204腹中痞塊
[概念]
腹中痞塊即腹內腫塊。
腹中痞塊屬于癥瘕積聚病癥范圍，根據(jù)腫塊發(fā)生的部位及其活動與否，在《內經》中有不同的稱謂。發(fā)生于腹部心下(上脘)、臍腹、少腹的稱'伏梁'(《腹中論》、《邪氣臟腑病形》)，若發(fā)生于協(xié)下，則稱'息積'、'肥氣'(《奇病論》、《邪氣臟腑病形》)，因這類腫塊比較明顯，往往'上下左右皆有根'，或'若覆杯'，且推之不移，稱為積或癥。若發(fā)生于少腹稱'（虎去幾加必）（伏)瘕'、'腸覃'(《氣厥論》、《水脹》)，如為婦人少腹腫塊，則稱.瘕聚'、'石瘕'，這類腫塊臨床多不明顯，且推之可以活動，間或也有異常腫大者，稱為瘕或聚，腹中痞塊可分為兩類，一類是形跡明顯而推之不移的積、癥，一類是形跡不甚顯著而推之可移的瘕、聚。但有的積、癥初得之時也可移動，久之則質硬形述明顯而推之不移(《衛(wèi)氣》)。《諸病源候論癥瘕病諸侯》說:'癥瘕……其病不動者，直名為癥，……瘕者假也，為虛假可動也'。一般地講，瘕、聚病程短而易治，積、癥病程長而難醫(yī)。故《金匱要略五臟風寒積聚病脈證并治》中說:'病有積、有聚‥…‥積者臟病也，終不移;聚者腑病也，發(fā)作有時，展轉痛移，為可治。'
歷代醫(yī)家對腹中腫塊的稱謂很多，如《諸病源候論》稱'癖'，《千金方》稱'堅癥積聚'，《外臺秘要》稱'（病字旁加玄）癖'，《丹溪心法》與《士材三書》稱'積聚痞塊'。痞塊與痞滿不同，痞滿是感覺脘腹痞悶的一種自覺癥狀，按之軟而無形跡。
婦人癥瘕可參見其專條討論，本篇不贅。至于小兒痞塊也因其獨具特點，故亦另立專條闡述。
[鑒別]
常見證候
氣滯血瘀腹中痞塊:痞塊多發(fā)于脅下，初起軟而不堅，脹痛或壓痛，痛有定處。病久則痞塊質硬，疼痛較重，且多為刺痛，身體消瘦困倦，面色晦暗，飲食減少，甚或肌膚甲錯，舌紫青或有瘀斑，脈弦或弦細。
痰食凝結腹中痞塊:痞塊多發(fā)生于胃脘或臍腹部位，胃脘脹滿悶痛，壓痛拒按，食欲不振，或形瘦體倦，面色萎黃，短氣，舌淡，脈細。
中氣虛損腹中痞塊:痞塊居臍腹或下腹，按之軟，且隨體位變化或大或小，平臥時可不顯著，站立時則明顯可見。多為隱痛，脘腹脹滿，食欲減退，大便不實?；蛐误w消瘦，四肢倦怠，面色萎黃，舌質淡，脈細。
鑒別分析
氣滯血瘀腹中痞塊:有以氣滯為主者，有以血瘀為主者。氣滯者，痞塊不甚明顯，或僅可觸及，脅痛脹滿，或壓痛，脘悶，納呆，噯氣，惡心，口苦，眩暈，或大便不實，舌苔薄黃，其脈弦細。得之多因情志不暢，郁怒傷肝，肝氣郁結所致，故其臨床表現(xiàn)以氣滯癥狀為多。肝氣失調，或犯胃而致肝胃不和(脘悶、納呆而兼惡心、噯氣)，或乘脾而為肝脾不和(脘悶、納呆、而兼大便不實或腹瀉)，但胸悶不舒，脅痛脹滿，脈弦等氣滯癥狀則為二者所必具。治療應以疏肝解郁，行氣止痛為主，佐以活血藥物，當用逍遙散合金鈴子散加減。病久不愈，氣結不通而致瘀血凝聚，則痞塊腫大明顯，質地較硬，且固著不移，疼痛劇烈而多為刺痛，或面色黧黑，或肌膚甲錯，舌青紫或有瘀斑，脈弦或澀，則是以瘀血為主要表現(xiàn)的腹中痞塊證。治療當以活血袪瘀為主而佐以行氣之藥，方用膈下逐瘀湯合失笑散加減，或用鱉甲煎丸加減。氣滯血瘀腹中痞塊一證臨床表現(xiàn)若以氣滯為主，則多為痞塊初起，病程短，病證輕，較為易治;若以瘀血為主，則為病積日久，病程長，病證重，較難獲愈。
痰食凝結腹中痞塊與氣滯血瘀腹中痞塊:氣滯血瘀腹中痞塊的形成因氣滯而血瘀，瘀血聚結則痞塊成形而發(fā)于脅下;痰食凝結腹中痞塊形成的原因則由于冷物飲食所傷，《內經百病始生》篇謂:'積之始生，得寒乃生'，由于飲食生冷，'人于腸胃則（肉字旁加真）脹，（肉字旁加真）脹則腸外之汁沬（痰飲)迫聚不得散，日以成積'，即為食與痰互結而成腹中痞塊。發(fā)于胃脘部位，疼痛或拒按。治療應以攻下痰食積聚為主，方用大承氣湯或太平丸加減。也有因痰食瘀血互結而成痞塊者，即《內經百病始生》篇所謂'汁沬(痰飲)與血相搏，則并合凝聚不得散而積成'。治療應逐痰食，祛瘀血，痰瘀同治。《醫(yī)學正傳》謂:'瘕有痰挾血而成窠囊者，用桃仁、紅花、香附、大黃之類治之。'
中氣虛損腹中痞塊與痰食凝結腹中痞塊:前者是由于脾氣不足，運化失司，或寒凝水濕不化，痰飲蓄結于胃脘，或食滯不化，食積宿結于腹中，久之中氣虛損下陷，脘腹痞塊或大或小，但按之軟，多呈隱痛。脘脹，納呆，消瘦，身倦，便溏，舌淡，脈細，均為脾虛不足之臨床見癥，一般病程較長。治療應以補中益氣為主，方用補中益氣湯加減，或用一味蒼朮為末內服(《普濟本事方》)。而后者是因為飲食生冷所致，病程短，而多為實證，或虛實夾雜證，治療應攻逐積聚。
腹中痞塊一癥，歷代醫(yī)書記述不但名目繁多，如《難經》中有'五積'之稱(肥氣、伏梁、痞氣、息賁、奔豚)，且臨床表現(xiàn)相互之間也往往混淆不清，但可統(tǒng)稱之為腹中痞塊。其形成原因，《丹溪心法》謂:'氣不能作塊成聚，塊乃有形之物也，痰與食積、死血而成也'。初得之可為實證，如痰食凝結腹中痞塊初起即是，但痞塊一旦形成，觸之有形可察，病已日久，故臨床多為虛證或虛實夾雜證，其治療不得專施政伐，當須兼顧正氣，用藥遣方多與香砂六君等扶正補牌類方藥間相服用。故《景岳全書雜證謨》謂:'治積之要，在知攻補之宜，而攻補之宜，當于孰緩孰急中辨之。凡積聚未久而元氣未損者……速攻可也;若積聚漸久，元氣日虛……當從緩治，只宜專培脾胃，以固其本o'
[文獻別錄]
《金匱玉函要略輯義五臟風寒積聚病》:〝邵氏《明醫(yī)指掌參補》云:痞塊多在皮里膜外，并不系腸胃間，而醫(yī)者往往以峻劑下之，安能使此塊入腸胃，從大便出哉。吾見病未必去，而元氣已耗，經年累月，遂至不治者多矣'(轉引自《內科學》)。
《證治匯補積聚》:'大法咸以軟之，堅以削之，惟行氣開郁為主?；蛞运鶒赫吖ブ?，或以所喜者誘之，則易愈'。
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