作者：朱名超、姜國智，天門市第一人民醫(yī)院檢驗科

眾所周知，尿內(nèi)出現(xiàn)蛋白稱為蛋白尿，正常尿液中含少量小分子蛋白，普通尿常規(guī)檢查測不出，當尿中蛋白增加，超過150mg/24h時，尿常規(guī)化學檢測呈陽性即為蛋白尿[1]。蛋白尿是腎臟病的常見表現(xiàn)，全身性疾病亦可出現(xiàn)蛋白尿。傳統(tǒng)的觀念認為，尿管型的出現(xiàn)必須以尿蛋白陽性為基礎，沒錯，但是在檢驗工作中經(jīng)常會見到尿液干化學蛋白陰性而鏡檢管型較多的情況，筆者就遇到過幾例，今天就與大家分享一二。

案例一

患者，男，30歲，尿常規(guī)結(jié)果如下圖：

患者，尿蛋白陰性，但尿液分析儀提示透明管型2.0/LPF（參考范圍0-1/LPF）病理管型數(shù)量9.0/ul（參考范圍0-1/ul），尿膽紅素2+，尿液深黃色，于是顯微鏡檢結(jié)果如圖：

低倍（10X）

滿屏“盡帶黃金甲”低倍（10X）

高倍（40X）

高倍（40X）

筆者頓時震撼到了，怎么這么多管型，尿蛋白居然是陰性，微量白蛋白不高22mg/L，是什么原因?qū)е碌哪?，于是查看病例系統(tǒng)，如下圖：

患者診斷為慢性病毒性乙型肝炎，重度傾向，那么來看看患者的肝腎功能如何，如圖：

患者總膽紅素和直接膽紅素都很高，轉(zhuǎn)氨酶增高10-20倍，重癥肝損傷。但腎功能比較正常。為何會有這么多管型呢，且多為腎小管上皮細胞管型。帶著疑問，筆者繼續(xù)查閱書籍，發(fā)現(xiàn)腎小管上皮細胞管型正常人尿液中不會出現(xiàn)，多見于急性腎小管壞死、急性腎炎，藥物中毒，還可見于阻塞性黃疸，重癥肝病[1]?？吹阶枞渣S疸，重癥肝病。筆者眼前一亮，患者是慢乙肝重度傾向，與病例符合。那有這么多管型為何腎功能還這么正常呢。原來在腎小球腎病進展過程中，病理成分升高的先后順序為：尿黏蛋白、尿微球蛋白、尿管型、尿白蛋白（干化學中的蛋白）、血肌酐和尿素氮、尿紅細胞，因此很多情況下，管型陽性會比蛋白陽性出現(xiàn)得更早一些，并腎功能出現(xiàn)異常更早。因此，蛋白陰性也會出現(xiàn)管型尿，且管型尿出現(xiàn)患者腎功能仍舊正常。

無獨有偶，來看看下面這個案例二

患者，男，28歲，也為慢性乙型病毒性肝炎，重型，病例截圖如下：

患者，尿常規(guī)結(jié)果如圖：

患者，尿常規(guī)顯示除了膽紅素3+，有類圓柱形外，其余都很正常，但是尿沉渣鏡檢如下：

這么多管型，尿蛋白也為陰性，且多為腎小管上皮細胞管型。患者肝腎功能結(jié)果如下：

還是來回顧一下管型吧，管型（cast）是遠端腎小管和集合管內(nèi)蛋白質(zhì)和細胞顆粒成分的聚集體。管型形成必要條件：①原尿中含一定量的蛋白質(zhì)(白蛋白和腎小管分泌的T-H糖蛋白)；②腎小管有使尿液濃縮酸化的能力，同時尿流緩慢及局部液積滯，使蛋白質(zhì)沉淀；③具有可供交替使用的腎單位。困尿液通過炎癥損傷部位時，有白細胞、紅細胞、上皮細胞等脫落粘附在處于凝結(jié)過程的蛋白質(zhì)之中而形成細胞管型。如附著的細胞退化變性，崩解成細胞碎悄屑，則形成粗或細顆粒管型。在急性血管內(nèi)溶血時由于大量游離血紅蛋白從腎小球濾過腎小管內(nèi)形成血紅細胞蛋白管型。如所含上皮細胞出現(xiàn)脂肪變性，形成脂肪管型，進一步變性可形成蠟樣管型。根據(jù)管型內(nèi)含物的不同可分為透明、顆粒、細胞(白細胞、上皮細胞)、血紅蛋白、脂肪、蠟樣等管型。

接下來分析一下尿蛋白陰性的原因：

1.非白蛋白尿 蛋白質(zhì)是管型形成的基礎。但尿常規(guī)干化學用的指示劑的蛋白質(zhì)誤差原理僅對白蛋白敏，對球蛋白的敏感性僅為白蛋白的 1/50～1/100。因此在多發(fā)性骨髓瘤、單克隆免疫球蛋白病時，尿中球蛋白大量增加，腎小球受到缺血、藥物等刺激后會分泌大量黏蛋白以及類黏蛋白，腎小管受到刺激后會分泌 T-H 糖蛋白，而此時白蛋白不一定陽性。

2. 尿液pH 尿液偏堿時（pH>9.0時）可使尿干化學試紙帶法假陽性， pH<>

3. 藥物 病人應用大劑量青霉素鉀鹽、慶大霉素、磺胺、含碘造影劑時，可使化學試帶法假陰性。

4. 反應時間和標本量 試帶法需要足夠的反應時間和標本量，試帶浸泡尿液時間過短，或浸泡時間過長，使試帶上包埋的藥物被洗脫，標本量不足、反應不完全等均可造成假陰性。

5.其他 尿液中的白蛋白濃度不穩(wěn)定，大量飲水后有可能被稀釋，而尿液在經(jīng)過離心后，尿管型仍可以觀察到。

因此，工作中遇到蛋白陰性而沉渣提示有管型時，一定要嚴格把握復檢標準，遵循鏡檢金標準，再結(jié)合病人臨床資料，才能真正做到檢驗結(jié)果的準確無誤。

參考文獻

[1]羅春麗主編，臨床檢驗基礎［M］.第2版.北京: 人民衛(wèi)生出版社，2008:135-175.