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摘要

疤痕是構(gòu)成皮膚傷口愈合的四個(gè)過(guò)程的最終結(jié)果，即凝固，炎癥，增殖和重塑。如果傷口到達(dá)網(wǎng)狀真皮，則會(huì)產(chǎn)生永久性疤痕。這些疤痕的性質(zhì)取決于四個(gè)傷口愈合過(guò)程。如果重塑過(guò)程過(guò)多，則膠原蛋白降解會(huì)超過(guò)膠原蛋白合成，并且會(huì)產(chǎn)生萎縮性疤痕。如果由于某些原因炎癥期延長(zhǎng)和/或更有效，則會(huì)出現(xiàn)炎癥/病理性瘢痕，例如瘢痕loid或肥大性瘢痕。如果這些病理性疤痕位于關(guān)節(jié)或活動(dòng)區(qū)域，則會(huì)形成疤痕攣縮。當(dāng)以適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)使用并根據(jù)個(gè)體因素進(jìn)行選擇時(shí)，手術(shù)技術(shù)可以改善成熟的疤痕。本文的重點(diǎn)是用于改善成熟疤痕，燒傷疤痕和疤痕攣縮的手術(shù)技術(shù)。這些方法包括z型成形，w型成形，厚薄皮瓣移植，全厚皮瓣移植，局部皮瓣（包括方形皮瓣方法和螺旋槳皮瓣）以及擴(kuò)展皮瓣，遠(yuǎn)側(cè)皮瓣，局部皮瓣和游離皮瓣。

關(guān)鍵詞: 瘢痕，瘢痕疙瘩，肥厚性瘢痕，瘢痕攣縮，手術(shù)，Z型成形，W型成形，局部皮瓣，擴(kuò)張器，穿支皮瓣

背景

皮膚創(chuàng)傷愈合包括凝血、炎癥、增生和重塑四個(gè)相互重疊的階段。疤痕是這些過(guò)程的終點(diǎn)。是否會(huì)出現(xiàn)明顯的疤痕似乎取決于皮膚傷口的深度：當(dāng)Dunkin等人[1]將正常人皮膚置于選擇性的可變深度的線性切口中時(shí)，他們發(fā)現(xiàn)當(dāng)皮膚損傷深度小于0.57～（8201）mm（即大約真皮厚度的三分之一）時(shí)，不會(huì)出現(xiàn)永久性疤痕。然而，較深的皮膚損傷確實(shí)會(huì)導(dǎo)致永久性疤痕。因此，只有當(dāng)傷口到達(dá)網(wǎng)狀真皮時(shí)才會(huì)產(chǎn)生永久性疤痕。

深部皮膚損傷破壞網(wǎng)狀真皮的正常結(jié)構(gòu)[2]。在傷口愈合過(guò)程中，這個(gè)組織被膠原所取代，膠原是由成纖維細(xì)胞在增殖期產(chǎn)生的：這就是肉芽組織。此后，在重塑階段，膠原合成與膠原降解相匹配，肉芽組織被重組，更強(qiáng)的膠原沉積下來(lái)，從而產(chǎn)生成熟的疤痕。這個(gè)疤痕的性質(zhì)是由四個(gè)傷口愈合過(guò)程形成的。例如，如果重塑期過(guò)多，膠原降解超過(guò)膠原合成，產(chǎn)生萎縮性疤痕。此外，如果先前的炎癥期因某種原因延長(zhǎng)和/或更有效，則會(huì)形成炎性/病理性瘢痕，如瘢痕疙瘩或增生性瘢痕。值得注意的是，如果這些病理性疤痕位于關(guān)節(jié)或活動(dòng)區(qū)，它們可以發(fā)展成疤痕攣縮。

本文就成熟瘢痕、燒傷瘢痕和瘢痕攣縮的外科治療技術(shù)進(jìn)行綜述。值得注意的是，雖然本文所討論的方法可以用于治療瘢痕疙瘩等病理性瘢痕，但這些方法必須伴隨術(shù)后輔助治療；否則，瘢痕復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很大。

評(píng)論

Z形或w形切口和初次縫合
之字形切口和縫合策略，包括z成形術(shù)和w成形術(shù)，對(duì)于釋放線性疤痕攣縮和張力非常有用[5，6]。 z成形術(shù)的主要好處是分段疤痕比長(zhǎng)線性疤痕的成熟速度更快（圖1）。這是因?yàn)檠厣眢w長(zhǎng)軸延伸的垂直疤痕比垂直于長(zhǎng)軸的水平疤痕承受的皮膚張力更大。這種張力延長(zhǎng)了傷口愈合的炎癥階段，繼而引起瘢痕肥大。垂直疤痕與水平疤痕之間的穿插破壞了垂直疤痕上的張力，從而確保了從傷口愈合的發(fā)炎階段迅速過(guò)渡到增生和重塑階段。這也解釋了為什么當(dāng)疤痕位于關(guān)節(jié)上時(shí)，之字形切口和縫合會(huì)大大降低病理性疤痕發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。理想情況下，z型成形術(shù)的三角形瓣不應(yīng)包括疤痕。這是因?yàn)楸M管健康的皮膚在手術(shù)后容易伸展，從而有效地釋放張力，但疤痕皮膚的延展性要差得多。而且，在皮瓣中包含疤痕組織增加了皮瓣邊緣壞死的風(fēng)險(xiǎn)。

圖 1
通過(guò)使用多個(gè)z成形術(shù)重建疤痕攣縮。術(shù)前觀點(diǎn)。 b設(shè)計(jì)z型矯形。 c術(shù)后立即觀察。 d手術(shù)后十八個(gè)月。 z成形術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是分段疤痕比長(zhǎng)線狀疤痕的成熟速度更快

w-成形術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是折線效應(yīng)，即之字形疤痕不那么可見，因?yàn)樗鼈儽染€性疤痕反射光的能力更差。因此，w整形手術(shù)的指征是在臉部平坦表面上的疤痕，例如臉頰或下唇和下巴之間的區(qū)域（圖2）。但是，z-整形術(shù)更適合于前額和鼻唇區(qū)域的疤痕，因?yàn)楹苋菀自O(shè)計(jì)z-成形術(shù)，以使切口線與這些區(qū)域的皮膚折痕或褶皺相匹配。 W型成形不適用于腋窩和肘部等主要關(guān)節(jié)的疤痕。

圖 2
下唇和下巴之間的疤痕的切除和w-成形術(shù)。術(shù)前觀。 b w成形術(shù)的設(shè)計(jì)。 c術(shù)中視圖。 d術(shù)后立即觀察。 e手術(shù)后十二個(gè)月。 w成形的指征是在臉部平坦表面上的疤痕，例如臉頰以及下唇和下巴之間的區(qū)域

植皮

皮膚移植物可用于修復(fù)特別大的疤痕。電動(dòng)皮刀使外科醫(yī)生能夠迅速采集大面積的皮膚，然后將其用于覆蓋大的接受部位，包括原發(fā)性傷口和去除燒傷疤痕以進(jìn)行重建后留下的傷口。但是，這些厚薄的皮膚移植物（STSG）傾向于發(fā)展為嚴(yán)重的繼發(fā)性攣縮，因此應(yīng)繼之以全厚度的皮膚移植物（FTSG）進(jìn)行繼發(fā)性瘢痕重建，而這種情況不易發(fā)生這種攣縮（圖3）[7 ]。但是，F(xiàn)TSGs的生存期比STSGs差，這是因?yàn)閿U(kuò)散距離增加以及這些移植物在完全血運(yùn)重建之前需要更長(zhǎng)的時(shí)間。

圖 3
全層皮膚移植，用于治療手部肥厚性疤痕。術(shù)前觀。 b手術(shù)后十八個(gè)月。全層皮膚移植應(yīng)該是繼發(fā)性瘢痕重建的首選。

可以使用負(fù)壓傷口治療儀以及傳統(tǒng)的紗布綁扎方法固定皮膚移植物[8]。作者還使用了外部線框固定來(lái)固定皮膚移植物，特別是眼瞼，口周區(qū)域和指關(guān)節(jié)[9]。

近年來(lái)，作者提出了一種新的手術(shù)方法來(lái)修復(fù)蓄意自殘的疤痕[10]。這種方法被稱為同位素皮膚移植技術(shù)，它包括從受影響的區(qū)域獲取一個(gè)薄的stsg（6–8/1000in.），切除寬的皮膚疤痕，然后將移植物放回采集點(diǎn)。移植物很薄，不包括網(wǎng)狀真皮。這保證了增生性瘢痕不會(huì)發(fā)展（圖4）。

圖 4
薄中厚皮片移植治療前臂自傷性瘢痕。A疤痕區(qū)域。b取薄皮片后。c采集的薄皮。d術(shù)后即刻觀察。手術(shù)后12個(gè)月。從受影響的區(qū)域取一個(gè)薄皮片（8/1000～8201；in.），然后切除寬的真皮疤痕，然后將移植片放回采集地，將其閉合

局部皮瓣

各種局部皮瓣可用于釋放疤痕攣縮。而且，由于局部皮瓣在手術(shù)后自然膨脹，因此它們不容易發(fā)生術(shù)后攣縮。相比之下，皮膚移植物不會(huì)擴(kuò)張，這意味著皮膚移植物會(huì)產(chǎn)生繼發(fā)性攣縮，導(dǎo)致繼發(fā)性皮膚周圍出現(xiàn)圓形病理性瘢痕。傳統(tǒng)上，局部皮瓣可分為前進(jìn)皮瓣，旋轉(zhuǎn)皮瓣和移位皮瓣。這些皮瓣最好應(yīng)具有皮膚蒂，因?yàn)楸M管從技術(shù)上講，島狀皮瓣比帶皮蒂的皮瓣更容易轉(zhuǎn)移到受體部位，但它們釋放攣縮的效率較低。在確定哪種瓣設(shè)計(jì)最適合每個(gè)患者時(shí)，應(yīng)考慮瓣的術(shù)后可擴(kuò)展性。對(duì)于帶皮瓣的皮瓣，方形皮瓣[11]方法對(duì)于重建主要的關(guān)節(jié)疤痕攣縮特別有用，因?yàn)檫@些皮瓣理論上可以擴(kuò)展三倍（圖5）。

圖 5
方形瓣法治療肘關(guān)節(jié)攣縮。方瓣法的設(shè)計(jì)。 b術(shù)中視圖。 c術(shù)后立即觀察。 d手術(shù)后十八個(gè)月。方瓣法包括一個(gè)方瓣和兩個(gè)三角瓣。這些皮瓣的延展性遠(yuǎn)高于三角形Z型成形皮瓣

當(dāng)燒傷嚴(yán)重時(shí)，可能很難設(shè)計(jì)傳統(tǒng)的皮瓣。在這種情況下，螺旋槳皮瓣是一個(gè)很好的選擇。原始的螺旋槳瓣[12]使用完整的皮膚，位于肘部或腋窩的窩中，該部位在皮下中央蒂處升高。只要可以將其作為穿孔帶蒂螺旋槳瓣[13]采集，就可以將其用于上唇燒傷（圖6）和其他部位的攣縮。

圖 6
螺旋槳瓣法治療上唇疤痕攣縮。螺旋槳皮瓣設(shè)計(jì)方法。 b術(shù)后立即觀察。 c手術(shù)后36個(gè)月。在這種情況下，收集鼻唇瓣作為隧道推進(jìn)器瓣

擴(kuò)展皮瓣

受者部位附近擴(kuò)大的健康皮膚是疤痕修復(fù)的理想材料，因?yàn)樗陬伾唾|(zhì)地上都與受者部位相匹配（圖7）。例如，如果疤痕在前頸部，則可將擴(kuò)張器植入前胸壁。此外，如果疤痕在前臂上，則可以同時(shí)植入幾個(gè)小的擴(kuò)張器：它們的位置以及使用的數(shù)量取決于疤痕的大小和形狀以及剩余健康的皮膚。擴(kuò)大皮瓣手術(shù)的一個(gè)缺點(diǎn)是需要進(jìn)行兩次手術(shù)。此外，患者必須反復(fù)返回醫(yī)院將鹽水注射到擴(kuò)張器中。但是，后一種缺點(diǎn)在很大程度上已通過(guò)最近開發(fā)的新型膨脹機(jī)（如AirXpanders [14]）得以解決，該設(shè)備通過(guò)遙控釋放壓縮的CO2進(jìn)行膨脹。

圖 7
前臂瘢痕的擴(kuò)張皮瓣修復(fù)方法。第一次手術(shù)的設(shè)計(jì)，植入擴(kuò)張器。B第一次操作時(shí)的視圖。c第二次手術(shù)前立即查看。d第二次手術(shù)后18個(gè)月。健康皮膚在第一次手術(shù)后擴(kuò)張3個(gè)月。在第二次手術(shù)中，整個(gè)疤痕區(qū)域被切除，并主要用z-成形封閉。

遠(yuǎn)皮瓣

近年來(lái)，由于顯微鏡下游離組織移植的發(fā)展，遠(yuǎn)側(cè)皮瓣的適應(yīng)癥逐漸降低。然而，作者相信遠(yuǎn)側(cè)皮瓣仍然有用。作者最近用腹部遠(yuǎn)端皮瓣重建了多指關(guān)節(jié)攣縮（圖8）。移植皮瓣，術(shù)后2～3周切取。這種方法的一個(gè)缺點(diǎn)是病人在這個(gè)過(guò)渡期可能會(huì)感到一些不適。然而，該方法的優(yōu)點(diǎn)是它比其他方法具有更小的侵入性，因?yàn)樗试S保存受體血管。

圖 8
遠(yuǎn)端皮瓣修復(fù)多指關(guān)節(jié)攣縮。術(shù)前視圖。解除合同后的視圖。腹部遠(yuǎn)側(cè)皮瓣的設(shè)計(jì)。d手術(shù)后立即。手術(shù)后36個(gè)月。應(yīng)用腹部遠(yuǎn)側(cè)皮瓣重建多指關(guān)節(jié)攣縮。本病例于術(shù)后3周行皮瓣移植及切取。

區(qū)域皮瓣

對(duì)于頸部、腋窩、關(guān)節(jié)等活動(dòng)部位的大面積燒傷攣縮，應(yīng)考慮采用局部皮瓣修復(fù)，以防止植皮后再攣縮。

對(duì)于前頸部，胸大肌瓣[15]、背闊肌瓣[16]和斜方肌瓣[17]可作為帶蒂區(qū)域皮瓣。有許多穿支皮瓣可用，包括鎖骨上皮瓣[18]、內(nèi)乳動(dòng)脈穿支皮瓣[19]和頸淺動(dòng)脈穿支皮瓣[20]。

對(duì)于腋窩[21]，可使用的傳統(tǒng)區(qū)域皮瓣包括肩胛皮瓣、肩胛旁皮瓣、旋肩胛動(dòng)脈螺旋槳皮瓣、背闊肌皮瓣[16]和胸背動(dòng)脈穿支皮瓣[22]。

Angiosome[23]和Performasome[24]的概念意味著有大量的皮瓣可用。哪種皮瓣最適合個(gè)別病人，取決于穿支的大小，以及要轉(zhuǎn)移的皮瓣的幾何形狀和大小。如果需要一個(gè)大的皮瓣來(lái)重建，增壓血管可以附著在皮瓣的遠(yuǎn)端，然后與受體血管吻合。此外，作者使用穿支增壓“超薄皮瓣”重建頸前瘢痕攣縮（圖9）[19]。

圖 9
乳內(nèi)動(dòng)脈增壓轉(zhuǎn)位皮瓣治療頸前瘢痕攣縮。皮瓣的設(shè)計(jì)。術(shù)中觀察。皮瓣上有c個(gè)穿支。術(shù)后1周d視圖。手術(shù)后18個(gè)月。在前胸壁切取帶內(nèi)乳動(dòng)脈穿支的轉(zhuǎn)移皮瓣，修復(fù)頸部瘢痕切除后留下的創(chuàng)面。同時(shí)用皮瓣覆蓋氣管瘺。美學(xué)和功能方面的考慮是可以接受的。

游離皮瓣

傳統(tǒng)上，當(dāng)有暴露的骨、肌腱或軟骨存在，局部或局部皮瓣不足時(shí)，可使用游離皮瓣進(jìn)行燒傷重建。如今，各種技術(shù)如負(fù)壓創(chuàng)面治療和真皮替代物的出現(xiàn)意味著游離皮瓣很少是燒傷重建的唯一選擇。另外，由于游離皮瓣多為島狀皮瓣，其攣縮松解效果不如帶蒂皮瓣。然而，由于游離皮瓣具有良好的功能性或美觀性以及最小的供區(qū)發(fā)病率，因此它仍然是替換大型或特殊缺損的良好選擇。

圖 10
游離肩胛骨瓣修復(fù)頦部瘢痕。術(shù)前視圖。b游離肩胛皮瓣的設(shè)計(jì)。手術(shù)后三十六個(gè)月。游離皮瓣仍然是替換大的或特殊的缺損的好選擇，因?yàn)樗鼈兙哂辛己玫墓δ苄曰蛎烙^性，且供區(qū)發(fā)病率最低。

游離穿支皮瓣較其他類型的皮瓣有優(yōu)勢(shì)，因?yàn)樗鼈兛梢宰儽?，并與很少的供區(qū)發(fā)病率相關(guān)。為了進(jìn)一步降低供區(qū)的發(fā)病率，股前外側(cè)（ALT）皮瓣[25]或常規(guī)皮瓣，如腹股溝皮瓣和肩胛皮瓣是有用的。如需長(zhǎng)血管蒂，可采用ALT皮瓣、深腹壁下穿支皮瓣、前臂橈側(cè)皮瓣、背闊肌皮瓣等常規(guī)皮瓣。大多數(shù)外科醫(yī)生都會(huì)熟悉這些皮瓣。

結(jié)論

當(dāng)以適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)使用并根據(jù)個(gè)體因素進(jìn)行選擇時(shí)，手術(shù)技術(shù)可以改善成熟的疤痕。這些方法包括z型，w型，STSG，F(xiàn)TSG，局部皮瓣（包括方形皮瓣法和螺旋槳皮瓣），擴(kuò)張皮瓣，遠(yuǎn)側(cè)皮瓣，局部皮瓣和游離皮瓣。

參考
Surgery for scar revision and reduction: from primary closure to flap surgery

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