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  李東垣脾胃升降理論淺識(shí) 
 
                □ 朱祥麟 湖北鄂州市中醫(yī)醫(yī)院 來源：中國中醫(yī)藥報(bào)2013-03-01/04-4

　　對(duì)脾胃升降機(jī)能的生理認(rèn)識(shí)

　　《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為自然界一切事物都處在運(yùn)動(dòng)變化之中。其運(yùn)動(dòng)形式可概括為出入升降，若“出入廢，則神機(jī)化滅，升降息，則氣立孤危。故非出入則無以生老壯已，非升降則無以生長(zhǎng)化收藏，是以升降出入，元器不有”。李東垣指出：“萬物之中，人一也。呼吸升降，效象天地，準(zhǔn)繩陰陽”（《脾胃論》）。他闡發(fā)《內(nèi)經(jīng)》“人與天地相參”的觀點(diǎn)，認(rèn)為人體呼出吸入，升清降濁進(jìn)行新陳代謝，人生長(zhǎng)壯老的過程，是符合“天地陰陽生殺之理”的。而且他認(rèn)為呼出吸入雖與升清降濁有所不同，其實(shí)出入只是升降的另一種表現(xiàn)形式。故說“根于外者，名曰氣立，氣止則化絕；根于內(nèi)者，名曰神機(jī)，神去則機(jī)息，皆不升而降也”（《脾胃論》）。在他看來，升降運(yùn)動(dòng)幾乎是事物運(yùn)動(dòng)的根本形式，而且升的運(yùn)動(dòng)是矛盾的主要方面，若“皆不升而降”，生命也就要終止了。

　　李東垣說：“《經(jīng)》言歲半以前天氣主之，在乎升浮也；歲半已后，地氣主之，在乎沉浮也。升已而降，降已而升，如環(huán)無端，運(yùn)化萬物，其實(shí)一氣也?！币荒晁募敬荷母∏锝刀粒详庩栠\(yùn)動(dòng)規(guī)律。人體則以脾胃為樞紐，體現(xiàn)出升降浮沉的運(yùn)動(dòng)?！吧w胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也?！彼丫珰獾纳仙敳急茸龃合纳￠L(zhǎng)養(yǎng)，把糟粕下泄比做秋冬的降沉收藏，這也符合陰陽運(yùn)動(dòng)的規(guī)律。而且唯有脾胃之清氣上升，才能產(chǎn)生機(jī)體所需營養(yǎng)熱能，故說“胃氣平和，榮氣上升，始生溫?zé)?，溫?zé)嵴叽合囊病?，這是機(jī)體進(jìn)行升降浮沉運(yùn)動(dòng)的能量來源。

　　李東垣還認(rèn)為，天地有春夏之升浮，而繼之能轉(zhuǎn)化秋冬之降沉，乃因中土斡旋其間。如說“四時(shí)者，是春升夏浮秋降冬沉，乃天地之升浮化沉降，化者，脾土中造化也”（《內(nèi)傷外辨惑論》）。天人合一，其臟腑氣性以應(yīng)四時(shí)。《素問釋文》說：“肝氣溫和，心氣暑熱，肺氣清涼，腎氣寒冽?！迸K腑氣性機(jī)能賴脾胃升降作用保持正常?！堆C論》說：“血生于心火而下藏于肝，氣生于腎水而上主于肺，其間運(yùn)上下者，脾也。”脾氣上升，濁氣歸心，心得血榮，心氣自振；食入于胃，“散精于肝”，血藏于肝，肝主疏泄正常；脾氣上升，散精上歸于肺，肺得充養(yǎng)，則宣發(fā)肅降有權(quán)；脾氣上升，輸布濁陰于五臟，五臟盛，乃能瀉，腎精方得充沛收藏。脾居中州以運(yùn)四旁，主要賴其升清機(jī)能的正常。

　　脾胃相表里，脾足太陰經(jīng)從足上行屬脾絡(luò)胃，胃足陽明經(jīng)從頭下行屬胃絡(luò)脾，故臟腑之氣各應(yīng)順其經(jīng)脈的走向循行?！端貑枴の迮K別論》說：“五臟者，藏精氣而不瀉；六腑者，傳化物而不藏”，故脾氣以上行為順，胃氣以下行為順，一上一下，有升有降，生機(jī)不息。在脾胃升降這對(duì)矛盾中，脾氣升清占主導(dǎo)方面。只有脾胃健運(yùn)升降有常，才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實(shí)四肢，濁陰歸六腑”。故《臨證指南》說：“脾宜升則健”，又說：“胃宜降則和”，扼要地總結(jié)了脾胃升降機(jī)能的生理特點(diǎn)。 
　　脾胃升降失常病理機(jī)制

　　因?yàn)椤瓣帤鈴淖闵闲兄令^，而下行循臂至指端；陽氣從手上行至頭，而下行至足，故曰陽病者，上行極而下；陰病者，下行極而上”（《素問·太陰陽明論》）。若飲食勞倦損傷脾胃，則脾氣下陷，胃氣上逆，升降失調(diào)而為病。李東垣說，若“損傷脾，真氣下溜，或下瀉而久不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長(zhǎng)之用陷于殞殺之氣而百病起矣，或久升而不降亦病焉”。其證“怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉”。若胃失和降，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，則生內(nèi)熱，“胃病則氣短，精神少而生大熱，有時(shí)而顯火上行獨(dú)燎其面”。脾病與胃病可相互影響，“胃既病則脾無所稟受……故亦從而病焉。……脾既病，則其胃不能獨(dú)行津液，故亦從而病焉”。然在脾胃升降失調(diào)的矛盾中，主要矛盾是脾失升清，以致陰火竊發(fā)上干，“胃既受病不能滋養(yǎng)，故六腑之氣已絕，致陽道不行，陰火上干”，脾胃不足，六腑失養(yǎng)，五臟無所稟受，其所屬組織器官亦為之病。所謂“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利”。

　　五臟的氣性功能各不相同，其為病臨床癥狀亦異。若因內(nèi)傷脾胃，升降失調(diào)，導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢九竅的病變，雖其證候復(fù)雜，但卻反應(yīng)出元?dú)馀c陰火共同的矛盾特征，這一觀點(diǎn)，貫穿于李氏整個(gè)理論與實(shí)踐之中。

　　如脾失升清，則肺失所養(yǎng)而病。東垣說：“飲食入胃，其榮氣上行，以輸于心肺，以滋養(yǎng)上焦之皮膚腠理之元?dú)狻?；若脾氣不升而反下流，“其心肺無所稟受，皮膚間無陽，失其榮衛(wèi)之外護(hù)，故陽分皮毛之間虛弱，但見風(fēng)見寒，或居陰寒處，無日陽處，便惡之也”（《內(nèi)外傷辨惑論》）。若脾為濕困，清陽不升，肺失所養(yǎng)，肺衛(wèi)不足，“則兼見肺病，灑晰惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不伸故也”。若脾氣下流，谷氣不得升浮，致陰火上沖，肺失肅降，“則氣高而喘，為煩熱，為頭痛，為渴而脈洪”。

　　脾虛不能升清，則氣血不能上滋于心，心血不足，心火浮動(dòng)，“致使心煩而亂，病名曰悗，悗者心惑而煩悶不安也，是清氣不升，濁氣不降，清濁相干。亂于胸中，使周身氣血逆亂?！毙氖аB(yǎng)是清氣不升，陰火不潛是濁氣不降，這也是升降失常的一種表現(xiàn)。心主身之血脈，故不獨(dú)心悗，且影響周身氣血亦亂。如婦人可見“經(jīng)水不時(shí)而下，或適來適斷，暴下不止”（李杲《蘭室秘藏》人民衛(wèi)生出版社影印，1957年）；或“元?dú)獠恍?，胃氣下流，胸中三焦之火及心火乘于肺，上入胸灼髓，火主散溢，瞳孔開大”（《蘭寶秘藏》），以致形成內(nèi)障眼病等等。

　　李東垣認(rèn)為脾陽升清也與膽氣春升是相輔相成的?！拔笟?、谷氣、元?dú)狻⒓啄懮仙畾庖灰?，異名雖多，只是胃氣上升者也”，說明甲膽少陽之氣賴胃氣以化生，而肝膽的升發(fā)作用又有助脾胃的升降功能。故說“少陽行春命，生萬化之根蒂也，更少加柴胡，使諸經(jīng)右遷，生發(fā)陽明之氣”，若“膽氣不升，則飧泄腸澼不一而起”。

　　腎之元?dú)猓澳讼壬砩珰庖?，非胃氣不能滋之”，若脾失升清，“腎間受脾胃下流之濕氣閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而燥熱，上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身燥熱作”（《內(nèi)外傷辨惑論》）。說明脾氣下陷，腎間陰火沸騰上沖，是內(nèi)傷發(fā)熱的病機(jī)之一?；蚱⑻摑駳庀铝鞒四I，“則骨乏無力，是為骨痿，令人骨髓空虛，足不能履地”，由于腎主生殖，司月經(jīng)，若“脾胃有虧，下陷于腎，與相火相合，濕熱下迫，經(jīng)漏不止”（《蘭寶秘藏》）。此皆脾失升清，影響于腎所產(chǎn)生的病變。

　　綜上所述，凡脾失升清，則元?dú)獠蛔?，影響相關(guān)臟腑功能衰退；同時(shí)，又致陰火妄動(dòng)，即為濁氣不降，影響有關(guān)臟腑機(jī)能失調(diào)。但在升降失調(diào)的矛盾之中，脾失升清是矛盾的主要方面；所以在元?dú)馀c陰火的矛盾之中，元?dú)獠蛔闶敲艿闹饕矫?；因而，涉及臟腑功能衰退與失調(diào)的矛盾之中，則功能衰退是矛盾的主要方面，此即東垣的基本病理觀點(diǎn)。

　　升降浮沉用藥宜忌

　　李東垣以脾胃為人身之本，特別強(qiáng)調(diào)脾胃升發(fā)的重要作用，認(rèn)為脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也。因此在治療上則著重益氣升陽。他說：“此陽氣衰弱不能生發(fā)，不當(dāng)于五臟中用藥法治之，當(dāng)以《臟氣法時(shí)論》中升降浮沉補(bǔ)瀉法用藥耳?！彼菑恼{(diào)整脾胃升降著手治療臟腑機(jī)能失調(diào)疾病的。如四時(shí)治療疾病，“補(bǔ)之以辛甘溫?zé)嶂畡┘拔侗≌?，諸風(fēng)藥是也，此助春夏之升浮也……在人之身乃肝心也。但言瀉之以酸苦寒涼之劑，并淡味滲瀉之藥，此助秋冬之降沉者也，在人之身是肝腎也”。說明辛甘溫?zé)嶂畡┯兄螝獾纳l(fā)與心陽的溫煦，酸苦寒涼之劑有助肺氣肅降與腎氣蟄藏?？梢娦粮蕼?zé)嵋嬖獨(dú)?，甘苦寒瀉陰火不獨(dú)能調(diào)治脾胃的升降功能，還可調(diào)治由脾胃所及的肝心肺腎四臟的疾病。

　　李東垣創(chuàng)立的代表方劑如補(bǔ)中益氣湯，即以黃芪益肺氣而固衛(wèi)，黨參、甘草補(bǔ)脾元瀉陰火，白術(shù)健脾氣而除濕，當(dāng)歸和血，柴胡、升麻辛以升陽，并引諸甘藥上升，陳皮助陽氣上升又散滯氣，合而成辛甘溫之劑補(bǔ)其中，升其陽，元?dú)庾銊t陰火斂，故為甘溫除熱之名方。同時(shí)亦須根據(jù)證情而佐以甘寒苦降之藥，如黃連、黃芩、黃柏、朱砂安神丸等以直瀉陰火，因?yàn)殛幓鸬臐摻涤钟兄谠獨(dú)獾幕謴?fù)。但瀉陰火之藥可暫用而不可久用，因恐其瀉陽氣而反陷。所以補(bǔ)氣升陽是基本大法，而潛降陰火乃權(quán)宜之計(jì)。東垣說：“今所立方中，有辛甘溫藥者，非獨(dú)用也；復(fù)有苦甘大寒之劑，亦非獨(dú)用也，以火酒二制為之使，引苦甘寒藥至頂，而復(fù)入于肝腎之下，此所謂升降浮沉之道?！笨梢娪没鹁婆谥瓶嗪疄a火沉降之藥，能使其先升后降，則苦寒既不傷陽而復(fù)又能去其陰火。李時(shí)珍說：“酸寒無升，甘辛無降，寒無浮，熱無沉，其性然也。而升者引以盛寒，則沉而直達(dá)下焦；沉者引之以酒，則浮而上至巔頂，此非窺天地之奧而達(dá)造化之權(quán)者不能至此。”（《本草綱目》）對(duì)升降浮沉用藥法予以高度評(píng)價(jià)。

　　李東垣還認(rèn)為：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長(zhǎng)，是春夏之令不行，五臟之氣不升……”大法云：“汗之則愈，下之則死。若用辛甘之藥滋胃，當(dāng)升當(dāng)浮，使生長(zhǎng)之氣旺，言其汗者，非正發(fā)汗也，為助陽也?！边@樣，他便將汗法賦予新義。認(rèn)為升麻、柴胡、葛根、二活、防風(fēng)等辛溫之藥不能作汗法用，而是取其風(fēng)燥升陽，使脾胃之氣升浮，生長(zhǎng)之氣旺盛。他說：“瀉陰火以諸風(fēng)藥升發(fā)陽氣，以滋肝膽之用，是命陽氣生，上出于陰分，末用辛甘溫藥接其升藥，使大發(fā)散于陽分而令走九竅也?！憋L(fēng)藥不但升脾陽，而且有助肝膽之氣的升發(fā)。陽氣升發(fā)，便起著瀉陰火的作用。在用這類升浮藥物的同時(shí)，往往同時(shí)用以甘溫益氣的藥物；則升陽而不傷元?dú)狻＿@種配合法，既能升脾陽燥脾濕，又能益元?dú)馍㈥幓?。方如升陽散火湯，升陽除濕防風(fēng)湯等為其代表方劑。

　　李東垣還根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“必先歲氣，毋伐天和”之教，十分重視隨四時(shí)氣候變化用藥，強(qiáng)調(diào)本四時(shí)升降浮沉之理，如春夏助其升浮，秋冬助其降沉。由于四季之溫?zé)釠龊^則為災(zāi)，故“如春有疾，于所用藥內(nèi)加清涼風(fēng)藥；夏月有疾加大寒之藥；秋月有疾加溫氣藥；冬月有疾加大熱藥，是不絕生化之源也”，但若“變生異證，則當(dāng)從權(quán)施治。假令病人飲酒，或過食寒，或過食熱，皆可以增病，如此則以權(quán)衡應(yīng)變之藥，豈可常用之”?？梢娖淞⒎ㄌ幏剑确ㄌ斓仃庩栔?，遵循升降沉浮之常道，但又根據(jù)病情靈活應(yīng)變。這種順天氣調(diào)根本、御時(shí)邪防新病的用藥法，對(duì)后世頗大影響。如清葉天士在臨床上也很注意本四時(shí)氣候而用藥。在脾陽不升、元?dú)獠蛔恪㈥幓饍?nèi)生的疾病中，李東垣提出了“病禁”的問題，認(rèn)為藥物飲食皆有所禁忌。李東垣說：“如陽氣不足陰氣有余之病，則凡飲食之藥，忌助陰瀉陽。諸淡食及淡味之藥瀉升發(fā)以助收斂也；諸苦藥皆沉，瀉陽氣之散浮；諸姜附官桂辛熱之藥，及濕面酒大料物之類，助火而瀉元?dú)?，生冷硬物損陽氣，皆所當(dāng)禁也”。他在預(yù)防和臨床治療方面，都時(shí)刻注意顧護(hù)脾元，以利恢復(fù)和維護(hù)脾胃的升降機(jī)能。

　　李東垣升降浮沉理論，是為補(bǔ)土派學(xué)術(shù)理論之核心觀點(diǎn)。