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良性前列腺增生(BPH)是中老年男性常見的排尿障礙性疾病。BPH的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高。隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)水平的提高及社會(huì)老齡化的到來(lái)，我國(guó)BPH的總體發(fā)病率還將進(jìn)一步升高。日益增長(zhǎng)的患者人數(shù)是我們泌尿外科醫(yī)生必須要面對(duì)的重要課題，也是“健康中國(guó)2030”奮斗目標(biāo)必須要邁過的“坎”。因此，我們參考了《中國(guó)泌尿外科和男科疾病診斷治療指南2019》（以下簡(jiǎn)稱2019版指南），就近幾年BPH的診斷與藥物治療部分的進(jìn)展進(jìn)行解讀。

一、診斷

（一）

初始評(píng)估

初始評(píng)估部分，2019版指南更新如下：第一，每一項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容下方以表格的形式增加了證據(jù)級(jí)別及推薦等級(jí)。第二，新增了殘余尿量評(píng)估。2019版指南將50ml作為殘余尿是否陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn)。第三，與2014版指南相比較，部分內(nèi)容進(jìn)行了更新和修改。如尿流率檢查中放棄平均尿流率，而強(qiáng)調(diào)Qmax和尿量，其中Qmax更為重要。同時(shí)，也強(qiáng)調(diào)尿量的重要性，如果尿量低于150ml，Qmax將可能不準(zhǔn)確，需要重新檢查。

需要進(jìn)一步檢查的內(nèi)容包括：排尿日記、腎功能、靜脈尿路造影、尿道造影、尿動(dòng)力學(xué)、尿道膀胱鏡和上尿路超聲等內(nèi)容。與2014版指南相比，這一部分內(nèi)容變化不大，除增加了證據(jù)級(jí)別和推薦等級(jí)外，少部分內(nèi)容進(jìn)行了更新。如：腎功能評(píng)估中由2014版指南的單純血肌酐檢測(cè)，增加到2019版的血肌酐檢測(cè)和估算腎小球?yàn)V過率。闡述了BPH患者LUTS與腎功能不全的關(guān)系。研究顯示，有LUTS癥狀的患者中11%可能出現(xiàn)腎功能不全。

2019版指南中，BPH診斷流程圖改動(dòng)較大。新版指南流程圖中取消了推薦檢查項(xiàng)目、可選檢查項(xiàng)目及不推薦檢查項(xiàng)目的提法，內(nèi)容更簡(jiǎn)潔，操作性更強(qiáng)。

二、治療

（一）

非手術(shù)治療

非手術(shù)治療部分中，2019版指南明確提出觀察等待之前，應(yīng)排除相關(guān)腫瘤及嚴(yán)重泌尿生殖系統(tǒng)疾病。另外，2019版指南在非手術(shù)治療部分中增加了比較具體、切實(shí)可行的行為改進(jìn)及飲食調(diào)整方法。2019版指南更重視對(duì)患者的宣教和患者需要自己調(diào)整的內(nèi)容（詳見Table 1）。

藥物治療部分，在原有α受體阻滯劑、5α還原酶抑制劑（5-ARIs）、M受體拮抗劑、植物制劑、中藥、聯(lián)合治療等內(nèi)容外，2019版指南新增了磷酸二酯酶5抑制劑（PDE-5Is）、β₃受體激動(dòng)劑治療BPH的內(nèi)容。六類藥物的作用機(jī)制見Figure 2。

• ①α受體阻滯劑

2019版指南對(duì)α受體亞型在人體內(nèi)的分布進(jìn)行詳細(xì)的描述。膀胱頸及前列腺體內(nèi)以α₁A亞型為主，膀胱肌層以α₁D為主，α₁B主要分布在血管壁上。另外，當(dāng)某一α受體阻滯劑治療1月無(wú)效時(shí)，明確指出可調(diào)整藥物劑量或更換藥物種類，不再?gòu)?qiáng)調(diào)“不應(yīng)繼續(xù)使用”。最后，2019版指南更新了最新α受體阻滯劑臨床療效和并發(fā)癥的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和推薦級(jí)別。

• ②5-ARIs

2019版指南中這部分內(nèi)容變化較小，除了新增了5-ARIs臨床療效和并發(fā)癥的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和推薦級(jí)別外，特別指出IPP可作為預(yù)測(cè)5-ARIs治療主觀癥狀和BOO療效的有效指標(biāo)，突入程度越高，療效越差。另外，不再提5-ARIs的“副作用”，替換為“不良反應(yīng)”。

• ③M受體拮抗劑

2019版指南中這部分內(nèi)容沒有顯著變化，僅更新了臨床療效和并發(fā)癥的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和推薦級(jí)別。

• ④PDE-5Is

PDE-5Is是2019版指南中重點(diǎn)新增的內(nèi)容。指南首先論述了PDE-5Is治療BPH的作用機(jī)制，即通過增加細(xì)胞內(nèi)單磷酸環(huán)鳥苷，從而降低逼尿肌、前列腺和尿道平滑肌張力；一氧化氮（NO）和磷酸二酯酶5（PDE-5）也可能改變脊髓的反射通路和尿道、前列腺及膀胱的神經(jīng)傳輸。目前，歐洲已經(jīng)批準(zhǔn)他達(dá)拉非5mg，每日1次，用于LUTS的治療。幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，他達(dá)拉非可減少IPSS、儲(chǔ)尿和排尿期LUTS，但對(duì)Qmax沒有作用。PDE-5Is短期效果較好，長(zhǎng)期效果尚待研究。

• ⑤β₃受體激動(dòng)劑

β₃受體激動(dòng)劑也是2019版指南重點(diǎn)新增的內(nèi)容。逼尿肌表達(dá)β₃受體，后者興奮后可以導(dǎo)致逼尿肌舒張。米拉貝隆是首個(gè)被FDA批準(zhǔn)用于治療膀胱過度活動(dòng)癥的β₃受體激動(dòng)劑，它可以在不增加急性尿潴留風(fēng)險(xiǎn)的前提下，顯著改善患者尿頻、尿急及急迫性尿失禁等儲(chǔ)尿期癥狀。

• ⑥植物制劑及中藥

2019版指南中這部分內(nèi)容變化不大，刪除普適泰的內(nèi)容，更改為植物制劑主要為鋸葉棕果實(shí)提取物等適用于BPH及相關(guān)下尿路癥狀的治療。中藥部分，建議參考中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合指南開展治療。治療BPH的中藥有很多，例如復(fù)方雪參膠囊、前列康膠囊等，都取得了一定的臨床療效?！读夹郧傲邢僭錾Y中西醫(yī)融合藥物治療專家共識(shí)2021》指出，存在小腹針刺樣疼痛、排尿困難、尿后滴瀝等癥狀的BPH患者推薦使用復(fù)方雪參膠囊（3粒/次，tid）治療。復(fù)方雪參膠囊可以顯著縮小增生腺體，緩解相關(guān)癥狀，在IPSS評(píng)分、QoL評(píng)分、前列腺體積、最大尿流率、殘余尿量等多個(gè)指標(biāo)上具有顯著的改善作用。

• ⑦聯(lián)合治療

2019版指南中，除了更新近幾年聯(lián)合治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和推薦等級(jí)外，還增加了α₁受體阻滯劑聯(lián)合PDE-5Is、5-ARIs聯(lián)合PDE-5Is治療BPH的內(nèi)容。對(duì)伴有陰莖勃起功能障礙和中-重度LUTS的BPH患者，聯(lián)合使用α₁受體阻滯劑聯(lián)合PDE-5Is，可以同時(shí)改善LUTS癥狀和勃起功能。但是非高選擇性α₁受體阻滯劑與PDE-5Is聯(lián)合使用時(shí)，需警惕直立性低血壓的發(fā)生。對(duì)伴有陰莖勃起功能障礙和中-重度LUTS的患者，可以聯(lián)合5-ARIs和PDE-5Is，藥物耐受性良好。

BPH的外科治療部分也有很大的變化。首先，手術(shù)適應(yīng)癥方面，更加重視患者的主觀癥狀。如果患者出現(xiàn)中-重度LUTS，并已明顯影響生活質(zhì)量，可選擇外科手術(shù)治療，特別是藥物治療效果不佳或拒絕藥物治療時(shí)，應(yīng)選擇手術(shù)治療。原有出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)建議手術(shù)治療的手術(shù)適應(yīng)癥沒有發(fā)生變化。

另外，BPH的手術(shù)方式也發(fā)生較大的變化，特別是激光治療部分增加了大量的篇幅。這是因?yàn)?，近幾年無(wú)論在激光設(shè)備的成熟度方面，還是手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)理念和技術(shù)水平上，都有明顯的突破。激光手術(shù)止血效果更好，對(duì)一些特殊人群，如合并高危因素的患者可能獲益更多。因此經(jīng)尿道前列腺激光手術(shù)有取代TURP成為BPH標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式的潛力。

其他治療方面，國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者也進(jìn)行了很多的創(chuàng)新和嘗試。2019版指南刪減了經(jīng)尿道微波熱療、經(jīng)尿道針刺消融術(shù)，增加了微創(chuàng)前列腺懸擴(kuò)術(shù)、前列腺高能水切割術(shù)、前列腺水蒸氣消融、前列腺動(dòng)脈栓塞、前列腺內(nèi)注射、腹腔鏡/機(jī)器人輔助前列腺摘除術(shù)等。

三、小結(jié)

2019版指南在2014年版的基礎(chǔ)上，明確提出各種診治方法的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別和推薦等級(jí)。新指南中增加了近幾年BPH診治的新進(jìn)展，特別是PDE-5Is和β₃受體激動(dòng)劑臨床使用效果。另外也對(duì)BPH診治流程圖進(jìn)行適當(dāng)修改和完善，使其更加簡(jiǎn)潔、可操作性更強(qiáng)。最后，對(duì)2014版指南中表述不當(dāng)?shù)牡胤竭M(jìn)行修改和完善，使其更科學(xué)，更好的指導(dǎo)臨床醫(yī)生的工作。

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