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談到外科醫(yī)生的臨床思維，相信會有人認為這是一件容易的事，因為，在他們眼中，外科疾病診斷依據(jù)的主要來源是影像學或病理學檢查結(jié)果，而醫(yī)生的職責是針對病變部位實施手術(shù)，換而言之，則是“頭痛治頭，腳痛治腳”。而如此行醫(yī)是否可取呢？我認為答案將會是否定的。

眾所周知鯀禹治水的故事，在對洪水的治理中鯀采用了“修筑堤壩，局部封堵”的方法，最終以失敗收尾。而禹在接替了其父親的事業(yè)后，吸取教訓，采用“統(tǒng)觀全局、疏導分流”的方法，最終將洪水引流入海洋，拯救了生靈萬物。這所體現(xiàn)出的就是部分與整體的哲學思想，故事中的“鯀式封堵法”僅注重治理局部地區(qū)所出現(xiàn)的洪水，而忽略了洪水整體的流勢；相反，”禹式疏導法”則既有對洪水流向、分布的整體把控，又不失對局部洪水的分流。

部分與整體在臨床診療中分別對應的是病灶部位和整個機體。首先，局部問題可由全身因素所導致；其次，全身癥狀可由局部病灶所引起；再次，不同的局部病灶間還存在著相互影響。因此，若我們將鯀的思維運用于我們外科，則是哪有病灶切哪里，長此以往，這部分外科醫(yī)生將成為手術(shù)刀的“奴隸”，反之，“大禹式”的臨床思維則體現(xiàn)了一種整體化分析的診療思想。因此，外科醫(yī)生必須要會做手術(shù)，但不能只會做手術(shù)，而需要用系統(tǒng)化的臨床思維來武裝自己。

下面，我們將以男性下尿路癥狀（LUTS）為例來說明外科醫(yī)生應具備的臨床思維能力。對男性LUTS的診療提倡的是“think out of the box”，從大局出發(fā)，結(jié)合患者的實際情況，制定最優(yōu)治療方案。對此，我們總結(jié)并首次提出了 “3B”診療思想，即：1）Focus Beyond Prostate（不僅僅聚焦于前列腺）; 2）Treat Beyond Surgery（不僅僅采取手術(shù)治療）; 3）Consider Beyond Urology（不僅僅考慮泌尿系統(tǒng)的疾?。?。

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“3B”之Beyond Prostate - 不僅僅聚焦于前列腺

良性前列腺增生（BPH）固然常見，但有前列腺增大并不一定合并LUTS，反之，LUTS也并非都由BPH所引起。據(jù)統(tǒng)計，80歲以上男性的BPH發(fā)生率可高達88%，但其中表現(xiàn)出LUTS的患者只占到25%，且LUTS中僅有50%是以膀胱出口梗阻為主要癥狀[1, 2]。

這就強調(diào)出以下三個方面：1）強調(diào)存在梗阻才考慮手術(shù)的觀點。臨床證據(jù)顯示，前列腺體積大，并不一定引起梗阻癥狀，而對無梗阻的患者實施前列腺手術(shù)效果差且術(shù)后并發(fā)癥多。2）強調(diào)對儲尿期癥狀的治療。據(jù)統(tǒng)計，繼發(fā)于梗阻的儲尿期癥狀高達51.3%，解除梗阻的手術(shù)并不能將其完全恢復，且2.2%-5.6%患者可于術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)的儲尿期癥狀[3]。3）強調(diào)對腎功能不全的監(jiān)測和預防。由于LUTS呈慢性進展性，約11%的LUTS患者可出現(xiàn)腎功能不全，若我們將其他危險因素（高血壓、糖尿病、高血脂等）加以考慮，合并腎功不全者可高達31.8%[4]。

由此可見，在男性LUTS的治療中，如果我們只關(guān)注前列腺，就僅僅局限于患者的梗阻癥狀；如果我們還將膀胱功能加以考慮，就不會遺漏掉儲尿期癥狀；而如果我們能更進一步將前列腺、膀胱和腎臟情況都納入考慮，就既關(guān)注了整個尿路功能，又重視了防治疾病的進展。因此，在男性LUTS的診療中， “由部分到整體”的哲學思想就衍變?yōu)榱擞伞癇PH”到“BPK”的轉(zhuǎn)變。在BPK中，”B“代表膀胱（Bladder），”P“代表前列腺（Prostate），”K“代表腎臟（Kidney）,它是三者的集合體。

根據(jù)上述觀點，男性LUTS藥物治療方案的制定，需建立在BPK的整體觀念之上。例如，作為歐洲泌尿外科指南所推薦的一線用藥之一，α受體拮抗劑多沙唑嗪不但可作用于尿道平滑肌α1A受體，改善梗阻癥狀，還可影響膀胱α1D受體，改善儲尿期癥狀，不僅如此，它經(jīng)腎臟的排泄比例僅9%（坦索羅辛76%、特拉唑嗪40%、賽洛多辛34%），對腎功能影響較小[5, 6]。因此，它是一種可滿足BPK思維的綜合性藥物。在實際臨床治療中，還可通過聯(lián)合應用α受體拮抗劑、M受體拮抗劑或5α還原酶抑制劑等，實現(xiàn)對BPK的整體化治療。

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“3B”之Beyond Surgery - 不僅僅采取手術(shù)治療

外科醫(yī)生對手術(shù)刀應做到“拿得起，放得下”，在符合手術(shù)治療適應證時果斷地“拿起”，而在其療效可被保守和藥物治療所替代的情況下適當?shù)亍胺畔隆薄Ｔ谀行訪UTS的治療中，我們同樣也要把握好“拿起”和“放下”手術(shù)刀的時機。

首先，應分清患者的癥狀，量身制定治療方案。目前可將LUTS大致可分為三大類：1）尿頻尿急。對普通患者予以M受體拮抗劑或磷酸二酯酶抑制劑，癥狀頑固者可考慮骶神經(jīng)電調(diào)控或膀胱肉毒毒素注射等有創(chuàng)療法；2）排尿困難。應注意區(qū)分機械梗阻型和逼尿肌收縮無力型，前者選用α受體拮抗劑等藥物解除梗阻（輕者）或采取手術(shù)（重者），后者可考慮骶神經(jīng)電調(diào)控治療；3）尿失禁。應進一步辨別壓力性、充盈性與急迫性，他們所對應的治療方法各有不同，例如對壓力性尿失禁患者可采用人工尿道括約肌或懸吊帶術(shù)，而急迫性的尿失禁的治療應以改善尿頻尿急癥狀為主。

正如希波克拉底所說：“Cure sometimes, treat often, comfort always”，因此，我們不能忽視心理安慰和生活行為改善治療的重要性。在臨床治療時，首先應對患者進行宣教，使其充分認識到自身的健康狀況，疾病所處的分期和階段，及該病具有哪些特性和危害，使患者引起重視；其次，強調(diào)對患者心靈的安撫和慰藉，緩解緊張焦慮的情緒；最后，鼓勵患者建立積極向上的生活狀態(tài)，改善不良飲水和排尿的習慣，以更好的配合治療。

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“3B”之Beyond Urology - 不僅僅考慮泌尿系統(tǒng)的疾病

LUTS可由多病因所引起，它不具有器官特異性，因此，在診療中應綜合考慮泌尿系統(tǒng)和全身多器官的疾病因素。與泌尿外科相關(guān)的因素中，前列腺源性梗阻、膀胱過度活動癥、逼尿肌收縮無力、夜尿癥、神經(jīng)源性損傷及尿路感染等均是引起LUTS的常見原因。除泌尿外科疾病外，其他多種全身、外界因素都可成為LUTS發(fā)生的危險因素。比如：內(nèi)分泌科的糖尿病就可導致多種膀胱功能障礙；中樞神經(jīng)退行性疾病，包括帕金森病、阿爾茨海默病及多發(fā)性硬化等，也可導致下尿路癥狀的產(chǎn)生；此外還有心腦血管疾病、骨關(guān)節(jié)炎、激素調(diào)解異常等[7]。因此，在臨床上遇到此類病人不能一味的只治療LUTS，更要通過多學科之間的合作，積極處理已知的原發(fā)疾病。

例如，夜間多尿作為LUTS中的一類常見癥狀，在診療中切不能忽略了泌尿科之外的致病因素，比如：心血管系統(tǒng)（充血性心力衰竭、外周性水腫）；內(nèi)分泌系統(tǒng)（糖尿病、抗利尿激素分泌異常、雌激素缺乏）；神經(jīng)系統(tǒng)（不寧腿綜合征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾?。凰哒系K（失眠癥、原發(fā)性睡眠呼吸暫停綜合征）；精神心理（原發(fā)性煩渴、抑郁癥、慢性疼痛綜合征）等[8]。

綜上所述，在“部分與整體”的哲學思想指導下，我們首次提出了男性LUTS的“3B”診療思想，并以此為例淺談了外科醫(yī)生應具備的臨床思維。可見“頭痛治頭，腳痛治腳”的思想并不足以對疾病實施全面的診療，而只有不斷超脫局部的束縛，多方考慮，統(tǒng)觀全局，整體把握，才成讓我們成為“大禹式”的外科醫(yī)生，使患者得利益得到最大化。

參考文獻

[1]        Abrams P. Benign prostatic hyperplasia has precise meaning [J]. BMJ, 2001, 7278: 106.

[2]        Berry S J, Coffey D S, Walsh P C, et al. The development of human benign prostatic hyperplasia with age [J]. J Urol, 1984, 3: 474-479.

[3]        Ahyai S A, Gilling P, Kaplan S A, et al. Meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic enlargement [J]. Eur Urol, 2010, 3: 384-397.

[4]        Yamasaki T, Naganuma T, Iguchi T, et al. Association between chronic kidney disease and small residual urine volumes in patients with benign prostatic hyperplasia [J]. Nephrology (Carlton), 2011, 3: 335-339.

[5]        Carlson R V, Bailey R R, Begg E J, et al. Pharmacokinetics and effect on blood pressure of doxazosin in normal subjects and patients with renal failure [J]. Clin Pharmacol Ther, 1986, 5: 561-566.

[6]        Djavan B. Lower urinary tract symptoms/benign prostatic hyperplasia: fast control of the patient's quality of life [J]. Urology, 2003, 3 Suppl 1: 6-14.

[7]        Chapple C R, Wein A J, Abrams P, et al. Lower urinary tract symptoms revisited: a broader clinical perspective [J]. Eur Urol, 2008, 3: 563-569.

[8]        Gulur D M, Mevcha A M, Drake M J. Nocturia as a manifestation of systemic disease [J]. BJU Int, 2011, 5: 702-713.