術(shù)者：王向宇 項永生 劉潔
病史簡介
患者為72歲老年女性，左側(cè)聽力逐漸下降半年，出現(xiàn)雙下肢乏力、尿失禁等腦積水癥狀3月。既往左側(cè)小腦腦膜瘤（具體不詳）切除病史5年，左側(cè)枕部骨瓣缺失。
采取左側(cè)斜仰臥位，床頭抬高20~30°，左側(cè)墊肩約30°，頭向右側(cè)旋轉(zhuǎn)約60°，頭頂部下垂至乳突尖位于最高點，適當(dāng)收下頜。肩帶牽拉，擴大頸肩角。擺放斜仰臥位時，操作相對簡單，但是如下細節(jié)需要注意：①術(shù)前仔細閱片，必要時行腦血管造影，明確雙側(cè)頸靜脈的回流情況；②注意避免健側(cè)頸部過度旋轉(zhuǎn)或擠壓，以免壓迫頸靜脈，特別是健側(cè)為優(yōu)勢回流側(cè)時；③避免頸靜脈穿刺，最好行鎖骨下靜脈穿刺，避免頸靜脈回流障礙；④墊肩不能太高，以免肩部阻擋手術(shù)操作，30°為宜；⑤頸部中軸線需要與脊柱中軸線平行。
患者既往枕后旁正中直切口開顱病史，此次利用原切口并于頂點向前拐至耳屏
術(shù)中情況
常規(guī)乙狀竇后開顱，經(jīng)腰大池緩慢釋放腦脊液約30ml，向下打開小腦延髓池，緩慢釋放腦脊液，直至小腦池底松弛。
暴露腫瘤下極，此時注意不要隨意破壞進入頸靜脈孔的蛛網(wǎng)膜，避免術(shù)中失去膜性結(jié)構(gòu)的參考標(biāo)志
向上方觀察，暴露腫瘤上極，可見受腫瘤推擠的巖靜脈和小腦幕
向前方觀察，暴露腫瘤組織主體
先行腫瘤后表面同心圓電刺激，確認無面神經(jīng)位于后表面。電凝腫瘤后表面的包膜，行腫瘤內(nèi)切除和包膜下減壓
小心尋找和分離腫瘤包膜（腫瘤的真正包膜是原來載瘤神經(jīng)發(fā)生腫瘤前的神經(jīng)束膜），于包膜下分塊切除腫瘤組織
于包膜下分離腫瘤上極，保護巖靜脈
全切內(nèi)聽道外的腫瘤，暴露腫瘤前方的面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)（這些神經(jīng)被擠壓成薄膜狀），但由于手術(shù)操作保留了腫瘤的包膜（載瘤神經(jīng)的束膜），故面神經(jīng)表面及耳蝸神經(jīng)表面有兩層束膜和位于束膜間的血管
使用剝離子探查內(nèi)淋巴囊，并找到前庭導(dǎo)管出蓋板的位置，此處用剝離子探查時可由骨面轉(zhuǎn)為較軟的囊性結(jié)構(gòu)，蓋板距離內(nèi)聽道口后唇約12mm
避開內(nèi)淋巴囊，切開內(nèi)聽道后表面硬膜
向下翻開內(nèi)聽道后壁表面硬膜
使用2.5mm細金剛砂鉆頭磨除內(nèi)聽道后壁，操作時注意保持沖洗，避免熱損傷
磨除內(nèi)聽道后壁，暴露內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤組織
使用顯微器械繼續(xù)將腫瘤與腫瘤的包膜分離開，此步驟的分離原理與腦池內(nèi)腫瘤的分離一致。使得內(nèi)聽道內(nèi)的面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)得以保全
使用刮匙，刮除內(nèi)聽道深部殘存的少量腫瘤組織
使用反光鏡觀察，確保腫瘤切除完全
暴露深部的椎動脈和小腦前下動脈（AICA），清除蛛網(wǎng)膜內(nèi)外的積血
使用帶脂肪的少量肌肉研碎后修補內(nèi)聽道后壁，并使用不發(fā)熱的生物膠予以固定
術(shù)后
術(shù)后患者恢復(fù)良好，幾乎無面癱，聽力維持，肢體活動明顯好轉(zhuǎn)
總結(jié)和思考
1.CPA區(qū)的膜性結(jié)構(gòu)
橋腦小腦角區(qū)的膜性結(jié)構(gòu)對手術(shù)策略具有非常重要的指導(dǎo)意義，主要分為較為堅韌的外層蛛網(wǎng)膜和由蛛網(wǎng)膜小梁匯聚而成的內(nèi)層蛛網(wǎng)膜。
外層蛛網(wǎng)膜較為堅韌，包裹整個后顱窩，并隨面聽神經(jīng)伸入內(nèi)聽道內(nèi)，隨后組顱神經(jīng)伸入頸靜脈孔內(nèi)，隨三叉神經(jīng)伸入Meckel's腔內(nèi)。
內(nèi)層蛛網(wǎng)膜附著于外層蛛網(wǎng)膜和軟腦膜之間，將蛛網(wǎng)膜下腔分成多個間隔，形成“腦池”，與CPA區(qū)密切相關(guān)的腦池為——橋腦小腦池。其上方借橋腦中腦外側(cè)膜與環(huán)池分隔，下方借橋腦延髓外側(cè)膜與小腦延髓池分隔，前方借橋腦前膜與橋前池分隔，外側(cè)延續(xù)為橋腦小腦裂。這些分隔橋腦小腦池的膜為蛛網(wǎng)膜小梁匯聚而成的內(nèi)層蛛網(wǎng)膜，而外層蛛網(wǎng)膜則覆蓋橋腦小腦池表面，并繼續(xù)向外覆蓋小腦表面。外層蛛網(wǎng)膜深入內(nèi)聽道內(nèi)，并在面聽神經(jīng)出顱后成為這些神經(jīng)的外膜。
需要特別注意的是，在橋腦延髓外側(cè)膜和橋腦中腦外側(cè)膜之間往往還存在著少量但較為堅韌的蛛網(wǎng)膜小梁，使得橋腦小腦池分成了上下兩部分，且由于受到此小梁的牽拉，前庭神經(jīng)鞘瘤在生長過程中會將外側(cè)蛛網(wǎng)膜推擠反折（后文詳述）。
圖示CPA區(qū)的正常膜性結(jié)構(gòu)，橋腦延髓外側(cè)膜和橋腦中腦外側(cè)膜之間的蛛網(wǎng)膜小梁將橋腦小腦池進一步分隔
圖示，聽神經(jīng)瘤的生長過程。當(dāng)腫瘤體積較小時，腫瘤對外層蛛網(wǎng)膜的推擠并不明顯
圖示，腫瘤明顯增長時，對橋腦小腦池的外層蛛網(wǎng)膜擠壓明顯，而且由于受到橋腦延髓外側(cè)膜和橋腦中段蛛網(wǎng)膜小梁的牽拉，外層蛛網(wǎng)膜逐漸出現(xiàn)反折，在腫瘤上下兩側(cè)形成了雙層的蛛網(wǎng)膜包裹。在腫瘤的腦面，存在著腫瘤包膜和軟腦膜的膜性界面。
圖示，切開腫瘤的包膜（前庭神經(jīng)鞘瘤的包膜即為載瘤神經(jīng)的神經(jīng)束膜），先行包膜下瘤內(nèi)減壓
在包膜下切除聽神經(jīng)瘤時，注意需要始終在包膜下進行操作，這樣既可以避免損傷到其它神經(jīng)束，又可以保護包膜之外的血供
圖示腫瘤外的膜性結(jié)構(gòu)，可見被推擠反折的外層蛛網(wǎng)膜和腫瘤包膜（神經(jīng)束膜），在腫瘤薄膜下切除腫瘤時是安全的。手術(shù)時，需要特別注意膜性結(jié)構(gòu)的層次關(guān)系，特別是不能將外層蛛網(wǎng)膜誤認為腫瘤包膜，否則容易直接損傷已被擠壓變薄的其它神經(jīng)。腫瘤的包膜和腦干相貼近區(qū)域，也是將腫瘤做包膜下切除，將腫瘤的包膜留在腦干表面，可以有效的切除腫瘤而不損傷腦干！
術(shù)后觀察CPA區(qū)的膜性結(jié)構(gòu)，可見在腫瘤下極被擠壓的雙側(cè)蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)
術(shù)后觀察CPA區(qū)的膜性結(jié)構(gòu)，可見在腫瘤上極被擠壓的雙側(cè)蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)
2.內(nèi)聽道的磨除
翻開內(nèi)聽道后表面硬膜前，需要使用剝離子探明內(nèi)淋巴囊位置，避免切開內(nèi)淋巴囊，導(dǎo)致聽力障礙。
圖示，從乙狀竇前視角觀察內(nèi)淋巴囊，其由兩層硬膜結(jié)構(gòu)形成的囊狀結(jié)構(gòu)，引流前庭導(dǎo)管的內(nèi)耳淋巴液，經(jīng)蓋板出巖骨后表面，然后呈扇形分布，匯入乙狀竇內(nèi)
圖示，乙狀竇后入顱視角觀察。內(nèi)聽道后壁和內(nèi)淋巴囊的相對位置關(guān)系
內(nèi)聽道的深度存在較大的變異率，需要根據(jù)具體案例進行測量。測量時，可將乙狀竇后方約2cm作為觀察和小腦牽開后視野所能暴露的極限，過度的牽拉可能導(dǎo)致更嚴重的并發(fā)癥，再將此點與內(nèi)聽道最深處相連，然后就可以測量出內(nèi)聽道需要磨除的范圍了。
內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤切除時，其膜性結(jié)構(gòu)的分離與腦池段的腫瘤膜性結(jié)構(gòu)的分離原理和方法一致。有效地保護了其余神經(jīng)的功能。
圖示內(nèi)聽道磨除的范圍
圖示，術(shù)后三維重建內(nèi)聽道磨除的范圍
圖示，從上內(nèi)側(cè)視角觀察巖骨后表面，顯示內(nèi)聽道后壁的磨除范圍和手術(shù)視角的關(guān)系
《Koos/Spetzler Color Atlas of Microneurosurgery 》中對內(nèi)聽道相關(guān)數(shù)據(jù)的測量
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