張興元現(xiàn)任上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院副院長、副主任醫(yī)師，兼任上海中醫(yī)藥大學副教授、上海市針灸學會理事。從事針灸臨床工作20余年，診治面神經(jīng)麻痹、偏頭痛及疑難雜病有較豐富的經(jīng)驗和體會。筆者有幸跟隨張老師門診工作，現(xiàn)將其診治周圍性面癱的臨床經(jīng)驗總結如下。
注重早期預測預后和判斷療效
張老師認為，面癱患者早期判斷預后是十分重要的，因為面癱不僅對面部神經(jīng)功能有嚴重影響，而且是一種損容性疾病，得病后患者口眼歪斜，對于工作、學習及社交都有很大的影響，心理壓力很大，如果能早期判斷預后，采用最適合的方法進行治療，能夠提高療效，減少出現(xiàn)后遺癥。根據(jù)面神經(jīng)受損部位，受損在面神經(jīng)管外的面癱為輕癥，發(fā)病率較高，癥狀相對較輕，預后好；受損于面神經(jīng)管內的面癱為重癥，其發(fā)病率相對較低，但癥狀重，預后差，留有后遺癥者多。在臨床工作中往往重癥摻雜在輕癥中，早期難判斷其預后和療效，張老師主要從不同部位面神經(jīng)受損后出現(xiàn)的不同癥狀進行定位診斷來判斷預后。定位診斷：①鼓索肌支受損：同側前2／3味覺減退或消失；②鐙骨肌支受損：同側前2／3味覺減退或消失，聽覺過敏；③膝狀神經(jīng)節(jié)受損。具有上述表現(xiàn)并有乳突部疼痛，耳郭與外耳感覺減退。另外，外耳道或鼓膜出現(xiàn)皰疹或頭顳側耳后部帶狀皰疹引起的Hunt綜合征面癱預后均不好。若僅有一側面部表情肌癱瘓，額紋消失，眼裂不能閉合或閉合不全，試閉眼時癱瘓側眼球向外上方轉動，露出白色鞏膜的貝耳現(xiàn)象，屬于輕癥，預后較佳。
分期辨治，針藥并用，內外合治
張老師認為，《上海市中醫(yī)病癥診療規(guī)范》中面癱7天之內局部禁針非常有道理，正如《孫子兵法·軍爭》中所說“故善用兵者，避其銳氣，擊其惰歸，此治氣者也”。疾病初期邪氣亢盛，正氣與邪抗爭，氣血未定，如此時局部針刺，不但不能祛邪反而易使正氣受損，加重面部經(jīng)絡受損的情況，故急性期采用局部外敷中藥配合口服中藥為宜。急性期(發(fā)病7日內)：將馬錢子研成末，用黃酒調成糊狀，置于1．5 cm×1．5cm見方的透明膠帶上后，敷貼在翳風、下關、牽正、太陽穴上，第一星期內隔2日更換1次，第二星期隔2日更換1次；配合內服自擬面癱方(白附子、細辛、僵蠶、地龍、赤芍等組方，由藥廠加工成中藥結晶顆粒，每包59)，每日服109。馬錢子性味苦微甘溫，有毒，功效消腫散結祛毒，《本草求真》謂之“治一切寒濕郁熱而為痛風癱瘓，行痹……”藥物外敷貼穴，可疏散面部少陽、陽明之邪，邪祛則經(jīng)脈氣血運行復常，又避內服之禁。外邪侵襲面部之后，致風邪內蘊，絡脈下陷，經(jīng)絡不通，氣血凝泣，血行受阻，面癱1號方在牽正散的基礎上，加用赤芍取其行瘀止痛之功(面癱者大多有耳后疼痛，甚則痛引頭側)，以化瘀消炎，退腫止痛。二藥內外合治，相得益彰。對急性期面癱療效明顯，部分輕癥患者往往7日后復診時已明顯好轉，而不用進行其他治療就可獲痊愈。但此外敷的方法一般在30日內使用效果最佳。
恢復期(7～50天)：患者神經(jīng)水腫逐漸吸收減輕，此時以針刺加電針治療為主，外敷、內服中藥為輔，30日后單用針灸治療。此期面部取穴較多，以魚腰、瞳子髂、四白、下關、牽正、地倉、合谷(對側)為主穴，將電針儀電極接瞳子髂、地倉，采用連續(xù)波，以患者感覺面部輕微抖動為度。鼻唇溝變淺取迎香，人中溝偏歪明顯取水溝，耳后疼痛明顯取翳風、中渚，伴有患側偏頭痛取陽輔。張老師認為，面部血管豐富，如過強刺激會影響面部肌肉神經(jīng)的功能恢復，宜輕刺激為宜，如《靈樞·官針》：“毛刺者，刺浮痹于皮膚也”。魚腰、瞳子髎、四白三穴對改善面癱患者不能閉目、流淚等眼閉癥狀效果十分明顯，尤其魚腰穴由內向外斜刺，刺入上瞼肌肉層，對于上眼瞼不能閉合者有針到即能閉合之效，屢試屢驗。下關穴如能毫無阻礙地進針0．5寸，其預后較好，療程短；不能順利刺人者因其患側不能咀嚼，顳頜關節(jié)不能與健側同時活動，時間較久則發(fā)生運動障礙，顳頜關節(jié)緊張，針刺不能深入，此癥預后較差，療程較長。牽正穴、地倉穴具有疏通面部經(jīng)氣的作用。耳后疼痛明顯者取手少陽三焦經(jīng)耳后的翳風及輸穴中渚。翳風穴深部為面神經(jīng)從顱神經(jīng)穿出處，張老師認為此穴不宜過早針刺，刺激亦不宜過強，以免加重面神經(jīng)負擔，宜在病程中后期(2周左右)輕中度刺激，效果比重刺激為佳。按輸治外經(jīng)的原則，三焦經(jīng)“上頸，系耳后”，取中渚能宣通少陽，通絡止痛。耳后疼痛較甚連及一側頭部取膽經(jīng)經(jīng)穴陽輔，此穴五行屬火，故少陽實證均可瀉之，針刺采用迎隨瀉法，針尖斜向上刺入、對面癱患者少陽經(jīng)氣阻滯出現(xiàn)的偏頭痛有引火下行、熄風利膽止痛之效。
后期：經(jīng)過半個月或2個月左右治療后，大部分患者癥狀基本消失，部分患者有局部不適感，此類患者大多病程日久，氣血不足，無以濡養(yǎng)經(jīng)脈。致使經(jīng)脈失養(yǎng)，此期常取雙側合谷、太沖、足三里。合谷配太沖為四關穴，二穴相配，相互為用，陰陽相濟，則理血熄風、通經(jīng)活絡之效益彰；配用足三里穴，可調補后天之胃氣，促進氣血生成，另足三里穴原屬陽明胃經(jīng)，胃經(jīng)循行至面部，止于目下，即經(jīng)脈所過，主治所及。
面癱恢復不完全可產(chǎn)生如下后遺癥：①面肌攣縮及抽搐：患側瞼裂變小，鼻唇溝變深，攣縮面肌伴有陣發(fā)性抽搐現(xiàn)象。②聯(lián)合運動：患者眨眼時發(fā)生 V1唇輕微顫動，露齒時眼睛不自主閉合，閉眼時發(fā)生額肌收縮。③反常的味覺和淚反射：俗稱鱷魚淚，表現(xiàn)為進食咀嚼時，病側眼淚流下或顳部皮膚潮紅、局部發(fā)熱、汗液分泌等。張老師認為，面癱后遺癥針對性的處理應是積極采用聯(lián)合醫(yī)學、心理學和康復學三方面的綜合療法。
對于重癥面癱綜合治療效果要優(yōu)于單純針灸治療，除采用中藥外敷內服及針灸外，可以口服甲鈷胺、維生素B，營養(yǎng)神經(jīng)，阿昔洛韋抗病毒，水腫嚴重者早期可應用少量強的松口服以消除無菌性炎癥。對于療效不佳的患者應及時作面部肌電圖檢查以判斷其面神經(jīng)是暫時性傳導障礙還是永久性失神經(jīng)支配，了解病情輕重并及時告知患者。對于此類患者應采用中西醫(yī)結合方法，并進行心理疏導，以提高療效。
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