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當天17:00，一艘雜貨船在新西蘭納皮爾港靠泊，岸上工作人員（包括當?shù)毓こ坦镜难b卸工人和鉗工）登船開始解開貨物，準備卸貨。卸貨作業(yè)從22:12開始持續(xù)了一夜。

第二天06:48，兩名鉗工在該船2號貨艙甲板間艙（tween deck）開始了熱工作業(yè) 。此處的貨物包括9個12米的集裝箱和6個風(fēng)力渦輪機機艙。鉗工的任務(wù)是拆除已焊接到“甲板間艙Pontoon艙蓋”上用來固定貨物的貨物限位裝置（cargo stopper，指由焊接在甲板上的鋼板組成的貨物綁扎裝置，用于防止貨物滑動和傾翻。鋼板上還可以焊接額外的鋼片來防止貨物垂直移動）。拆除貨物限位裝置需要用到氧氣/乙炔氣體切割。其中一名鉗工進行切割作業(yè)，另一名留意散落的火花和熱材料的噴濺，并且在使用便攜式滅火器中的水冷卻邊角料后再將其放入鋼桶中。船長和港務(wù)長已簽發(fā)許可，允許進行熱工作業(yè)。在船舶到港之前，鉗工已經(jīng)完成了自己的工作安全分析。

Pontoon艙蓋將貨艙分隔成甲板間艙和下部貨艙

圖源/TAIC 下同

2號貨艙甲板間艙的貨物 

Nacelles：風(fēng)力渦輪機機艙

09:42 左右，裝卸工開始從2號貨艙卸貨。有兩名裝卸工在2號貨艙內(nèi)，還有一名在操作船舶的吊車。卸完4個集裝箱后，裝卸工開始早茶休息。在 10:00和10:30之間沒有集裝箱被卸下。在此期間，船長巡視了甲板，發(fā)現(xiàn)一切都很安靜。船長在2號貨艙內(nèi)沒有看到任何人。然而，在裝卸工休息時，鉗工仍留在貨艙內(nèi)完成剩余的貨物限位裝置切斷工作。

用來固定風(fēng)力渦輪機機艙的貨物限位裝置

在恢復(fù)貨物作業(yè)并卸下一個集裝箱后，一名站在其余集裝箱旁邊的裝卸工注意到2號貨艙內(nèi)有白煙。貨艙里的2個裝卸工和2個鉗工討論這是灰塵還是煙霧。鉗工已經(jīng)完成了熱工作業(yè)，正準備收起氣體切割設(shè)備，以便將其從貨艙中取出。不久后，其中一名裝卸工再次說可能有煙霧。10:39左右，當?shù)踯囁緳C將集裝箱吊具送回貨艙時，煙霧變黑變濃了，貨艙內(nèi)的工人意識到發(fā)生了火災(zāi)。在10到20秒內(nèi)，煙霧變得非常濃密，貨艙內(nèi)的工人不得不通過靠近火源的地方才能離開貨艙。

10:43，所有工人都離開了貨艙，吊車司機停下吊車，通過無線電喊出“起火了”并騰出吊車駕駛室。他們都下到碼頭，前往指定的岸上工作人員集合點。

在舷梯值班的甲板實習(xí)生通過無線電呼叫大副，報告2號貨艙冒煙。大副之前正在甲板上指揮船員從4號貨艙移走Pontoon艙蓋，聽到報告后叫實習(xí)生啟動了火警警報。一直在船長室休息的船長幾乎在同時聽到了駕駛臺上響起的警報聲。船長前往駕駛臺查看報警原因，發(fā)現(xiàn)貨艙煙霧探測系統(tǒng)已啟動。

大副往前朝2號貨艙走去，看到并非船員的工人向船尾舷梯跑去。貨運主管是甲板上唯一被大副注意到的靠近2號艙口的人。大副向貨運主管詢問岸上工人是否已全部上岸，并確定2號貨艙內(nèi)沒有工人。

10:45，明顯可以看到2號貨艙冒出濃濃的黑煙，船上的火警警報響起。大副和貨運主管開始在甲板上安裝消防水帶，船上的船員則在他們的緊急集合站集合。該船的火災(zāi)響應(yīng)計劃將船員分為五個應(yīng)急小組，集合點位于駕駛臺、集控室以及起居室前面的甲板。在甲板上集合的船員由三個應(yīng)急隊組成——兩個消防隊和一個急救隊。船員在各自的應(yīng)急小組中集合后，船長就開始協(xié)調(diào)初步火災(zāi)響應(yīng)行動，以便確定火災(zāi)的程度和抑制火災(zāi)的最佳方式。

10:53，新西蘭消防和應(yīng)急部門（NZ）抵達港口。高級消防官令大副將所有人員送上岸。大副將此指示轉(zhuǎn)達給船長，大約11:00 ，所有船員都被送上碼頭。該船的消防計劃已移交給消防部門。船員們聚集在碼頭上并清點了人數(shù)。船長和大副回到船上給船上的岸基管理人員打電話，但被高級消防官再次命令上岸。

大約11:15，兩名引航員抵達港口提供協(xié)助。隨后，NZ消防官成立了一個指揮小組，其中包括船長、大副、港口安全和應(yīng)急管理顧問以及兩名引航員。大約12:00，經(jīng)指揮小組同意，船員獲準與岸上消防員一起登船。他們的任務(wù)是操作吊車并清除艙口開口處的吊車鋼絲和集裝箱吊具。這是為了能夠關(guān)閉艙口蓋，然后從船舶的固定CO₂滅火系統(tǒng)中將二氧化碳釋放到貨艙中。

12:14，艙口蓋關(guān)閉，大約10分鐘后，67瓶二氧化碳被釋放到2號貨艙。隨后，從拖船上觀察到火勢可能已經(jīng)蔓延。船員和消防員一起上船固定2號貨艙前方的艙口蓋。船員們還使用熱成像相機進行溫度檢查，并記錄了艙口圍板的溫度。14:00前，NZ批準了船員使用船上的衛(wèi)生設(shè)施。船員又使用熱成像相機進行了最后的檢查，確定貨艙溫度在持續(xù)下降。14:01，港口獲準可以繼續(xù)常規(guī)運營。

2號貨艙甲板間艙貨物損毀情況

最終，火勢被控制在2號貨艙內(nèi)，甲板間艙和下部貨艙都受到了火災(zāi)破壞，貨艙里的風(fēng)力渦輪機機艙和輪轂全部燒毀，還有一些低熔點物品，例如電纜上的塑料配件，也遭受了熱損壞。

1. 船上熱工作業(yè)

TAIC指出，熱工作業(yè)完成之后的一段時間內(nèi)仍然存在火災(zāi)風(fēng)險，如果作業(yè)區(qū)域空間有限而且有物體妨礙各個作業(yè)場所的清晰視野，那么在熱工作業(yè)完成后維持火警監(jiān)測至關(guān)重要。該船所屬公司安全管理系統(tǒng)建議，應(yīng)特別注意在完成熱工作業(yè)后至少保持兩個小時的火警監(jiān)測。事發(fā)時，鉗工已完成氣割作業(yè)，仍在工作現(xiàn)場，但沒有船員在場提供任何火警監(jiān)測。

2. 安全預(yù)防和作業(yè)許可機制

該船運營商建立了工作許可制度，涵蓋需要額外安全評估和額外安全措施的高風(fēng)險活動，熱工作業(yè)就是其中一種，因為它需要用到焊接設(shè)備和電動工具，可能產(chǎn)生火花。該項作業(yè)被運營商列入了高風(fēng)險活動清單，并且在安全和應(yīng)急手冊中有一節(jié)提供了有關(guān)安全開展熱工作業(yè)的具體說明。

如果在熱工作業(yè)開始之前在作業(yè)區(qū)域進行了適當?shù)娘L(fēng)險評估，很可能就識別出了現(xiàn)場特定的危險并考慮采取有效的控制措施，即切割放在難以接近的位置的貨物限位裝置時，如何控制濺出的熔融材料散開。事發(fā)時，該船船員未能完全執(zhí)行運營商安全管理體系規(guī)定的要求以及熱工作業(yè)許可的要求。

貨艙起火的原因可能是，氣體切割作業(yè)過程中噴出的高溫熔渣很可能點燃了附近的干鋸末，從而產(chǎn)生了陰燃的火焰，點燃了聚氯乙烯防水油布以及玻璃纖維類貨物的其他可燃成分。

船員監(jiān)督和消防設(shè)備準備就緒等熱工作業(yè)預(yù)防措施沒有實施到位。

貨物積載過緊，使鉗工難以控制熱熔渣和火花的噴濺，妨礙了氣割作業(yè)協(xié)助人員的視線和進出。

在貨艙關(guān)閉和密封之前，該船的二氧化碳滅火系統(tǒng)無法啟動。然而，艙口蓋只有在吊車鋼絲和集裝箱吊具被吊出貨艙之后才能關(guān)閉。 

而且，事故發(fā)生時，該船船員既未執(zhí)行運營商安全管理體系和熱工作業(yè)許可規(guī)定的要求，也沒能確保岸上工作人員在船上安全開展熱工作業(yè)以及相應(yīng)的監(jiān)督。 

此外，由于各方對彼此的角色和目標沒有達成共同且一致的認知，火災(zāi)撲滅工作受到了一定的延誤。新西蘭消防和應(yīng)急部門是此次火災(zāi)協(xié)調(diào)應(yīng)急響應(yīng)的牽頭機構(gòu)。船長遵從命令將所有船員疏散到碼頭，但他知道這樣做會延遲船上滅火系統(tǒng)的使用。新西蘭消防和應(yīng)急部門響應(yīng)人員最初并未充分考慮船長的指揮地位及其對船舶和系統(tǒng)的了解。

熱工作業(yè)的風(fēng)險評估應(yīng)特別考慮作業(yè)區(qū)域包含的物品以及任何限制條件。應(yīng)系統(tǒng)地應(yīng)用風(fēng)險評估，然后進行監(jiān)督以確保合規(guī)。

船上火災(zāi)響應(yīng)基于船舶的設(shè)計、防火系統(tǒng)和船員人數(shù)。岸基消防援助和事故管理系統(tǒng)應(yīng)加強和支持船員的響應(yīng)，而不是造成削弱效果。