外科ICU中躁動、睡眠障礙和精神疾病的評估和處理
蘇州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院 劉崗 譯
重癥行者翻譯組
綜述目的
越來越多的對以患者為中心的結局、精神健康和譫妄預防的關注,使得這篇綜述對于重癥監(jiān)護來說是及時和相關的。
最新發(fā)現(xiàn)
這篇綜述集中關注了ICU中以患者為中心的結果,突出展示了圍術期危重病期間和之后促進大腦健康和心理恢復的最新研究。主要內容包括肥胖患者的鎮(zhèn)靜、譫妄的嚴重程度評估、ICU中精神科會診-交流的作用、重癥監(jiān)護后綜合癥以及在COVID時代家庭參與的重要性。
總結
除了在ICU睡眠等某些領域缺乏研究外,新的研究(如新的實施戰(zhàn)略)很可能會導致重癥監(jiān)護領域的創(chuàng)新和基于循證的做法。圍術期的腦健康是多方面的,增加多學科干預可能有助于改善預后并降低ICU幸存者腦病的發(fā)生率。
關鍵點
@譫妄嚴重程度的增加與較差的患者結局(包括死亡率增加和較長的住院時間)相關。新的工具CAM-ICU-7可以很容易地評估譫妄的嚴重程度。
@堅持ABCDEF集束化措施與減少譫妄和死亡率有關。
@鎮(zhèn)靜應該以患者為中心,并考慮包括肥胖之類合并癥的影響。
@專門的專業(yè)精神病學會診-交流可以改善ICU中精神合并癥的識別和治療,而這些合并癥可能導致嚴重的并發(fā)癥。
@健康老化腦治療監(jiān)測儀可能是一種重癥監(jiān)護后綜合征篩查工具,可以在門診環(huán)境中使用。
引言
圍術期的腦健康,特別是ICU的腦健康,越來越被認為是術后恢復的重要因素。例如世界各地的外科ICU都在實施降低譫妄發(fā)生率的措施,以降低相關的發(fā)病率和死亡率。最新的2018年重癥醫(yī)學會用于管理疼痛、躁動、譫妄、制動和睡眠障礙(PADIS)的指南更多的將關注重點放在以ICU患者為中心的結果,而不是死亡率。ICU解放集束化措施或稱為ABCDEF集束化措施(代表了對疼痛、呼吸試驗和自發(fā)覺醒、鎮(zhèn)靜劑的選擇、日常譫妄的監(jiān)測、早期活動以及家庭管理參與許可的評估和管理)是一種多模式方法,這種方法顯然對患者有利,可減少精神錯亂,改善患者舒適度。對ABCCDEF集束化措施執(zhí)行力和依從性的改善可以顯著改善患者相關、癥狀相關和系統(tǒng)相關的結果(包括死亡、出院和精神錯亂)。精神疾病是大腦健康的另一個方面,但在ICU中沒有得到足夠的研究。這篇綜述集中在ICU內以患者為中心的醫(yī)療措施,突出了在危重癥的圍術期和之后促進大腦健康和心理恢復的最新研究。主要包括了肥胖患者的鎮(zhèn)靜、精神錯亂嚴重程度的評估、ICU中精神科會診-交流的作用、重癥監(jiān)護后綜合征(PICS)以及在COVID時代家庭參與的重要性。
外科ICU中的躁動
危重病人的躁動可能會讓醫(yī)護團隊非常沮喪。對病人安全的關注是至高無上的,特別是在外科ICU,躁動可能會使得管道和引流管不經(jīng)意間移位。常常很難區(qū)分躁動是由于過于活躍的譫妄還是痛苦造成的。干預措施應針對躁動的根本原因。首先應該盡一切努力以系統(tǒng)全面的方式識別潛在的致命疾病。然后應該考慮其他常見情況,包括但不限于尿潴留、便秘、疼痛和因氣管插管引起的痛苦。
躁動的藥物治療
隨著ICU中越來越多的文獻描述苯二氮卓類藥物的負面影響,非典型抗精神病藥物用于治療譫妄和躁動在增加。值得注意的是,使用非典型抗精神病藥物治療譫妄和譫妄相關的躁動沒有得到食品和藥物管理局(FDA)批準。到目前為止,文獻表明使用氟哌啶醇和非典型抗精神病藥物可以治療譫妄癥狀,但不能防止譫妄或縮短譫妄持續(xù)時間。事實上,在最近關于ICU譫妄藥物干預的薈萃分析中,唯一能縮短譫妄持續(xù)時間的藥物是右美托咪啶。用于治療譫妄和躁動的常用藥物如表1所示。
譫妄
譫妄是ICU中常見的躁動源。幾個危險因素(包括高齡、已存在的癡呆癥和視力障礙)導致ICU對譫妄的認識不足。盡管檢查可能導致譫妄的藥物和不再向譫妄患者開具這些藥物被描述為ICU中治療譫妄的一種潛在策略,但最近的一項多點隨機臨床試驗報告稱:不再向譫妄患者開具苯二氮卓類藥物和抗膽堿類藥物的干預措施并不能減少患者使用這些藥物的機會,因此對譫妄的天數(shù)、譫妄的嚴重程度或死亡率沒有影響。然而,這種干預并提到鎮(zhèn)靜藥的使用。類似地,ICU中管理譫妄的藥理學上的集束化措施不會改變譫妄的持續(xù)時間、嚴重程度或死亡率。正在進行的研究中包括一項為期5年的隨機對照試驗的多藥物研究,試圖減少住院老年人中使用多種藥物的情況,這可能會提供更多關于不再向患者開具可能導致譫妄藥物的策略對譫妄影響的信息。還需要治療譫妄特定藥物的更多研究。
除了日常的譫妄監(jiān)測外,評估譫妄的嚴重程度也有臨床意義。最近的調查顯示,譫妄嚴重程度的增加與更差的結局(包括住院時間和死亡率)相關。目前,對譫妄嚴重程度的常規(guī)評估并不是一種普遍的做法,但可能有助于識別高?;颊吆徒档桶l(fā)病率。ICU意識模糊評估法-7(CAM-ICU-7)評分是一種新穎且經(jīng)過驗證的譫妄嚴重程度的評估工具,可以根據(jù)CAM- ICU和里士滿躁動-鎮(zhèn)靜量表(RASS)評估來計算,且易于實施。得分越高,表明譫妄的嚴重程度越高。
嚴格遵守ABCDEF(ICU解放)集束化措施以減輕譫妄的影響應該是所有外科ICU的優(yōu)先事項。最近增加的家庭參與和許可的“F”在因新冠肺炎而限制醫(yī)院探視的當前變得更加重要。ICU工作人員應該遵循適當?shù)陌踩改?,同時利用一些策略與患者家屬建立融洽的關系,隨時向他們通報最新情況,并盡可能地幫助他們參與到患者治療中。這些策略包括安排好電話聯(lián)系、讓學生和姑息治療這樣的多學科團隊成員參與到病人與家屬的聯(lián)絡中、以及更多地使用虛擬通信技術。
鎮(zhèn)靜
ICU解放集束化措施的另一個焦點是鎮(zhèn)靜劑的選擇。最近的重癥監(jiān)護指南減少了苯二氮卓類藥物用于鎮(zhèn)靜的使用,導致右旋美托咪啶和氯胺酮輸注的使用增加。尤其是氯胺酮,由于其良好的血流動力學特征,使用率有所增加。然而,最近的一項薈萃分析強調總體上還缺乏數(shù)據(jù)來指導其最佳使用。氯胺酮不會減少阿片類藥物的使用、呼吸機使用天數(shù)或ICU住院時間,但與減少譫妄的發(fā)生率有關。雖然右美托咪啶經(jīng)常用于鎮(zhèn)靜,但作為ICU中主要的鎮(zhèn)靜劑還沒有得到嚴格的研究。右美托咪啶有幾個潛在的好處,包括無呼吸抑制、抗焦慮、以及潛在阿片類藥物的節(jié)省效果。大多數(shù)關于右美托咪啶的文獻都集中在圍手術期的應用上。最近的一項隨機試驗就暴露了人們對右美托咪啶還有太多的未知。接受右美托咪啶滴定,目標鎮(zhèn)靜評分RASS-2到+1的患者,與常規(guī)治療組相比,出現(xiàn)更多的低血壓和心動過緩,需要更多的輔助鎮(zhèn)靜劑。需要更多的研究來尋求右美托咪啶對躁動、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜需求的影響,以及包括對低血壓和譫妄在內的潛在不良反應。
特定人群中鎮(zhèn)靜劑的使用也是重癥監(jiān)護一個很少研究的領域。由于患病率不斷上升,有一類人群值得一提,那就是肥胖癥患者。美國疾病控制與預防中心的數(shù)據(jù)顯示,2017-2018年間美國肥胖率上升至42.4%。一般來說,推薦在使用理想體重或調整后的體重來估算劑量,同時嚴格滴定止痛劑和鎮(zhèn)靜劑來發(fā)揮作用,以安全地達到臨床有效水平。然而,推薦不以體重為標準劑量來使用抗精神病藥物,因為其藥代動力學有利于分布到脂肪組織。醫(yī)生應該了解常見藥物的藥代動力學,并意識到劑量不足或過量的可能性。重癥監(jiān)護藥師可以幫助你更好地治療這些患者。在重癥監(jiān)護環(huán)境中,肥胖癥患者的用藥數(shù)據(jù)非常有限??赡苄枰_發(fā)更新的計算劑量的公式。鑒于美國嚴重肥胖率持續(xù)上升,還需要更多研究。鎮(zhèn)靜目標應該以患者為中心,并考慮到患者的舒適度和包括肥胖在內的醫(yī)療合并癥。
外科ICU中的精神疾病
關于精神科(精神病學,也稱為心身醫(yī)學)會診-交流在ICU中作用的文獻很少,然而,確實經(jīng)常向其咨詢來評估難治性的躁動患者,這些患者表現(xiàn)出急性應激跡象或有疑似潛在精神共?。òㄒ钟舭Y)。多年來,精神病學大夫的幫助為外科病人的治療做出了重大貢獻,他們在處理心身問題方面的幫助是無法估量的。
已存在的精神疾病
嚴重的精神疾?。ò▏乐氐囊钟舭Y、雙相情感障礙和精神分裂癥)可能會導致躁動、精神錯亂、抑郁和康復參與度降低(例如拒絕治療或藥物、缺乏參與物理治療和康復的動力)。尤其抑郁癥是術后并發(fā)癥(包括慢性術后疼痛和術后譫妄)的獨立危險因素。最近出版的文獻還表明,已存在的精神疾病與術后發(fā)病率(手術并發(fā)癥增加、住院時間延長以及手術或創(chuàng)傷后1年內再住院率較高)有關。
在外科ICU,我們應該重新審視目前的精神病學CL(會診-交流)模式,支持團隊為基礎的多學科方法,設立專門的外科危重病治療聯(lián)絡員。這并不是一個新概念,幾十年來文獻中已經(jīng)對其進行了描述,指出了在外科患者中檢測和治療精神合并癥的好處,這能導致住院時間和費用的降低。曾報道,在創(chuàng)傷環(huán)境中增加了一名專門的創(chuàng)傷心理學家,使精神合并癥的檢測和準確診斷增加了50%以上。將這樣的模式整合到外科ICU中,通過改進精神疾病的檢測和建立及時的治療,可能會使所有危重手術患者受益?,F(xiàn)在這些關聯(lián)已經(jīng)得到很好的描述,下一個更具挑戰(zhàn)性的任務是開發(fā)、實施和測試干預措施,例如出院后協(xié)作治療模式可最大限度地幫助實現(xiàn)康復。最近發(fā)表了一項針對癡呆癥、睡眠障礙和神經(jīng)認知缺陷風險的老年人此類干預的方案。
ICU后綜合癥(PICS)
除了先前存在的精神疾病外,ICU危重患者還具有術后認知障礙發(fā)病率高的風險。30-80% ICU幸存者有認知功能障礙,主要危險因素是譫妄。盡管自2002年布魯塞爾ICU幸存者照護圓桌會議以來,這一話題已有一定的關注,但關于ICU后認知障礙仍有很多的未知情況。PICS定義為危重疾病患者雖經(jīng)ICU治療仍發(fā)生、發(fā)展的認知、心理和/或身體的殘疾。2013年,PICS被SCCM理事會認定為“值得高度關注的新狀況”。認知障礙、抑郁、焦慮和創(chuàng)傷后應激障礙可在危重癥患者中持續(xù)多年,目前還沒有廣泛建立的康復計劃。這種現(xiàn)象導致越來越多地建立了ICU幸存者診所,其益處需要進一步研究。重癥監(jiān)護康復中心(Critical Care Recovery Center,CCRC)是美國首批ICU幸存者診所之一,它采用了“快速執(zhí)行”的概念:“這是一個可再現(xiàn)和量化以快速因地制宜、實施和維持基于證據(jù)的醫(yī)療服務的過程”。這個過程依賴于“執(zhí)行增速”,其重點是解決在當?shù)厍闆r下嘗試實現(xiàn)方案時出現(xiàn)的不可預見的問題??焖賵?zhí)行方案是為老年人開發(fā)的、使用協(xié)作治療模型的、快速實施循證實踐的關鍵。這種新方法也可能適用于該國其他地區(qū)尋求建立ICU幸存者的診所。不幸的是,對PICS的認識不足仍然是一個問題。啟動CCRC的那個團隊已經(jīng)開發(fā)并采納了一種篩查工具——健康老化大腦護理監(jiān)視(HABC)。這是一份含27項自我報告的評估問卷,可以通過面對面、電話或互聯(lián)網(wǎng)進行。它已被神經(jīng)心理評估的標準工具所驗證,并且經(jīng)過進一步研究,可用于ICU幸存者的門診隨訪。
外科ICU中的睡眠
正如PADIS指南所述,睡眠是危重病患者潛在的可改變的危險因素,但是最近的文獻中涉及這部分的很少。早期多導睡眠圖的研究表明ICU的睡眠質量較差,這個研究結論被患者的自我評估所證實。雖然ICU中的光線水平通常很低,但環(huán)境噪音是導致睡眠質量不佳的一個重要因素。已有各種干預性集束化措施來促進ICU中的睡眠,但是沒有單一的干預措施顯示出顯著的效果。促進睡眠的藥物(包括苯海拉明、曲唑酮和苯二氮卓類藥物)往往有不良反應或濫用的可能。最近的趨勢是將褪黑素和褪黑素受體激動劑以不同的劑量作為ICU睡眠的輔助藥物,結果(包括譫妄、ICU住院時間和睡眠時間)喜憂參半。根據(jù)三個隨機對照試驗的結果,使用褪黑素和褪黑素受體激動劑可能具有降低譫妄的可能。總體而言,這些最近的綜述強調了在ICU中對睡眠行高質量隨機對照試驗研究的必要性。重癥監(jiān)護醫(yī)生應該關注非藥物指南,以減少噪音和最大限度地減少夜間干擾。進一步研究生命體征評估的耐受時間間隔也可能有利于增加ICU的睡眠。
結論
躁動、精神疾病和睡眠障礙都是外科病人腦健康損害的表現(xiàn)。對以患者為中心結果的關注提高了人們對危重疾病后精神合并癥的影響和神經(jīng)認知障礙的認識。鑒于譫妄是增加并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率的獨立危險因素,應努力采取多種方式來加強對ICU解放集束化措施的依從性。要成功改善ICU的臨床實踐和之后的康復,可能需要實施新的策略。
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