李東垣“陰火”理論探析
李東垣以 《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論為基礎(chǔ)， 總結(jié)前人的 經(jīng)驗(yàn)， 又根據(jù)他本人多年的臨床醫(yī)療實(shí)踐體驗(yàn)， 以 脾胃立論， 創(chuàng)脾胃學(xué)說(shuō)， 為內(nèi)傷發(fā)熱證治提供了截然 不同的新途徑， 其首創(chuàng)的 “甘溫除熱法” ， 至今在臨 床上仍發(fā)揮著顯著的作用。 但他的脾胃學(xué)說(shuō)中提到了 “陰火” 這個(gè)非常重要卻又很模糊的概念。 所以， 明 確陰火為何物， 其產(chǎn)生機(jī)制究竟如何， 對(duì)學(xué)習(xí)脾胃學(xué) 說(shuō)有著重要意義。
關(guān)于陰火本質(zhì)的認(rèn)識(shí)
有學(xué)者 [1] 通過(guò)對(duì)李東垣 《脾胃論》 《內(nèi)外傷辨惑 論》 《蘭室秘藏》 及 《醫(yī)學(xué)發(fā)明》4部著作的總結(jié)， 發(fā) 現(xiàn)共有43處出現(xiàn) “陰火” 一詞， 然而所指并不相同， 包 括心火、 腎火、 脾火、 肺火、 相火、 五志之火等， 因而 導(dǎo)致后世眾說(shuō)紛紜。 但是， 陰火既然包括上述諸火， 說(shuō)明諸火只是陰火的一種表現(xiàn)形式， 而張關(guān)生 [2] 也指 出， 陰火是以脾虛癥狀為主， 火熱癥狀為次的綜合癥 候群。 所以， 若單以一臟具體之火來(lái)定義陰火， 顯然 是不夠全面的。
那么， 陰火是個(gè)什么概念呢？ 《脾胃論·脾胃勝 衰論》中云： “夫脾胃不足， 皆為血病。 是陽(yáng)氣不足， 陰氣有余， 故九竅不通。 諸陽(yáng)氣根于陰血中， 陰血受 火邪則陰盛， 陰盛則上乘陽(yáng)分， 而陽(yáng)道不行， 無(wú)生發(fā)升騰之氣也。 夫陽(yáng)氣走空竅者也， 陰氣附形質(zhì)者也。 如陰氣附于上， 陽(yáng)氣升于天， 則各安其分也” 。 又云： “瀉陰火， 以諸風(fēng)藥， 升發(fā)陽(yáng)氣， 以滋肝膽之用， 是令 陽(yáng)氣生， 上出于陰分， 末用辛甘溫藥接其升藥， 使火 發(fā)散于陽(yáng)分， 而令走九竅也” 。
由此觀之， 若脾胃虛弱， 陽(yáng)氣不能居于陽(yáng)分， 而 入于陰分， 則成陰火， 且容筆者試論之。 上述原文提 到， 陰盛則上乘陽(yáng)分， 導(dǎo)致陽(yáng)道不行， 那么， 陽(yáng)分之中 本來(lái)存在什么呢？ 原文中還提到， 瀉陰火的方法， 是 以諸風(fēng)藥， 升發(fā)陽(yáng)氣， 上出陰分， 再以辛甘溫藥接其 風(fēng)藥， 散火于陽(yáng)分， 所以， 陽(yáng)分之中存在的即是來(lái)自 陰分的 “火” 。 結(jié)合 “夫陽(yáng)氣走空竅者也” ， “使火發(fā) 散于陽(yáng)分， 而令走九竅也” ， 可以推斷陽(yáng)分之中存在 的 “火” ， 就是陽(yáng)氣。 而此處李東垣以 “火” 來(lái)代指陽(yáng) 氣， 難道不是說(shuō)明陰分中陽(yáng)氣已經(jīng)化為火邪了嗎？ 既 然瀉陰火需要讓已化火的陽(yáng)氣上出陰分， 則說(shuō)明停留 在陰分的陽(yáng)氣， 便是陰火的來(lái)源。
在陽(yáng)分則為陽(yáng)氣， 留在陰分， 則化火為邪。 陽(yáng)氣 與陰火， 因?yàn)樗幍奈恢貌煌?導(dǎo)致其性質(zhì)也不同， 但本質(zhì)上都是陽(yáng)氣， 故在特定的情況下， 陽(yáng)氣與陰火 可以互相轉(zhuǎn)化。 而陽(yáng)氣的總量是一定的， 一方的陽(yáng)氣 多， 另一方的陽(yáng)氣就少， 即陽(yáng)氣多則陰火少， 陰火多 則陽(yáng)氣少， 此即李東垣所謂 “火與元?dú)獠粌闪ⅲ?一勝 則一負(fù)” 。 那么， 陽(yáng)分陰分指的又是什么？ 筆者認(rèn)為， 陰分陽(yáng)分， 指的是一種狀態(tài)。 陽(yáng)氣如能正常運(yùn)行分 布， 則可行使正常功能， 即在于陽(yáng)分； 相反， 運(yùn)行分 布失常， 則在陰分。 而陽(yáng)氣之所以會(huì)留于陰分而成陰 火， 乃脾胃內(nèi)傷， 機(jī)體無(wú)生發(fā)升騰之氣所致。
圖1 陽(yáng)氣、 元?dú)饧瓣幓痍P(guān)系圖
陰火的產(chǎn)生機(jī)制
余偉等 [3] 總結(jié)前人觀點(diǎn)， 指出陰火病機(jī)以 “相火 離位說(shuō)” 最為合理， 然而， 筆者看來(lái)， 此說(shuō)仍存在不 合理性， 若因脾虛而致肝腎陰精耗傷， 相火上僭， 又 為何以補(bǔ)土為主， 而補(bǔ)肝腎卻甚是少見。 依筆者之 見， 陰火的產(chǎn)生， 始于脾胃內(nèi)傷， 使得機(jī)體無(wú)生發(fā)升 騰之氣。 故， 陰火的產(chǎn)生機(jī)制是氣機(jī)失常。
1. 脾弱不升 脾主升清， 若脾氣虛弱， 則清陽(yáng)不 升。 《黃帝內(nèi)經(jīng)·調(diào)經(jīng)論篇》云： “有所勞倦， 形氣衰 少， 谷氣不盛， 上焦不行， 下脘不通。 胃氣熱， 熱氣熏 胸中， 故內(nèi)熱” 。 陽(yáng)氣本當(dāng)遍行周身， 發(fā)揮其溫養(yǎng)四肢 百骸的功能， 此即在陽(yáng)分， 今清陽(yáng)不升， 不得輸布于 五臟， 停滯中焦， 此為陰分， 便成陰火化源。
2. 脾肺氣虛， 陽(yáng)氣不斂 《脾胃論·肺之脾胃虛 論》 言： “為脾胃虛， 則肺最受病” 。 《脾胃論·脾胃虛 弱隨時(shí)為病隨病制方》 曰： “夫脾胃虛弱， 必上焦之氣 不足……皆天氣之熱助本病也， 乃庚大腸、 辛肺金為 熱所乘而作。 當(dāng)先助元?dú)猓?理治庚辛之不足” 。 又 《脾 胃論·長(zhǎng)夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論》云： “脾 始虛， 肺氣先絕” 。 由此觀之， 脾胃既虛， 肺臟之氣最 易受傷。 孫潔等 [4] 亦通過(guò)對(duì)李東垣治療陰火病用藥 規(guī)律的整理分析， 發(fā)現(xiàn)藥物的歸經(jīng)以脾肺二經(jīng)為最， 指出瀉陰火當(dāng)重視脾肺二臟。 故陰火的形成， 除了脾 胃， 亦與肺相關(guān)。
《脾胃論·脾胃虛弱隨時(shí)為病隨病制方》云： “五月常服五味子， 是瀉內(nèi)火， 補(bǔ)庚大腸， 益五臟之 元?dú)狻?壬膀胱之寒已絕于巳， 癸腎水已絕于午， 今更 逢濕旺， 助熱為邪， 西方、 北方之寒清絕矣。 圣人立 法， 夏月宜補(bǔ)者， 補(bǔ)天元之真氣， 非補(bǔ)熱火也” ， 又 曰： “五味子之酸以瀉火， 補(bǔ)庚大腸與肺金也” 。 何 故以五味子之酸收反能瀉火？ 且投以五味子反能益 五臟之元?dú)猓?四月建巳， 五月建午， 四月五月正當(dāng)夏 季， 為心火所主， 火克金， 故人體氣機(jī)以向外發(fā)散為 主， 向內(nèi)收斂之力相對(duì)較弱， 此時(shí)人體陽(yáng)氣則易于亢 盛而渙散外泄。 故用五味子， 補(bǔ)庚大腸與肺金， 乃補(bǔ) 其收斂之力， 收斂渙散外泄的陽(yáng)氣， 此即瀉內(nèi)火， 陽(yáng) 氣復(fù)歸于陽(yáng)分， 則又能正常運(yùn)行， 使五臟復(fù)得溫養(yǎng)， 即所謂益五臟之元?dú)狻?所以， 如果脾胃虛弱， 進(jìn)而導(dǎo) 致肺虛不能降斂， 陽(yáng)氣失去收斂， 則散入陰分， 成為 陰火。
陰火論治
脾胃虛弱， 元?dú)獠蛔悖?陰火隨生。 因此， 李東垣 對(duì)于陰火的治療， 則從補(bǔ)脾胃和瀉陰火兩方面入手。
1. 補(bǔ)脾胃 脾胃不足， 百病由生。 補(bǔ)脾胃一法， 乃是著眼于陰火產(chǎn)生的根本原因， 故當(dāng)予以特別的 重視。 補(bǔ)脾胃， 脾胃之氣健旺， 則水谷運(yùn)化， 清陽(yáng)上 升， 五臟得以溫養(yǎng)； 又能培土生金， 使肺氣充足， 陽(yáng) 氣收斂， 則陰火消散。 此外， 補(bǔ)脾氣， 不單只求補(bǔ)脾。 從補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)益脾氣的用藥來(lái)看， 黃芪、 人參、 橘皮和白術(shù)4味藥補(bǔ)脾健脾自不必說(shuō)， 而補(bǔ)脾之外， 黃 芪兼能升陽(yáng)； 白術(shù)， 依《脾胃論》 所言， 用以除胃中熱 也； 橘皮， 用以導(dǎo)氣， 又能益元?dú)狻?初看似有不妥， 但 李東垣之師張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源》 里論及白術(shù)， “氣 味俱薄， 浮而升陽(yáng)也” ， 所以， 除胃中熱， 是將中焦郁 滯的陽(yáng)氣散發(fā)出去； 橘皮， “氣薄味厚， 浮而升” ， 導(dǎo) 氣即升陽(yáng)也。 所以， 李東垣補(bǔ)脾胃藥的選用， 不僅補(bǔ) 脾氣， 還補(bǔ)脾氣上升的動(dòng)力。 這跟方中用風(fēng)藥升陽(yáng)有 一定區(qū)別。 黃芪、 白術(shù)、 橘皮3味中藥直接作用于脾， 由內(nèi)而發(fā)升浮清陽(yáng)， 風(fēng)藥在中焦之外， 順勢(shì)升提。 內(nèi) 外相合， 則脾氣上升的動(dòng)力尤足。
2. 瀉陰火 上文述及， 陽(yáng)氣入于陰分， 便是陰 火。 故瀉陰火， 乃是指將陰分之陽(yáng)重新導(dǎo)回陽(yáng)分。 上 文亦提到， 清陽(yáng)不升和陽(yáng)氣不斂是陰火產(chǎn)生的機(jī)制， 可知瀉陰火之方法， 一則升清陽(yáng)， 借助柴胡、 防風(fēng)、 升麻、 羌活等風(fēng)藥的辛散升發(fā)之性， 使停留中焦的陰 火上出陰分， 發(fā)散到陽(yáng)分， 如此清陽(yáng)上升， 陰火隨滅； 二則斂陽(yáng)氣， 借五味子一類酸收之藥， 收斂渙散至 陰分的陰火， 使其歸于陽(yáng)分， 復(fù)為陽(yáng)氣。 但是， 孫潔 等 [4] 研究發(fā)現(xiàn)， 李東垣用藥的四氣五味中， 辛味藥的 使用頻率為28.18%， 酸味藥僅為2.62%。 為什么同樣 可以瀉陰火， 而李東垣更偏向于升清陽(yáng)？ 因?yàn)殛幓鹗?于脾虛， 脾不升清， 才導(dǎo)致肺弱不斂， 所以， 升清陽(yáng)治 本， 而斂陽(yáng)氣治標(biāo)。 再者， 一升一降， 性質(zhì)相反， 若升 重于降， 脾氣生清， 猶可上歸于肺， 肺得滋養(yǎng)， 降斂 自行； 若降重于升， 雖可一時(shí)收斂渙散的陽(yáng)氣， 然而 中焦脾土清陽(yáng)更受郁遏， 而肺終不得養(yǎng)， 不能自行降 斂之職， 非為長(zhǎng)久之計(jì)。 綜上， 瀉陰火， 當(dāng)以升清陽(yáng)為 主， 斂陽(yáng)氣為輔。
3. 寒涼清熱非陰火治法 然而， 李東垣立方， 黃 連、 黃芩、 石膏等寒涼清熱之藥亦不少見， 那么， 清 熱瀉火是否亦為瀉陰火之一法呢？ 顯然并不是。 根據(jù) 陰火產(chǎn)生的機(jī)制， 脾胃本已虛損， 《素問·至真要大 論》指出： “勞者溫之” “損者溫之” ， 豈有反與清熱 苦寒之理。 若寒藥下咽， 則脾胃更傷， 陰火更盛。 但 是， 補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯之中確實(shí)有黃芩、 黃連及石 膏3味寒藥， 又是為何？ 關(guān)于該方的論述， 《脾胃勝 衰論》如此說(shuō)道： “假如時(shí)在長(zhǎng)夏， 于長(zhǎng)夏之令中立 方， 謂正當(dāng)主氣衰而客氣旺之時(shí)也。 后之處方者， 當(dāng) 從此法加時(shí)令藥， 名曰補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯” 。 所以， 這個(gè)方子是在長(zhǎng)夏之令這個(gè)基礎(chǔ)上形成的。 長(zhǎng)夏之 令， 濕熱交迫， 易困脾土。 關(guān)于石膏的注解亦云： “長(zhǎng) 夏微用， 過(guò)時(shí)去之， 從權(quán)” 。 故石膏即所謂時(shí)令藥， 針 對(duì)的是外感火熱。 但黃芩、 黃連非時(shí)令藥， 過(guò)時(shí)亦可 用， 何解？ 《君臣佐使法》提到假令治 “熱者， 黃芩、 黃連” ， “如脾胃中熱， 加炒黃連、 甘草” 。 《飲食勞倦 始為熱中論》提到補(bǔ)中益氣湯的加減時(shí)也指出： “如 惡熱喜寒而腹痛者， 于已加白芍藥二味中， 更加生黃 芩。 如夏月腹痛而不惡熱者亦然， 治時(shí)熱也” 。 惡熱 喜寒， 里有實(shí)熱也； 在夏月， 則治時(shí)熱。 故李東垣用 黃芩、 黃連乃是治實(shí)熱， 而非陰火。 補(bǔ)脾胃瀉陰火升 陽(yáng)湯中用此二味， 一方面說(shuō)明陰火之證隨病情發(fā)展可 出現(xiàn)實(shí)熱證候， 如陽(yáng)氣不升， 郁而化火。 另一方面又 示人以法， 即陰火證中如夾雜實(shí)熱證， 亦當(dāng)除熱， 不 應(yīng)拘于脾胃虛弱。
綜上， 筆者以為臨床上 “陰火” 證治， 只要把握 脾肺二臟虛損導(dǎo)致氣機(jī)失常， 陽(yáng)氣不安其分這一關(guān) 鍵病機(jī)， 虛則補(bǔ)之， 不升則升， 不斂則斂， 則可獲滿 意之效。
作者：陳梓越 李奕 詩(shī)藍(lán)海
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