難，特別是在內(nèi)聽道口轉(zhuǎn)折處，面神經(jīng)與腫瘤粘著更緊，Tomio發(fā)現(xiàn)，在腫瘤與內(nèi)聽道口交界處時常存在一層硬膜樣的、部分還帶有血供的結(jié)構(gòu)貼附于腫瘤表面，其與巖骨的硬膜相延續(xù)且并非神經(jīng)束膜，包裹于神經(jīng)束膜和腫瘤的表面，與面神經(jīng)緊密貼合，是保留面神經(jīng)的難點。
1.顱底MRI 注意觀察聽神經(jīng)瘤內(nèi)外兩端的蛛網(wǎng)膜下腔，明確腫瘤侵犯內(nèi)聽道范圍。腫瘤的某些影像學特征對術(shù)后面神經(jīng)功能的預判具有參考價值。腫瘤大小為最主要的預測因素，對于局限在內(nèi)聽道內(nèi)或僅有少量腦池生長的腫瘤，其術(shù)后面癱的發(fā)生率為5%～10%，而巨大腫瘤行全切除術(shù)后發(fā)生面癱的概率可達65%。內(nèi)聽道底與腫瘤最外極之間腦脊液信號缺失和腫瘤主體偏向內(nèi)聽道長軸前方，均提示術(shù)后發(fā)生面癱的風險較高。腫瘤呈囊性，尤其當瘤周部分出現(xiàn)薄壁囊性成分時提示腫瘤與神經(jīng)粘連較重；在T2像上呈等信號或低信號、內(nèi)聽道顯著增寬均提示腫瘤質(zhì)地較硬，硬膜明顯強化提示腫瘤血供豐富，這些影像學特征均預示術(shù)中保護面神經(jīng)的難度增加，術(shù)后發(fā)生面癱的風險較高（詳見《聽神經(jīng)瘤圍手術(shù)期面癱防治中國專家共識》點擊瀏覽）。 2.顳骨CT 骨窗位可顯示雙側(cè)內(nèi)聽道寬度，并了解有無骨質(zhì)破壞，51%～85%的病例可見內(nèi)聽道擴大呈漏斗狀(上圖），同時還可了解乳突氣房的發(fā)育情況，對于防止術(shù)后腦脊液漏非常重要。乙狀竇后入路在磨除內(nèi)聽道后壁時，最容易損傷的結(jié)構(gòu)包括前庭、后半規(guī)管；遠端頭側(cè)的上半規(guī)管；遠端尾側(cè)的前庭水管、內(nèi)淋巴囊、高位頸靜脈球。術(shù)前必須仔細閱片評估內(nèi)聽道磨除范圍。
其他術(shù)前準備項目詳見《聽神經(jīng)瘤多學科協(xié)作診療中國專家共識》（點擊瀏覽）
筆者在此選擇乙狀竇后經(jīng)內(nèi)聽道入路(Retrosigmoid Transmeatal Approach)進行示范。選取來自美國Rutgers University的James K. Liu教授的手術(shù)錄像。示例為一例右側(cè)聽神經(jīng)鞘瘤，直徑2cm，術(shù)前聽力消失，無面癱等癥狀。文字部分參考《聽神經(jīng)瘤 吳皓主編》
術(shù)前MRI顯示右側(cè)內(nèi)聽道底部腦脊液信號（下圖），同時結(jié)合顳骨CT評估內(nèi)聽道磨除范圍。
▼1.手術(shù)體位 健側(cè)俯臥位，腋下墊起，健側(cè)上肢外展小于80°。上半身略抬高5°，頭部略下垂，使患側(cè)乳突位于頭部最高點，同時要略高于心房水平，使顱內(nèi)靜脈竇保持較低壓力?；紓?cè)肩部用肩帶輕拉向床尾端，使頸肩角>100°，確保手術(shù)操作不受肩部阻擋影響，需注意不可牽拉過重，以免造成臂叢神經(jīng)損傷。成人以頭架固定，頭架通常有3個頭釘固定，2個頭釘端最好固定在雙額部，1個頭釘端固定在枕部。
神經(jīng)電生理監(jiān)測為必備，必要時使用超聲吸引器、神經(jīng)導航等
▼2.手術(shù)切口 按照術(shù)前顱底CT薄層掃描，畫出橫乙竇的體表定位，標示骨窗大小，沿骨窗外緣在乳突后上部發(fā)際內(nèi)作一弧形切口。切口的3/4 應位于橫竇和乙狀竇的交界處的下方，1/4 位于其上方。可根據(jù)具體情況調(diào)整切口及骨窗大小，一般腫瘤越大，切口和骨窗應相應增大。▼3.沿標示線切開頭皮和皮下組織達帽狀腱膜下層（不可深及肌肉）▼4.在帽狀腱膜下層用剪刀分離，暴露胸鎖乳突肌SCM。▼5.可留取適當大小肌肉筋膜，用于術(shù)畢縫合修補硬膜。▼6.用單極沿肌肉附著點切開肌肉，用骨膜剝離子向下推開骨膜及枕下肌肉，在乳突后方的骨面上會遇見乳突導靜脈，靜脈出血較多，可用單極灼燒或骨蠟封閉乳突導靜脈口止血。 枕動脈自二腹肌后腹和頭外側(cè)直肌之間向后上方行至頭夾肌深面，應提前辨認并予以妥善止血后切斷。盡量不要損傷該動脈。▼7.用后顱窩牽開器向下方牽開肌肉，減少對器械的阻擋。顯露枕骨的范圍應能達到：外至二腹肌溝，上達上項線上0.5～1cm，下達枕骨大孔上緣。▼8.多采用骨瓣開顱，便于術(shù)后解剖復位。先于星點前下方1.5 cm處鉆1～2孔，如果有乳突導靜脈通?？鐚ъo脈鉆2孔，無導靜脈只需在星點前下方鉆1孔。 乳突導靜脈的遠端在肌肉內(nèi)，用雙極電凝燒灼止血。其近端在骨質(zhì)內(nèi)，用骨蠟填塞止血。▼9.也可使用切削鉆鉆孔一枚，逐步磨除骨窗的骨板，顯露顱后窩的硬腦膜，然后用濕明膠海綿和硬膜剝離子分離乙狀竇、橫竇與顱骨之間粘連。▼10.再用銑刀沿乙狀竇和橫竇邊緣向中線和枕骨大孔方向銑下骨瓣。骨瓣直徑根據(jù)需要可在2.5～4 cm。▼11.有時因骨窗上緣和外側(cè)緣太厚，須借助磨鉆擴大骨窗，然后用剝離子或咬骨鉗去除骨質(zhì)。 使用磨鉆時應注意保護橫竇和乙狀竇以免靜脈竇破裂導致出血和空氣栓塞。一旦發(fā)生靜脈竇破裂，可用明膠海綿壓迫漏口，然后將骨緣下的硬腦膜翻轉(zhuǎn)壓迫明膠海綿，?？蛇_到止血的目的。▼12.筆者常用銑刀（去除保護套）修整骨緣。要求能顯露橫竇下緣，外側(cè)達乙狀竇后緣，尤其要盡可能地顯露橫竇和乙狀竇的交界部位，以免手術(shù)時因外側(cè)骨緣切除不夠而給顯露橋小腦角帶來困難或過分牽拉小腦半球。▼13.骨窗范圍：外緣應暴露乙狀竇，上緣暴露橫竇，不必顯露枕大孔后緣和寰椎后弓。 開放的乳突氣房，必須用骨蠟嚴密封閉，以防止術(shù)后腦脊液耳鼻漏。打開硬膜之前，必須用碘伏多次沖洗，可有效預防術(shù)后感染。▼14.硬腦膜切開 在切開硬腦膜之前應仔細觀察硬腦膜的張力，顱骨鉆孔之前常規(guī)快速靜脈滴注甘露醇。 硬腦膜的切開方式較多，常見的有弧形、U形、K形和Y形。不論做何種切口，均應以最大限度顯露橫竇和乙狀竇交界處，并在顯露橋小腦角時小腦不受牽拉為原則。 下圖示弧形切口，基底位于乙狀竇，僅懸吊弧形瓣硬膜即可。▼下圖示U形切口，呈馬蹄狀，沿橫竇和乙狀竇邊緣切開，沿硬膜邊緣懸吊。 切開硬腦膜遇有硬腦膜血管出血時應采用止血鉗鉗夾止血，盡可能避免雙極電凝止血，以免硬腦膜嚴重皺縮而給縫合硬腦膜帶來困難。▼15.通常先切開下極近中線處硬膜，然后采用窄腦壓板輕壓小腦，在鏡下剪開枕大池蛛網(wǎng)膜充分釋放出腦脊液，使顱壓充分下降后再完成硬腦膜切開。 切開硬腦膜前如仍感顱壓過高可再輔以過度換氣，抬高頭位等措施，待顱內(nèi)壓下降后再切開硬腦膜，以免因顱壓過高切開硬腦膜后小腦“擠”出硬腦膜切口引起小腦腫脹、挫傷。▼16.顯露腫瘤 耐心釋放小腦延髓側(cè)池及枕大池腦脊液使腦組織充分回縮， 將腦棉剪成1cm寬窄條狀，依次遞進將小腦半球輕輕推向后內(nèi)方。牽拉小腦應輕柔，避免長時間、持續(xù)牽拉，可減少因過度牽拉小腦引起小腦半球水腫、梗死和出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。 如果腦脊液釋放充分，小腦回縮良好，可不必使用腦壓板牽拉小腦。▼17.由于面神經(jīng)位置的不確定性，首先用神經(jīng)電生理監(jiān)測儀探測面神經(jīng)的走行，確認無面神經(jīng)后再切開腫瘤背側(cè)的蛛網(wǎng)膜，并向上、下兩極推開，盡量保持蛛網(wǎng)膜的完整。 聽神經(jīng)瘤起源于內(nèi)聽道段前庭神經(jīng)，腫瘤從內(nèi)聽道向橋小腦角擴展過程中向內(nèi)側(cè)推擠覆蓋于腫瘤表面的蛛網(wǎng)膜使之反折成兩層，而腫瘤周圍的神經(jīng)、血管均位于兩層蛛網(wǎng)膜之間，故在鏡下沿蛛網(wǎng)膜層分離便于保留瘤周的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。 小腫瘤(直徑≤2 cm)應先磨除內(nèi)聽道后壁，自內(nèi)聽道內(nèi)向顱內(nèi)分離切除腫瘤。 大腫瘤(直徑>2cm)則應先分離腫瘤周圍的蛛網(wǎng)膜間隙，囊內(nèi)分塊切除腫瘤，達大部切除后，游離囊壁，妥善處理腫瘤周圍的神經(jīng)血管及腦干面，然后處理內(nèi)聽道。▼18.本例腫瘤直徑2cm，先磨開內(nèi)聽道后壁，再行腫瘤減容。強調(diào)個體化磨除內(nèi)聽道后壁。 首先辨認內(nèi)聽道開口的后緣，我們常用Tübingen線作為內(nèi)聽道下極的標志線。
Tübingen線（下圖黑色虛線）是頸靜脈孔與下方乙狀竇遠端區(qū)域硬膜反折的終點之連線。該處硬膜與顱骨表面緊密粘連，可作為內(nèi)聽道下極的標志線。磨除Tübingen線上方的骨質(zhì)即可定位內(nèi)聽道。
▼19.內(nèi)聽道平均長12mm，寬5～15mm，其大小取決于腫瘤在內(nèi)聽道的擴展程度。后壁磨除范圍受后半規(guī)管位置的限制，內(nèi)聽道外側(cè)3～4mm被后半規(guī)管阻擋。 其他可能碰到或損傷的結(jié)構(gòu)有內(nèi)淋巴囊和前庭導水管、頸靜脈球、耳蝸導水管、上半規(guī)管與后半規(guī)管的總腳、前庭。 弓下動脈凹為內(nèi)淋巴囊的頂部的標志。為了開放內(nèi)聽道，做倒“U”形的腦膜瓣?！癠”形瓣的基底部正對巖骨后面的弓下動脈凹。腦膜切開的位置太靠外有傷及乙狀竇的風險。
“U”形瓣的兩臂分別在內(nèi)聽道口上、下2mm處（上圖），用尖刀切開內(nèi)聽道后壁的骨膜，用剝離子推開骨膜顯露內(nèi)聽道后壁。
▼20.剪去多余的翻轉(zhuǎn)硬膜。翻起硬膜瓣時，切斷和電凝供應聽神經(jīng)瘤的腦膜滋養(yǎng)血管。▼21.取出術(shù)野所有棉片（極易被鉆頭卷入、纏繞），在小腦表面和內(nèi)聽道的下方墊1～2塊明膠海綿，以免骨粉進入并積淀在這些部位。用氣動高速磨鉆，轉(zhuǎn)速最好能達到80000轉(zhuǎn)/分，磨除內(nèi)聽道后壁。 先磨一個長10～12mm 的淺溝，而不是一個很窄的深溝。 切除右側(cè)腫瘤時，鉆頭應逆時針方向轉(zhuǎn)（切除左側(cè)腫瘤則方向相反）。 先使用4mm超粗金剛鉆開放內(nèi)聽道。通過暴露內(nèi)聽道口輪廓的頂部，粗略的確認內(nèi)聽道。逐漸換用2-3mm更小的金剛石鉆頭磨出溝槽，180°暴露內(nèi)聽道的硬腦膜。 在內(nèi)聽道的上方、下方鉆磨，而不僅在后壁，這樣可提供較寬的摘除腫瘤、保留面神經(jīng)的安全的工作區(qū)域。 ▼也可使用超聲骨刀，好處是不必取出術(shù)區(qū)棉片。 內(nèi)聽道后壁磨開的寬度和深度應達到能充分顯露內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤為宜。磨除不足，顯露內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤不充分。過分磨除，可能損害外側(cè)半規(guī)管，并增加腦脊液鼻漏的危險。 ▼覆蓋內(nèi)聽道的硬腦膜可能會菲薄。因此，最安全的辦法是采用“蛋殼化”的方法磨除內(nèi)聽道的骨質(zhì)，即：磨薄覆蓋內(nèi)聽道的骨質(zhì)，然后將磨薄的骨質(zhì)自硬腦膜表面撬起。 ▼下圖說明了前庭和內(nèi)聽道底的解剖關(guān)系。病人取側(cè)臥位時，前庭位于內(nèi)聽道底后方，前庭位于內(nèi)聽道底、橫嵴后外側(cè)2mm處。如果想保留聽力，就不要打開前庭。 ▼為了避免誤入前庭，只暴露6～8mm長的內(nèi)聽道。不同病人內(nèi)聽道的確切長度可以通過術(shù)前的MR或CT來估計。磨除內(nèi)聽道后壁時應盡量多沖水，以免熱傳導損傷面神經(jīng)。 ▼將內(nèi)聽道表面的骨質(zhì)“蛋殼化”并分塊去除。▼22.然后沿骨膜在內(nèi)聽道口的反折處切開內(nèi)聽道內(nèi)的硬腦膜，切開方向與內(nèi)聽道縱軸平行。▼23.細心分離內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤，尋找最內(nèi)端的腫瘤邊緣。內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤應以從內(nèi)聽道底到內(nèi)聽道孔的方向摘除。 內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤和神經(jīng)之間通常沒有明顯的粘連，腫瘤的舌部能從內(nèi)耳道中剝離出來，且沒有特殊困難，可用剝離子將腫瘤自面神經(jīng)表面輕輕剝下，盡量避免過多電凝或盲目鉗夾致面聽神經(jīng)繼發(fā)性損害，術(shù)中應盡力保留內(nèi)聽動脈。 電凝剪斷來自內(nèi)聽道口硬膜的供血動脈以斷掉腫瘤血供。有時小腦前下動脈一小段血管與內(nèi)耳門部位的硬膜嚴重粘連，此時嘗試把動脈從硬膜上分離下來是不可取的，最好的辦法是將粘連的硬膜切下一塊而保全血管。▼24.特別注意面神經(jīng)常位于內(nèi)聽道的前上方被擠壓在瘤體與骨壁之間，呈扁平狀或絲狀，易損傷斷離，應依據(jù)面神經(jīng)監(jiān)測儀準確定位。 內(nèi)耳門處面神經(jīng)可被壓扁、拉長，并被擠向不同方向，有時與腫瘤壁難以區(qū)別，面神經(jīng)在該部位最易損傷，分離內(nèi)聽道口處的面神經(jīng)最為困難。 也可將鈍頭電刺激器當作解剖分離器械，有效避免損傷面神經(jīng)（下圖）。▼25.然后行囊內(nèi)切除。電刺激尋找囊壁表面無面神經(jīng)附著處，用雙極電凝在腫瘤表面做環(huán)形燒灼，在環(huán)形范圍內(nèi)切開被膜，進入腫瘤包膜內(nèi)，在腫瘤包囊內(nèi)分塊摘除腫瘤，縮小腫瘤體積。一般用吸引器即可吸除腫瘤。▼26.遇有質(zhì)地較硬韌的腫瘤可用超聲吸引器行囊內(nèi)切除，但一定要非常慎重，以避免穿透腫瘤囊壁而損傷面神經(jīng)。 用超聲吸引器連續(xù)地對腫瘤的前、上、下極，安全地進行最大程度的腫瘤內(nèi)減壓，這是手術(shù)的關(guān)鍵，也為后續(xù)階段手術(shù)提供了極大的便利。這種技術(shù)使腫瘤包膜的分離和移動程度增大，從而減少了對神經(jīng)組織的推擠和牽拉。▼27.在神經(jīng)束膜層下方用顯微鉤/顯微剝離子將囊壁從腫瘤表面剝離。腫瘤切除順序依據(jù)瘤心、腦干端、頭端和尾端進行。 下圖示腫瘤表面上可見蛛網(wǎng)膜皺襞由二層蛛網(wǎng)膜組成。▼28.分離腫瘤和神經(jīng)束膜界面并在神經(jīng)束膜下切除腫瘤，即神經(jīng)束膜下切除技術(shù)，對于保留腦干、面聽神經(jīng)功能至關(guān)重要。避免將吸引器直接放置在腦干及顱神經(jīng)表面。
▼29.切除腫瘤上極至小腦幕游離緣時，首先可見位于蛛網(wǎng)膜下的滑車神經(jīng)、小腦上動脈及大腦后動脈，上述神經(jīng)血管幾乎不與腫瘤瘤壁粘連。三叉神經(jīng)絕大多數(shù)位于腫瘤上級的腹側(cè)，腫瘤體積巨大時常與三叉神經(jīng)粘連，應小心分離避免損傷。
▼30.從腦干表面剝離腫瘤，并在腦干上保留神經(jīng)束膜。 安全顯露面神經(jīng)最可靠的方法就是朝外側(cè)剝離腫瘤并在神經(jīng)根出腦干區(qū)找出神經(jīng)。 切除腫瘤下極囊壁時，后組腦神經(jīng)即使與腫瘤囊壁粘連，分離也并不困難，但應注意小腦后下動脈及其分支常與腫瘤囊壁粘連較緊，分離困難時寧可在血管壁上殘留小片瘤壁，以防止損傷血管。內(nèi)聽動脈是迷路的唯一血供，如要保留聽力必須保留內(nèi)聽動脈。▼31.在內(nèi)聽道口處是面神經(jīng)腦池段與內(nèi)聽道段的交界區(qū)，此處面神經(jīng)變薄并與腫瘤粘連最緊。術(shù)者須在腦池段與內(nèi)聽道段兩個層面，交替進行輕柔的鈍性與銳性顯微解剖分離，避免損傷面神經(jīng)。 切除內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤并暴露內(nèi)聽道口處的面神經(jīng)，會提供神經(jīng)在此處腫瘤包膜上的轉(zhuǎn)折及面神經(jīng)走行的重要解剖信息，用于推斷面神經(jīng)從其已獲確認的出腦干區(qū)直至內(nèi)聽道口的總體行程。 術(shù)中應全程行神經(jīng)電生理監(jiān)測，包括自由EMG及刺激 EMG，其中刺激 EMG有助于識別和定位面神經(jīng)。術(shù)中出現(xiàn)自由EMG預警，提示面神經(jīng)就在附近，應謹慎操作，必要時輔助刺激 EMG定位。▼32. 腫瘤輕度粘連時，腫瘤能比較容易從神經(jīng)束膜剝離；中度粘連時則需要顯微剝離子分離腫瘤和神經(jīng)束膜界限；重度粘連時只能用顯微剪刀銳性分離腫瘤和神經(jīng)束膜界限。 避免對面神經(jīng)施加過大的張力（避免面神經(jīng)負重），盡可能使用銳性分離。過分的張力造成的神經(jīng)剪切傷是不可逆的。▼34.Sammi學派常用坐位行聽神經(jīng)瘤切除，優(yōu)點是沖洗水和腦脊液可以靠重力流出，術(shù)者不用吸引器，可以一手用器械抓持腫瘤，另一只手用顯微顳撕脫神經(jīng)束膜，快捷高效。▼35.下圖示內(nèi)聽道內(nèi)，用取瘤鑷向外側(cè)輕柔地提拉腫瘤的同時，用顯微鑷將腫瘤從神經(jīng)束膜上撕脫分離。助手間斷沖洗干凈術(shù)野。▼36.下圖示坐位手術(shù)，用顯微鉤向外側(cè)輕柔地提拉腫瘤的同時，用顯微鑷將腫瘤從神經(jīng)束膜上撕脫分離。
▼37.從腫瘤上剝離神經(jīng)束膜，神經(jīng)束膜下方的面神經(jīng)保留完整。▼38.腹側(cè)面上，從腫瘤上剝離神經(jīng)束膜，神經(jīng)束膜下方的面神經(jīng)保留完整。▼39.腫瘤切除后，面聽神經(jīng)、耳蝸神經(jīng)上的神經(jīng)束膜保留完整。▼40.乙狀竇后入路由于內(nèi)聽道底不能顯露，可在30°內(nèi)鏡輔助下檢查有無殘留腫瘤。 用彎頭細刮匙刮出內(nèi)聽道底部的殘余腫瘤。避免粗暴操作損傷內(nèi)聽道底的神經(jīng)。▼41.最后在內(nèi)鏡下確認內(nèi)聽道內(nèi)無腫瘤殘留。▼42.腫瘤切除后，應對解剖保留的面神經(jīng)功能進行神經(jīng)電生理學評估，如果刺激EMG無法引出，提示面神經(jīng)功能已經(jīng)完全損害，應當盡早進行面神經(jīng)功能重建；如果刺激EMG可以引出，無論EMG的波幅和潛伏期如何改變，都建議直接關(guān)顱，術(shù)后給予患者藥物治療和功能訓練，密切隨訪面神經(jīng)功能的恢復程度，并定期進行神經(jīng)電生理學評估。 ▼神經(jīng)表面的出血不能用雙極電凝燒灼，只能用止血紗布。
▼43.亦有術(shù)者應用小反光鏡觀察內(nèi)聽道有無殘留腫瘤。 內(nèi)聽道壁若有氣房暴露，需用骨蠟封閉，以防止腦脊液耳鼻漏。▼44.骨質(zhì)缺損處取小塊肌肉填塞，肌肉不能太大，否則會壓迫內(nèi)聽道內(nèi)的面神經(jīng)。然后澆注生物膠。▼45.用溫生理鹽水反復沖洗，以確定術(shù)腔無活動性出血。 將后顱窩的硬腦膜水密縫合?？p合后如仍有腦脊液溢出，取事先準備好的筋膜修補或小塊肌肉塞進溢口內(nèi)，直至無腦脊液漏出。1.腫瘤切除范圍評估：可分為全切除(total removal)、近全切除(near total removal)、次全切除(subtotal removal)和部分切除(partial removal) 全切除是指術(shù)中腫瘤全切，影像學無腫瘤殘余；
近全切除僅限于為保留面、聽神經(jīng)完整性，在神經(jīng)表面殘留小片腫瘤，影像學無腫瘤殘余；
次全切除者僅限于為保留面、聽神經(jīng)核、腦干等結(jié)構(gòu)的完整性，在這些結(jié)構(gòu)表面殘留塊狀腫瘤；
部分切除者，其殘留腫瘤較大。殘留腫瘤大小用互相垂直的直徑表示(如5mm×4mm),同時注明殘留腫瘤位置，如內(nèi)聽道內(nèi)殘留、橋小腦角內(nèi)沿神經(jīng)殘留、腦干表面或小腦表面殘留等。
2.顱內(nèi)出血 顱內(nèi)出血為術(shù)后嚴重并發(fā)癥，術(shù)后必須需密切觀察患者生命體征，若出現(xiàn)意識障礙，如淡漠、嗜睡甚至昏迷，應盡快行急診CT檢查，明確是否為橋小腦角出血。若出血量少、腦干壓迫移位不明顯、患者生命體征穩(wěn)定，可保守觀察，否則應盡快手術(shù)清除血腫并止血。若患者生命體征變化較快，甚至出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，應在床邊迅速切開傷口減壓，立即送手術(shù)室。3.腦脊液漏 聽神經(jīng)瘤術(shù)后最常見并發(fā)癥為腦脊液漏，原因主要是內(nèi)聽道后壁或乳突氣房封閉不全，手術(shù)中要耐心修補；術(shù)后腦脊液漏分切口漏、鼻漏和耳漏，以鼻漏最為多見，易導致顱內(nèi)感染。發(fā)生腦脊液漏后，首先考慮保守治療，包括絕對臥床、降顱壓藥物應用和局部加壓包扎，如效果不佳，可行腰椎穿刺、腰大池置管引流、手術(shù)修補、腦室-腹腔分流等。4.面神經(jīng)麻痹 (1)術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)離斷，可行面神經(jīng)重建，方法如下：①面神經(jīng)端端吻合：適用于面神經(jīng)近端完好，兩斷端存在且缺損長度較短者，如缺損>3～4 mm,可行遠端改道后吻合；②耳大神經(jīng)移植：適用于面神經(jīng)近端完好，兩斷端存在但缺損長度>5～10 mm者；③面-舌下神經(jīng)吻合：適用于面神經(jīng)近端無法確認者，常用腓腸神經(jīng)進行吻合。(2)術(shù)后面神經(jīng)麻痹的處理：非手術(shù)治療措施包括注意眼部護理，預防角膜炎；對于淚液分泌減少的患者可給予人工淚液、濕房眼鏡、睡眠時眼膏保護；采用膠布縮短瞼裂、保護性的角膜接觸鏡片等。建議術(shù)后2周開始進行面肌功能訓練，延緩表情肌萎縮，促進神經(jīng)功能恢復。面神經(jīng)麻痹的期待療法至少要6個月，在此期間不推薦其他進一步的治療。如面神經(jīng)功能IV級并在術(shù)后1年內(nèi)無明顯恢復，可考慮行面-舌下神經(jīng)吻合、舌下神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)、咬肌神經(jīng)-面神經(jīng)吻合等技術(shù)。對于眼瞼閉合不全的患者，可以采用局部神經(jīng)轉(zhuǎn)位手術(shù)、跨面神經(jīng)移植手術(shù)、下瞼退縮或外翻治療，以及上瞼Muller肌切除手術(shù)、金片植入手術(shù)等方式。對于超過2年的晚期面癱患者，還可考慮行顳肌筋膜瓣修復術(shù)或行血管神經(jīng)化的游離肌肉移植。5.聽力喪失 聽力能否保留主要與腫瘤大小、位置、生長方式和術(shù)前的聽力狀況等有關(guān)。保存耳蝸結(jié)構(gòu)、保留耳蝸神經(jīng)、避免刺激內(nèi)聽動脈等才可能保留聽力。對于腫瘤<3cm、耳蝸神經(jīng)結(jié)構(gòu)正常、聽力喪失的患者，可采用人工耳蝸植入重建聽力；未能保留耳蝸神經(jīng)者可考慮植入骨錨式助聽器。
6.術(shù)后殘留者γ刀或射波刀也能有效控制腫瘤生長。在全切除的病例中，極少復發(fā)，可獲得根治，故首先應爭取腫瘤全切，在未能全切的病例中，應爭取γ刀或射波刀治療，以盡量控制腫瘤生長。
