孫申田教授針灸治療周圍性面癱
臨床經(jīng)驗擷要
小編說：此篇推送字數(shù)較多，但內(nèi)容十分值得大家一讀哦~
孫申田，主任醫(yī)師、二級教授，博士生導師，首屆全國名中醫(yī)，全國中醫(yī)藥杰出貢獻獎獲得者，龍江名醫(yī)，黑龍江省針灸學科奠基人之一，《針灸臨床雜志》創(chuàng)辦人，第一至六批全國名老中醫(yī)藥專家學術繼承工作指導教師，從醫(yī)50余載，始終工作在臨床、教學、科研的第一線。臨床上善于將針灸學與神經(jīng)病學、神經(jīng)定位診斷學進行交叉融合，精研神經(jīng)系統(tǒng)疑難雜癥，強調針刺手法和選穴對臨床療效的重要性。
孫老在周圍性面癱治療上具有獨特的臨床經(jīng)驗，根據(jù)周圍性面癱急性期、恢復期和后遺癥期的證候和病機特點，運用不同的針灸方法進行綜合治療，療效顯著，現(xiàn)將孫老面癱證治經(jīng)驗總結如下。
分期辨證，把握病機
1.1 急性期
周圍性面癱發(fā)病2周內(nèi)稱為急性期。研究表明，由于未經(jīng)規(guī)范化治療，每年約有10萬例的面癱患者留有不同程度的后遺癥。孫老認為，面癱急性期患者一定要按照《中國特發(fā)性面神經(jīng)麻痹診治指南》的要求進行規(guī)范化的西醫(yī)治療，包括抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、抗炎等。在沒有禁忌證的情況下，應在發(fā)病前3d盡早、足量應用糖皮質激素，并按規(guī)律減少其用量，從而減輕急性期面神經(jīng)水腫、避免面神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘和軸索變性等病理性改變的加重，減少病變后期面肌痙攣、面肌倒錯和病理性聯(lián)帶運動等后遺癥的發(fā)生。
目前急性期常規(guī)治療方法是糖皮質激素和抗病毒藥物的聯(lián)合應用，但長期單純的西藥治療對于面神經(jīng)和面肌功能恢復效果不佳且不良反應大。對于此期是否介入針刺治療眾多學者說法不一，部分臨床醫(yī)生認為，面癱急性期針刺治療會導致面神經(jīng)水腫進行性加重。孫老則認為，急性期很多患者即使不針灸也會出現(xiàn)口眼歪斜加重。所以在規(guī)范西醫(yī)治療的基礎上，急性期面癱患者宜盡早進行針刺治療，選穴宜少而精，針刺手法宜輕。治以疏風、散寒、活血、通絡為主，并根據(jù)病邪性質選穴，風熱取大椎；風寒取風池、合谷；肝風內(nèi)動取太沖。
1.2 恢復期
恢復期在發(fā)病2周后，口眼歪斜癥狀趨于穩(wěn)定的階段，臨床常表現(xiàn)面肌弛緩不收。經(jīng)過急性期正邪相爭之后，邪氣漸去，正氣耗傷，經(jīng)氣不利，脈絡不通，經(jīng)筋失用，面部筋肉失于濡養(yǎng)，痿廢不用，故見弛緩不收。孫老認為此期在治則上應當區(qū)別于急性期，當在活血化瘀的同時培補脾胃，榮肌養(yǎng)筋。特殊針法的操作對此期至關重要，常應用“滯針提拉”法起痿復用，外源性增加癱瘓面肌活動度的同時，應用電針施以斷續(xù)波對癱瘓面肌進行提拉；并根據(jù)大腦皮層功能定位在健側和患側頭皮面部代表區(qū)施加經(jīng)顱重復針刺手法?；謴推谌舫霈F(xiàn)正虛邪戀的情況，選取足三里、關元補益后天之本。
1.3 后遺癥期
發(fā)病3個月后口眼歪斜仍未痊愈的患者，屬于后遺癥期，此期患者若沒有繼發(fā)面肌痙攣、面肌倒錯、病理性聯(lián)帶運動等后遺癥表現(xiàn)，則針灸治療方案與恢復期相同。由于病程較長，面神經(jīng)軸索變性和髓鞘脫失較重，加之面神經(jīng)分支修復的錯位生長，此期患者可出現(xiàn)鱷魚淚綜合征等；同時由于面癱的久治不愈或因出現(xiàn)面肌倒錯和痙攣影響面部美觀，導致多數(shù)患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等情感障礙。
孫老在臨床中重視調神的重要性，《靈樞·九針十二原》云：“治不調神，乃醫(yī)之過失”，患者出現(xiàn)抑郁焦慮時，應用經(jīng)顱重復針刺法針刺百會、寧神（百會穴和神庭穴連線中點，為大腦額極在前額部皮膚的投射區(qū)域）恢復氣血，安神止痙。額極為人類情感的高級皮層中樞，針刺寧神穴可反饋性調節(jié)患者的緊張焦慮情緒，體現(xiàn)了神經(jīng)定位診斷學在面癱后遺癥期情感障礙治療中的指導性作用。《素問·繆刺論》曰：“邪客于經(jīng)，左盛則右病，右盛則左病，亦有移易者，左痛未已而右脈先病，如此者，必巨刺之，必中其經(jīng)，非絡脈也?！焙筮z癥期因病久遷延不愈，耗傷陰血，易致虛風內(nèi)動，血不榮絡，筋脈失養(yǎng)。此時繼續(xù)針刺患側面部腧穴，恐更耗氣傷血，會導致原有病變側面肌痙攣癥狀加重，因此采用巨刺法針刺健側腧穴結合循本經(jīng)遠端取穴，體現(xiàn)了經(jīng)絡辨證在后遺癥期治療中的重要作用。
功能定位，靈活取穴
孫老治療面癱時通過中醫(yī)辨證針對證候和病機靈活變化取穴，忌用“一法到底”。同時參考面神經(jīng)分支走行和大腦皮層面部代表區(qū)的功能定位進行針刺治療。
在治療中，百會為諸穴之首，并貫穿面癱治療的每個分期?！夺樉募滓医?jīng)》云：“百會，三陽五會”，其居于巔頂，是一身之陽氣匯聚的地方?！端貑枴ぬ庩柮?/span>論》云：“犯虛邪賊風者，陽受之?！泵姘c初起于風邪襲絡，風易襲陽，故選百會有兩種作用，一是扶正祛邪，升清陽，調元神；二是臨床上在針刺百會后，用經(jīng)顱重復針刺法使針感作用于大腦皮層，興奮大腦神經(jīng)元，增強大腦皮層相關部位興奮性，促進周圍神經(jīng)的修復。
急性期針刺合谷、風池、大椎、曲池，再配合面部局部取穴如翳風、下關、地倉、迎香、陽白、攢竹、四白、瞳子髎透太陽、頰車等。局部取穴對于面癱的治療尤為重要，從神經(jīng)解剖學角度來看，翳風、下關位置與面神經(jīng)干的解剖定位相吻合，針刺兩穴刺激作用也最強、最直接，一般施用捻轉加提插手法3～5min，效果顯著?；謴推谶x取頭針運動區(qū)（上點在前后正中線中點后0.5cm，下點在眉枕線和鬢角發(fā)際線前緣相交處，兩點連線即是）的下1/5即面部代表區(qū)，該區(qū)是中央前回面部區(qū)域在頭皮的投射區(qū)。孫老通過研究發(fā)現(xiàn)針刺頭針運動區(qū)能提高運動通路下行的興奮性突觸后電位總和，即增強皮層運動區(qū)和下行錐體束的興奮性。通過頭針面部代表區(qū)激發(fā)運動中樞對受損面神經(jīng)進行反饋性調節(jié)，促進損傷面神經(jīng)髓鞘和軸索的修復，使其支配的面部表情肌功能得到恢復。如果患者額肌癱瘓較重、額紋消失，因單側額肌受雙側面神經(jīng)上核支配，故針刺雙側面部代表區(qū)以促進癱瘓側額肌運動功能恢復。
重視手法，因時施術
孫老重視針灸中手法的運用，治療面癱時常用經(jīng)顱重復針刺法、“滯針提拉”法、點按法、巨刺法。經(jīng)顱重復針刺法是孫老在頭針療法基礎上發(fā)展起來的一種簡易經(jīng)顱刺激技術，該法強調手法的操作，要求醫(yī)生捻轉頻率達200次/min，捻轉時間3～5min，再配以提插手法，保證足夠的刺激時間、頻率和強度。選取百會與面部代表區(qū)應用該法，使刺激信號穿透高阻抗顱骨作用于面部功能區(qū)，激活錐體細胞的活性，再作用于腦干的面神經(jīng)核團促進面神經(jīng)損傷的修復與再生。孫老認為經(jīng)顱重復針刺法對于面癱的治療具有雙重調節(jié)作用，既可以治療面神經(jīng)麻痹，也可以改善面肌痙攣，具體作用取決于機體的功能狀態(tài)。孫老對百會穴進行經(jīng)顱重復針刺手法操作過程中，部分患者可自覺患側面部肌肉僵硬感減輕，或可即刻出現(xiàn)面部表情肌活動改善。
滯針本是針家避諱，但孫老將其活用于恢復期面肌痿廢不用、弛緩不收的情況。選取四白穴，采用0.30mm*50mm一次性針灸針從四白向口角方向透刺，待針尖到達口角后,手握針柄單向逆時針捻轉，反復捻轉數(shù)次使針體與面肌纖維纏繞并向外上方提拉，使面肌被動向上牽引，如此反復數(shù)次，待針滯提拉不出后，再用力向眉梢方向提拉，左手固定針柄，右手另持1根0.30mm*40mm一次性針灸針穿入左手所固定針尾孔內(nèi)，并向斜下方將針從瞳子髎透刺太陽，深度達約38mm，此時口角被強制性提拉向上并被固定住。此法對面癱口角下垂、眼瞼不能閉合者均有很好的療效，可使癱瘓的面肌恢復肌力，縮短治療周期。此外，針對口角下垂、眼瞼不能閉合的患者，在行針刺之前按揉翳風穴（指腹點按3～5min），力度由輕至重使其產(chǎn)生酸脹感、耳部充血最佳。揉按后囑患者立即主動進行癱瘓表情肌運動，部分患者在揉按后即刻出現(xiàn)額紋或者口角起動，較未點按前明顯改善。
經(jīng)氣循行十二經(jīng)脈之內(nèi)，如環(huán)無端，氣血上下貫通，也可以左右互通，是巨刺理論的基礎。孫老認為面癱后遺癥期正氣虧虛，無力鼓動氣血，加之陰血不足，虛風內(nèi)動，致邪氣久滯于面部經(jīng)脈，氣血瘀阻，出現(xiàn)面肌抽動、攣縮的表現(xiàn)，不宜再刺患側局部。臨床采用巨刺法，即針刺健側的相應經(jīng)脈和腧穴，如下關、迎香，溝通全身氣血，緩復其虛，起到調和陰陽的作用，緩解眼瞼、口角抽搐痙攣。
活用電針，靶向注射
孫老認為面癱急性期即可應用電針治療，但電流刺激強度宜小。選取陽白與攢竹、迎香與地倉兩組穴位連接電針（斷續(xù)波），觀察患側面部肌肉收縮幅度，并緩慢加大電流強度，使患側口角及額肌輕微收縮、抽動，口角上提為宜?；謴推陔娽樳x穴、波型同急性期，刺激強度以患者可耐受為度。后遺癥期由于面肌痙攣的發(fā)生，孫老結合神經(jīng)功能定位創(chuàng)新性提出率谷透刺角孫施以經(jīng)顱重復針刺法，并與運動區(qū)下1/5透刺連接電針（連續(xù)波，頻率＜30Hz），每次留針30～40min，可減少面肌痙攣、面肌倒錯等癥狀的頻繁發(fā)作。
部分患者因病程長導致面神經(jīng)髓鞘脫失嚴重，波及軸索變性后面癱癥狀更難以恢復。常規(guī)肌內(nèi)注射營養(yǎng)神經(jīng)藥物因注射部位與面肌損傷部位距離較遠，難以達到理想的治療效果。孫老參考面神經(jīng)分支及其支配肌肉的局部解剖，選擇和面神經(jīng)顴支、顳支、頰支走行密切相關的翳風、太陽、顴髎、地倉作為穴位注射點，在常規(guī)針灸治療結束后注射神經(jīng)生長因子。
除此之外，孫老常根據(jù)“灸地倉、頰車穴，正口?而立愈之說”的中醫(yī)理論，在面癱的治療中配合艾灸地倉、頰車，選用懸灸法，使患者局部有溫熱感為宜。
多種方法，判斷預后
孫老根據(jù)數(shù)十年臨床經(jīng)驗總結出判斷周圍性面癱預后的常用方法，簡單易行，具有創(chuàng)新性、實用性和臨床診斷價值，可根據(jù)預后情況制定個體化治療方案。
5.1 根據(jù)操作手法判斷預后
百會穴應用經(jīng)顱重復針刺法治療時，如果即刻出現(xiàn)患側面部癱瘓表情肌運動功能改善，則預后良好；點按翳風穴區(qū)時，如果耳部充血，面部癱瘓表情肌運動改善者預后良好；行電針治療時，如果口角及額肌出現(xiàn)肌肉的收縮和抽動，患側口角及額肌上提，則面癱預后良好。
5.2 根據(jù)病變位置判斷預后
面神經(jīng)走行過程中不同解剖位置病變患者預后是不同的，病變位置越高則預后越差。如中間神經(jīng)、膝狀神經(jīng)節(jié)、鐙骨肌支等不同部位病變時，除了周圍性面癱癥狀外，患者同時還會出現(xiàn)外耳道皰疹、舌前2/3味覺減退、聽覺過敏、腺體分泌障礙等不同組合的臨床癥狀，癥狀越多提示患者面癱預后越差，留有不同程度后遺癥的概率越大。
5.3 根據(jù)病變類型判斷預后
漸進型面神經(jīng)麻痹：如果患者急性期口眼歪斜癥狀進行性加重，發(fā)病1周內(nèi)面肌完全癱瘓，則預后不佳，治療周期延長；卒中型面神經(jīng)麻痹：患者急性期剛發(fā)病時面肌癱瘓較重，甚至完全癱瘓，則預后不佳；穩(wěn)定型面神經(jīng)麻痹：臨床表現(xiàn)輕淺，仍保留部分面神經(jīng)功能，癥狀穩(wěn)定，癱瘓側表情肌無進行性加重，病程較短，預后良好。
來源：祝鵬宇,孫明媚,于天洋,李巖,孫申田.孫申田教授針灸治療周圍性面癱臨床經(jīng)驗擷要[J].中國針灸,2021,41(02):189-191+220.
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