【同病異治】經方治心衰醫(yī)案2則
張某，女，65歲。于1989年三夏之時中午麥田收獲，操勞過度，過汗口渴又無水飲，時感熱邪，晚回家后，咳嗽氣短，坐端喘息，坐則呼吸氣平，臥則氣閉，心悸胸悶，小便短赤。舌紅，苔黃口干，脈結代，患者本無心臟病史。
聽診：心律失常，氣管有痰鳴音。
病因病機：汗為心液，過汗傷津損陽，勞傷心氣。時感熱邪閉肺，肺失宣降，邪熱渴津，心陰受損，陽損陰傷，心脈失養(yǎng)，心脈通肺，咳喘倚息，不得平臥。在心則動悸，在脈則結代。
辨證：心源性哮喘，熱竭心陰，心脈失養(yǎng)，陰傷陽虛。
治則：清熱、解痙、平喘、祛痰、止咳。通陽復脈，滋陰養(yǎng)血。
方藥：炙甘草湯加減：炙甘草12g，黨參10g，桂枝10g，生地黃25g，阿膠10g，麥冬10g，火麻仁15g，生姜5g，大棗5 枚。
2日后患者來診。自言服藥后咳喘平，已能平臥睡眠，心不悸。診其脈，脈不結代?！净ōt山.中醫(yī)經方及經典名方臨床案例[J].中醫(yī)雜志，2009，50（增刊）：7.】
在臨床上，對于一些脈結代患者，運用炙甘草湯經常是起初有效，繼續(xù)服用則效差，或者無效。要是陽虛偏重的患者，不但無效，而且還會加重病情。問題在哪里呢？
從中醫(yī)的角度上看，心有陰陽之分，先由心陰不足，心失所養(yǎng)，繼之心陽受牽連而不足，不足則鼓動無力，氣短血弱運行澀滯，故脈結代，治用補益心之氣血陰陽的炙甘草湯，是對癥之選。要是陰陽兩虛而陰虛偏重者，可用炙甘草湯治療；若是氣滯血瘀，痰瘀交阻，心陽不振或心脾兩虛者怎能用炙甘草湯呢？
炙甘草湯是在養(yǎng)血益陰的基礎上通陽復脈的，正如聶惠民在《經方方論薈要》中所曰：“此方為養(yǎng)血益陰，通陽復脈之劑。由于傷寒而見心動悸、脈結代之象，此乃心之陰陽兩虛所致。血虛不能運脈養(yǎng)心，故以人參、甘草、大棗補中益氣以扶陽；阿膠、麥冬、生地黃、麻仁生血養(yǎng)陰以運脈；生姜、桂枝調營衛(wèi)，通陽以復脈，故為養(yǎng)陰潤燥復脈之良劑”。從這可以看出炙甘草湯是為養(yǎng)陰潤燥復脈而設。所以臨床上一定要靈活的辨證施治。
心衰是指心力衰竭，又稱“心肌衰竭”，是指心臟當時不能搏出同靜脈回流及身體組織代謝所需相稱的血液供應。往往由各種疾病引起心肌收縮能力減弱，從而使心臟的血液輸出量減少，不足以滿足機體的需要，并由此產生一系列癥狀和體征。
患者，男，52歲。因心悸氣短，下肢水腫就住蘭州某醫(yī)院，診斷為：風濕性心臟病合并重度心力衰竭。以地高辛（0.125mg）治療1周，病情雖有緩解，然患者出現(xiàn)黃視，惡心等癥狀。心電圖報告洋地黃中毒，遂出院求治于中醫(yī)。當時患者心悸氣短，面色黧黑，口唇紫暗，雙下肢水腫延至膝上，舌淡胖，苔白潤，脈沉無力、結代。
證屬：腎陽虧虛，水濕內聚，上凌于心。
治宜：溫腎助陽，化氣行水。
方以：真武湯化裁，
方藥組成：制附子（先煎）10g，茯苓15g，炒白術20g，白芍10g，生姜15g，川芎10g，丹參15g。6劑，水煎分服。
復診時訴服藥后心悸、氣短減輕，下肢水腫退至膝下。藥已中的，繼前方加桂枝10g，澤瀉10g服之，共30余劑而愈。
隨訪3年，心悸、水腫等癥再未復發(fā)。【王煜.王自立主任醫(yī)師應用經方治驗舉隅[J].中醫(yī)研究，2008，21（9）：59-60.】
按：真武湯主治脾腎陽虛、水濕內停之證。白術健脾燥濕，茯苓滲濕，生姜溫胃通營衛(wèi)，附子溫腎驅寒，白芍潤肝血制辛燥。水寒之邪，因于肝腎陽虛不能發(fā)散，腎虛不能溫胃而土濕不能制水，以致水邪泛濫，上凌心肺。故治寒水之法，健脾以去寒氣之體，溫脾腎以散寒氣，兼養(yǎng)血以制藥之燥培陽氣之體。
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