ICU后綜合征(PICS)和慢性危重癥：兩個(gè)綜合征
石家莊白求恩國際和平醫(yī)院 閆偉敏
重癥行者翻譯組
介紹
在570萬接受重癥監(jiān)護(hù)的美國患者中，約15%需要機(jī)械通氣。雖然美國醫(yī)療報(bào)告和質(zhì)量局(United States Agency for Healthcare Reporting and Quality)注意到，過去4年，醫(yī)院獲得性疾病有所減少，但有兩種最常發(fā)生在有機(jī)械通氣支持的患者中疾病沒有被監(jiān)測到，一種情況只發(fā)生在重癥患者身上，稱為ICU后綜合征(PICS)。另一種情況是慢性危重癥，它發(fā)生在幸存者和死者身上。兩者有重疊，那些患有慢性危重癥的人，ICU后綜合征的風(fēng)險(xiǎn)很高，反之則不然。了解每種綜合征的定義特征，以確定高?；颊?/p>
ICU綜合征
PICS的特征是新的認(rèn)知功能障礙，持續(xù)的肌肉無力，以及心理社會交往的紊亂（圖1）。當(dāng)該綜合征的影響也影響到家庭成員時(shí)，記為家庭PICS (PICS- f)。受影響的家庭成員返回工作的可能性較小，他們變成事實(shí)上的照顧者，通常沒有接受過具體的培訓(xùn)，而且可能得不到適當(dāng)?shù)呢?cái)政或物質(zhì)支助。
此外，家庭成員容易經(jīng)歷焦慮、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)，而那些失去親人的人則會經(jīng)歷復(fù)雜的悲傷。
與注意力、視覺空間能力或處理速度相比，患有嚴(yán)重疾病的患者表現(xiàn)出更大程度的記憶和執(zhí)行功能受損。持續(xù)性骨骼肌無力是一個(gè)突出的特征，它會增強(qiáng)依賴性，特別是當(dāng)它沒有通過專門的物理治療和營養(yǎng)支持來解決時(shí)?！芭P床在家”的感覺放大了混亂的社會心理互動(dòng)。一旦離開急癥護(hù)理或康復(fù)設(shè)施，正常生活將恢復(fù)的期望往往是無法實(shí)現(xiàn)的。驕傲、自信和快樂的喪失往往源于身體習(xí)慣和身體形象的改變，所有這些都因?yàn)闊o法參與典型的人際關(guān)系而得到強(qiáng)化。總的來說，這些因素中的每個(gè)都降低了危重癥幸存者的生活質(zhì)量。雖然已經(jīng)確定了許多危險(xiǎn)因素，但我們還不能確定除了那些接受ICU護(hù)理、需要機(jī)械通氣、發(fā)生譫妄、因敗血癥或膿毒癥休克而接受治療的患者外，還有哪些特定的高危人群。
圖1
PICS住院期間干預(yù)措施
在確定了廣泛的目標(biāo)人群后，可通過減少ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、避免譫妄、快速診斷和治療膿毒癥或膿毒性休克等干預(yù)措施來減少患者的PICS的發(fā)生率。兩個(gè)類似的干預(yù)研究是ICU自由集束化束治療和拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)。后者在其他地方有詳細(xì)的介紹，不作進(jìn)一步討論。然而，ICU解放集束化治療值得進(jìn)行具體的探索。這個(gè)特殊的集束化治療使用A到F度量來幫助指導(dǎo)護(hù)理(圖2)。重要的是，這個(gè)集束化治療方案有意地將家庭合并到集束化元素中，提供了以患者和家庭為提供了以患者和家庭為中心的護(hù)理的集成方法。
集束化治療作為管理危重癥的一種輔助手段，可以產(chǎn)生特定的好處。在一項(xiàng)評估集束化治療方案依從性的研究中，醫(yī)院生存期與集束化治療的元素應(yīng)用明顯相關(guān);最多的存活者是那些所有因素都適用的人。在評估無譫妄和無昏迷的天數(shù)時(shí)也發(fā)現(xiàn)了類似的益處。一項(xiàng)更大的隨訪研究也證實(shí)，隨著集束化治療方案元素的逐步應(yīng)用，患者的生存率提高，ICU和醫(yī)院住院天數(shù)也隨之降低。詳細(xì)的分析顯示譫妄、昏迷、限制使用和機(jī)械通氣均有所減少。伴隨這些好處而來的是一個(gè)令人驚訝但又可以預(yù)見的結(jié)果——疼痛報(bào)告增加了。那些更加清醒和能互動(dòng)的病人能夠指定他們的疼痛評分，而那些服用了深度鎮(zhèn)靜劑的病人則不能。多模式鎮(zhèn)痛方法也可能通過避免阿片類藥物或鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)的呼吸抑制來支持集束化治療。
不管護(hù)理效果如何，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是家人的一個(gè)顯著特征，他們的親人在重病中存活下來，尤其是如果患者之前是健康的。將家庭成員納入日常的治療過程中，可以提高他們對護(hù)理計(jì)劃的認(rèn)識，提高護(hù)理滿意度，實(shí)現(xiàn)在查房時(shí)進(jìn)行治療討論的目標(biāo)，并大大減少查房后召開家庭會議的需要。家庭成員——在工作人員的陪同下——似乎也能從復(fù)蘇過程中獲益。記錄護(hù)理過程似乎可以幫助病人“恢復(fù)”在ICU失去的時(shí)間，并重建他們生活的線性再現(xiàn);工作人員和家屬條目在病人恢復(fù)期間都顯示出了價(jià)值。日記條目的指導(dǎo)方針已經(jīng)建立，以幫助形成數(shù)據(jù)的輸入方式，并以一種當(dāng)病人準(zhǔn)備閱讀記錄時(shí)支持恢復(fù)的方式來安排丟失的時(shí)間。
從邊遠(yuǎn)地區(qū)和可能是關(guān)鍵的進(jìn)入三級或四級醫(yī)院的病人可能特別容易受到傷害，因?yàn)樵诟h(yuǎn)的地區(qū)，圍繞著大醫(yī)院的過多支持服務(wù)是出了名的缺乏。對于重病幸存者及其家庭成員來說，回國是一項(xiàng)至關(guān)重要的事件。這部分是因?yàn)镻ICS的發(fā)展發(fā)生在醫(yī)院，但篩查它和它的不良后遺癥發(fā)生在出院后。通過這種方式，可以高度依賴初級保健醫(yī)生和高級實(shí)踐提供者來識別那些有PICS的人。這樣的活動(dòng)將受益于ICU臨床醫(yī)生與那些出院后繼續(xù)護(hù)理的人的集中交流，這一特點(diǎn)可能會利用電子健康記錄的相互聯(lián)系。一旦確定了PICS，三種重疊的方法可能有助于增強(qiáng)恢復(fù)。
圖2
PICS院外干預(yù)措施
康復(fù)工作集中于三種主要干預(yù)措施:身體康復(fù)、同伴支持小組和ICU后診所。很明顯，康復(fù)治療解決了持續(xù)的虛弱。最近的數(shù)據(jù)表明，有指導(dǎo)的康復(fù)過程會比自我知道的康復(fù)活動(dòng)帶來更持久的收益，尤其是在獨(dú)立性(和生活質(zhì)量)方面?？祻?fù)治療解決了與PICS相關(guān)的身體缺陷，同伴支持團(tuán)體似乎有效地解決了心理社會因素。同伴支持小組，如SCCM Thrive協(xié)作開發(fā)和部署的小組，將幸存者作為新團(tuán)隊(duì)的一部分。存在各種各樣的模型，包括由ICU工作人員、心理學(xué)家或幸存者運(yùn)行的模型，以及僅在線運(yùn)行的模型。當(dāng)然，一種將幸存者與在ICU積極接受治療的患者聯(lián)系起來的交叉模式已經(jīng)被闡明，當(dāng)患者無法參與對話時(shí)，這種模式可以理想地提供家庭支持。
自1985以來，英國已經(jīng)開始建立完善的ICU后診所制度。這些診所的主要特點(diǎn)包括6分鐘步行耐力測試評估，癥狀查詢，藥物評估和調(diào)整，康復(fù)障礙的討論，并修改或詳細(xì)制定康復(fù)計(jì)劃。這樣的診所在美國相對較新，但正在穩(wěn)步發(fā)展。建立ICU后診所的障礙包括尋找空間、臨床醫(yī)生時(shí)間和護(hù)理報(bào)酬機(jī)制。出乎意料的是，ICU后門診和同行支持也有助于推動(dòng)ICU的改進(jìn)。顯著的益處包括確定質(zhì)量改進(jìn)的新目標(biāo)，為幸存者創(chuàng)造新的角色，提高對患者體驗(yàn)的理解，提高ICU工作人員的士氣，邀請同事參加ICU后的活動(dòng)。
慢重病的特點(diǎn)
慢性危重癥，以前也被稱為持續(xù)性炎癥、免疫抑制、分解代謝綜合征等?，F(xiàn)在這組發(fā)現(xiàn)被確定為構(gòu)成慢性危重癥的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。慢性危重癥患者的共同特征包括在ICU的護(hù)理、超過14天的ICU住院時(shí)間和持續(xù)的器官功能障礙。這通常表現(xiàn)為持久的機(jī)械通氣，持續(xù)的腎臟置換技術(shù)，以及反復(fù)或復(fù)發(fā)性感染。事實(shí)上，與快速恢復(fù)相比，慢性危重癥嚴(yán)重影響外科ICU患者敗血癥幸存者的生存和功能預(yù)后。這種病理生理學(xué)對預(yù)后的影響見圖3。與此相關(guān)的是，一種免疫中介細(xì)胞的方案已經(jīng)被提出，該方案可以驅(qū)動(dòng)骨髓來源的抑制細(xì)胞的增殖，進(jìn)而誘導(dǎo)T細(xì)胞功能障礙。這一途徑包含了許多導(dǎo)致免疫麻痹的特征，在很大程度上解釋了作為器官衰竭驅(qū)動(dòng)因素的宿主防御缺陷和對感染的易感性（圖4）。越來越多的數(shù)據(jù)表明，老年人可能更容易受到氧化應(yīng)激和損傷的累積、自噬失敗和入院前營養(yǎng)不良的影響。這樣，慢性危重癥的基礎(chǔ)可以從機(jī)械的角度更好地理解，而不是像PICS那樣。
圖3
圖4
未預(yù)料到的幸存者后遺癥
新的慢性病在危重癥幸存者中更為常見。在這一觀察中，患有慢性危重癥的人數(shù)可能過多。不出所料，男性似乎比女性困擾更大——至少在這項(xiàng)研究中是這樣。結(jié)果，ICU幸存者處理慢性病醫(yī)療支出的財(cái)政負(fù)擔(dān)也增加了，再也沒有回到疾病前的基線醫(yī)療成本。與此相關(guān)的是，重癥監(jiān)護(hù)室幸存者在慢性危重癥存活后的護(hù)理再犯率高于未患慢性危重癥的患者。膿毒癥和膿毒癥休克作為指標(biāo)診斷似乎是這一觀察的主要驅(qū)動(dòng)因素。事實(shí)上，身體機(jī)能、獨(dú)立性和生活質(zhì)量都因慢性危重癥的發(fā)展而下降，這也許反映了在假定已經(jīng)恢復(fù)的時(shí)期之后，異常生理機(jī)能的持續(xù)存在。
重疊綜合征
雖然沒有進(jìn)行專門的檢查，但患有PICS和慢性危重癥的患者之間很可能存在癥狀重疊。重癥監(jiān)護(hù)的持續(xù)時(shí)間，器官功能障礙，以及對身體表現(xiàn)和生活質(zhì)量的觀察，使得那些患有慢性危重癥的人患上急性呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)特別高。事實(shí)上，那些患有慢性危重癥的人應(yīng)該被仔細(xì)詢問癥狀。重疊綜合征可能被證明是未來研究的一個(gè)有利領(lǐng)域，以便針對具有加速醫(yī)療保健財(cái)政負(fù)擔(dān)的特別高?；颊呷后w進(jìn)行干預(yù)。
結(jié)論
PICS和慢性危重癥表現(xiàn)出不同的臨床標(biāo)準(zhǔn)。然而，這兩種證候也有顯示證候重疊的重要元素。雖然PICS的流行似乎超過了慢性危重癥，我們對慢性危重癥的成因和病理生理學(xué)的理解超過了PICS。住院和院外干預(yù)措施已被確定可以減輕PICS，其中許多也可能有利于發(fā)生和影響的慢性危重癥。兩種綜合癥都值得進(jìn)行重點(diǎn)調(diào)查，以及急性護(hù)理出院后和回國后的專門監(jiān)測。
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