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前列腺癌知多少—復(fù)發(fā)&進展
早期前列腺癌治療的主要目的是通過根治性手術(shù)以及根治性放療徹底去除前列腺腫瘤組織。然而，由于惡性腫瘤的生物學(xué)特性、局灶殘留、遠處微轉(zhuǎn)移等原因，前列腺癌治愈性治療后同樣存在復(fù)發(fā)的可能。前列腺癌治愈性治療后復(fù)發(fā)包括生化復(fù)發(fā)、局部復(fù)發(fā)以及遠處轉(zhuǎn)移。
1.生化復(fù)發(fā)（BCR）
前列腺癌根治性治療（手術(shù)/放療）后約27%~53%的患者會發(fā)生生化復(fù)發(fā)，診斷生化復(fù)發(fā)前應(yīng)排除局部復(fù)發(fā)或全身轉(zhuǎn)移。生化復(fù)發(fā)是前列腺癌發(fā)生局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的前兆。
（1）前列腺根治性切除術(shù)后的生化復(fù)發(fā)：
前列腺根治性切除術(shù)后PSA值一般可降至0.2ng/ml以下，如果連續(xù)兩次隨訪PSA值回升至0.2ng/ml以上并有上升趨勢，定義為前列腺根治性切除術(shù)后PSA復(fù)發(fā)。若前列腺根治性切除術(shù)后PSA值未能降至0.2ng/ml以下，則稱為PSA持續(xù)，其處理原則同PSA復(fù)發(fā)。
（2）前列腺根治性放療后的生化復(fù)發(fā)：
PSA值高于放療后最低點2ng/ml 時定義為放療后生化復(fù)發(fā)，無論有無同時采用其他治療手段，也無論放療后PSA最低值是多少。
2.局部復(fù)發(fā)
（1）前列腺根治性切除術(shù)后的局部復(fù)發(fā)
在生化復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)上，判斷前列腺根治性切除術(shù)后是否出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)主要依賴于影像學(xué)檢查。mpMRI是目前檢測前列腺癌局部復(fù)發(fā)的推薦方法。采用經(jīng)直腸線圈的mpMRI檢查PSA>0.5g/ml的患者時敏感性可達94%，且在PSA<1 ng/ml時敏感性高于11C-膽堿PET/CT，可作為判斷局部復(fù)發(fā)的首選影像學(xué)檢查。
局部復(fù)發(fā)的常見部位是尿道膀胱吻合口、原精囊后方及局部淋巴結(jié)，但吻合口活檢的陽性率較低，尤其當PSA<1ng/ml時，因此不推薦常規(guī)行吻合口活檢。對于PSA<0.5ng/ml的患者，前列腺特異性膜抗原PSMA PET/CT是檢測局部復(fù)發(fā)的較好選擇，檢出率為15-58%，且30.2%患者因此調(diào)整了治療方案。當影像學(xué)提示局部復(fù)發(fā)，對病灶進行穿刺活檢以取得病理結(jié)果是可選的診斷手段之一。
（2）前列腺根治性放療后的局部復(fù)發(fā)
前列腺癌根治性放療后18個月以上前列腺穿刺活檢發(fā)現(xiàn)有癌細胞，同時伴有PSA上升，而CT、MRI、骨掃描或其他影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移證據(jù)，定義為放療后局部復(fù)發(fā)。
局部復(fù)發(fā)須經(jīng)穿刺活檢確診。經(jīng)直腸B超對局部復(fù)發(fā)的檢出率較低，mpMRI是評估局部復(fù)發(fā)情況的首選檢查，有條件者可在系統(tǒng)性穿刺活檢的基礎(chǔ)上，經(jīng)mpMRI圖像引導(dǎo)行可疑復(fù)發(fā)灶的靶向穿刺。PET/CT、PET/MRI、PSMA PET/CT均是可選的影像學(xué)檢查，這些檢查在局部復(fù)發(fā)的診斷方面與mpMRI的優(yōu)劣對比尚無定論。
3.遠處轉(zhuǎn)移
即通過mpMRI、骨ECT、PET/CT、PET/MRI、PSMA PET/CT等影像學(xué)檢查手段，發(fā)現(xiàn)腫瘤的遠處轉(zhuǎn)移病灶。轉(zhuǎn)移性前列腺癌是嚴重影響前列腺癌患者預(yù)后的重要疾病階段，可發(fā)生于前列腺癌治愈性治療后疾病復(fù)發(fā)，亦可發(fā)生于初診前列腺癌。
初診轉(zhuǎn)移性前列腺癌的患者通常因PSA升高、骨痛或病理性骨折被發(fā)現(xiàn)，原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移病灶經(jīng)病理確診后，需要通過影像檢查以及腫瘤相關(guān)血生化指標檢測等手段全面評估腫瘤負荷狀態(tài)。其中包括以下幾個概念：
（1）“寡轉(zhuǎn)移”
“寡轉(zhuǎn)移”（Oligo-metastatic）是指從局限性前列腺癌進展為廣泛轉(zhuǎn)移性前列腺癌之間的一個特定疾病階段，其預(yù)后也界于二者之間。目前，關(guān)于“寡轉(zhuǎn)移”的定義尚無統(tǒng)一標準，不同文獻報道中，對轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目的定義存在差異，部分文獻還將轉(zhuǎn)移病灶的部位、轉(zhuǎn)移時間（同時或異時轉(zhuǎn)移）及患者去勢狀態(tài)等作為定義標準的組成部分。另一方面值得注意的是，骨掃描作為經(jīng)典的前列腺癌骨轉(zhuǎn)移檢測方法被大量使用于早期相關(guān)臨床研究中，而隨著包括PSMA PET/CT及Whole-body MRI等新型影像診斷技術(shù)的臨床應(yīng)用，寡轉(zhuǎn)移性前列腺癌的定義會更趨復(fù)雜。
（2）高轉(zhuǎn)移負荷與低轉(zhuǎn)移負荷
高轉(zhuǎn)移負荷（HVD）定義為內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，或骨轉(zhuǎn)移病灶≥ 4處，其中至少1處在脊柱或骨盆以外；低轉(zhuǎn)移負荷（LVD）定義為無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移且骨轉(zhuǎn)移病灶≤3處。
（3）高危疾病與低危疾病
高危疾?。℉RD）指滿足以下3個危險因素中的2個：Gleason評分≥8分，骨轉(zhuǎn)移病灶≥ 3處，存在內(nèi)臟轉(zhuǎn)移；低危疾?。↙RD）為具備不超過1個上述危險因素。
近年來，我國前列腺癌發(fā)病率呈顯著上升趨勢，且在初診時多數(shù)患者已屬中晚期。相對于早期前列腺癌患者的治愈性治療（根治性手術(shù)切除以及根治性放療），內(nèi)分泌治療（去勢）則是晚期前列腺癌患者的基礎(chǔ)治療，但經(jīng)過中位時間18-24個月內(nèi)分泌治療后，幾乎所有患者均會進展為去勢抵抗性前列腺癌（CRPC）。
CRPC是指前列腺癌患者經(jīng)過初始持續(xù)雄激素剝奪（ADT）治療后，血清睪酮水平達到去勢水平（＜50ng/dl或＜1.7nmol/L），但是疾病依然進展的前列腺癌階段。因此，CRPC并非“一種病”，而是“一類疾病狀態(tài)”，可表現(xiàn)為PSA水平持續(xù)增高（PSA進展）或影像學(xué)可見的腫瘤進展（影像進展）。
1. PSA進展
即每間隔1周監(jiān)測血清PSA水平，連續(xù)3次，血清PSA持續(xù)升高，且較基礎(chǔ)值升高50%以上。同時，PSA絕對值達2ng/ml以上。
2. 影像進展
影像學(xué)檢查新發(fā)病灶，包括骨掃描提示至少2處新發(fā)骨轉(zhuǎn)移病灶，或者應(yīng)用實體瘤反應(yīng)評估標準（RECIST）標準評價的新發(fā)軟組織病灶。單純癥狀進展不足以診斷為CRPC，仍需進一步評估。
值得注意的是，在診斷CRPC時需要與發(fā)生轉(zhuǎn)移的激素敏感性前列腺癌（HSPC）相鑒別。并非所有在使用去勢治療時發(fā)生疾病進展的前列腺癌患者均能夠被診斷為CRPC。鑒別CRPC與轉(zhuǎn)移性HSPC的兩個關(guān)鍵點在于：①睪酮水平是否達到去勢水平；②達到去勢條件后，疾病是否持續(xù)進展。
十院前列腺癌診療特色
前列腺癌的個體化綜合診療
建立了以前列腺靶向穿刺活檢、放射診斷、根治性手術(shù)、內(nèi)分泌治療、放療、化療、粒子植入、射頻、高能聚焦超聲消融等多種診斷和治療方式的前列腺癌多學(xué)科綜合診療體系。
前列腺癌的手術(shù)治療
開展3D超高清腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，保留性神經(jīng)前列腺癌根治術(shù)，小切口開放前列腺癌根治術(shù)，擴大盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療前列腺癌，寡轉(zhuǎn)移前列腺癌的原發(fā)灶手術(shù)和綜合治療，復(fù)雜前列腺癌的擴大根治術(shù)特殊前列腺癌的根治術(shù)，復(fù)發(fā)性前列腺癌的挽救性手術(shù)。并對手術(shù)技術(shù)作了大量改進，手術(shù)操作精細，出血少，減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，加快了術(shù)后康復(fù)。技術(shù)實力達國內(nèi)先進水平，其手術(shù)例數(shù)、治療療效和尿控恢復(fù)率均名列上海市前茅。
前列腺良性增生的微創(chuàng)治療
開展經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)、經(jīng)尿道前列腺2微米激光切除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺紅激光切除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)等世界主流前列腺微創(chuàng)手術(shù)，圍手術(shù)期并發(fā)癥率、尿道狹窄率、住院時間等均達到國際先進水平，前列腺微創(chuàng)治療月均手術(shù)量在上海市領(lǐng)先。
文章：于洋
圖片：部分來源網(wǎng)絡(luò)（侵刪）
編輯、排版：李鋮、張文濤
審校：姚旭東
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