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心衰治療思路

?心衰是所有不同種類心臟病的最終結(jié)局及主要并發(fā)癥。心衰發(fā)病可以突然,也可以隱匿。突出特點(diǎn)是漸進(jìn)性惡化,直至成為難治性心衰而引起循環(huán)衰竭。瘀血在心衰發(fā)展過(guò)程中起到催化劑作用,因此治療在氣血辨證基礎(chǔ)上,活血化瘀是治療心衰的重要方法之一。在應(yīng)用活血化瘀治療心衰時(shí),強(qiáng)調(diào)以氣血為綱,從整體上把握心衰的病機(jī)特點(diǎn),方能辨證準(zhǔn)確,施治合理,收到佳效。

1,〔治療思路〕

    掌握了心衰之病機(jī),見(jiàn)心衰自然有治療思路。心衰的根本病機(jī)是內(nèi)虛,早期主要為心氣(陽(yáng))虛、可兼肺氣虛,隨著病情發(fā)展,心氣(陽(yáng))虛導(dǎo)致心運(yùn)血無(wú)力,瘀血內(nèi)停。中期脾陽(yáng)虛,脾虛失運(yùn),再加上肺氣虛,水道失其通調(diào),水濕內(nèi)停。后期腎陽(yáng)虛,膀胱氣化不利,水飲泛濫。因此心衰病機(jī)可用虛、瘀、水三個(gè)字概括。

2,〔具體診治〕

    (1)心衰早期:由于心衰早期是心氣(陽(yáng))虛產(chǎn)生瘀血,所以病人除了有心慌,心悸等心的定位癥狀之外,還有氣短,乏力,活動(dòng)或勞累后癥狀加重等氣虛的定性癥狀,也有舌質(zhì)暗,舌質(zhì)有瘀斑瘀點(diǎn),脈細(xì)澀等瘀血的定性癥狀。因此心衰早期辨證診斷主癥是心慌,心悸,氣短,乏力,活動(dòng)或勞累后癥狀加重,舌質(zhì)暗,有瘀斑瘀點(diǎn),脈細(xì)澀。治療用保元湯加活血的丹參,川芎,赤芍。注意,有好幾個(gè)方劑都叫保元湯,此方是魏桂巖的《博愛(ài)心鑒》中的保元湯。

    (2)心衰中期:由于心衰中期是從早期的氣虛血瘀型心衰發(fā)展而來(lái),由單純的心氣(陽(yáng))虛兼血瘀演變?yōu)樾钠㈥?yáng)虛兼水飲夾血瘀,所以病人除了有心悸,心慌等心的定位癥狀之外,還有食欲不振等脾的定位癥狀。除了有形寒肢冷等陽(yáng)虛的定性癥狀之外,還有舌面水滑,水腫等水飲的定性癥狀。因此心衰中期辨證診斷主癥是心悸,氣短,形寒肢冷,食欲不振或兼嘔惡,舌面水滑,水腫,小便短少,肝脾腫大,脈沉細(xì)。治療用苓桂術(shù)甘湯加活血的丹參,桃仁。主要目的是消除脾陽(yáng)虛,水飲盛,這是因?yàn)槠㈥?yáng)虛水飲盛是心衰發(fā)展過(guò)程中關(guān)鍵環(huán)節(jié),及時(shí)消除使心衰向愈,否則會(huì)迅速變質(zhì)為腎陽(yáng)虛,水飲泛濫,甚至陽(yáng)脫證。

    (3)心衰后期:由于心衰后期是腎陽(yáng)虛衰,水飲泛濫,涉及心、脾、腎、肺,形成數(shù)臟同病,所以除了有心悸,脈結(jié)代等心的定位癥狀外,還有喘息,咳粉紅色痰等肺的定位癥狀;不欲飲食等脾的定位癥狀;脈微欲絕,尿少或無(wú)尿等腎的定位癥狀。除了有形寒肢厥,面色蒼白等陽(yáng)虛的定性癥狀之外,還有下肢水腫等水飲泛濫的定性癥狀;唇舌紫暗等血瘀的定性癥狀。因此心衰后期辨證診斷主癥是心悸,脈結(jié)代,不欲飲食,氣短喘息,甚至端坐呼吸或咳粉紅色泡沫樣痰,脈微細(xì)欲絕,尿少或無(wú)尿,形寒肢厥,面色蒼白,下肢水腫,唇舌紫暗。治療用真武湯加利水的豬苓,車前子。加活血的丹參,三七。

(1)討論:對(duì)于心衰,中醫(yī)與西醫(yī)規(guī)律基本一致,心衰早期相當(dāng)于西醫(yī)心力衰竭Ⅰ級(jí)~Ⅱ級(jí)。心衰中期相當(dāng)于西醫(yī)心力衰竭Ⅱ級(jí)~到Ⅲ級(jí)。心衰后期相當(dāng)于西醫(yī)心力衰竭Ⅲ級(jí)~Ⅳ級(jí)。西醫(yī)明確診斷為心力衰竭Ⅲ級(jí),又有不欲飲食,惡心嘔吐的脾胃癥狀,當(dāng)是心衰中期?;颊邜盒膰I吐是胃氣上逆,根據(jù)胃與心包別通,則知胃氣上逆是心衰加重的原因。

2,分析:心悸,脈結(jié)是心的定位癥狀,可以確定病位在心。不欲飲食是脾的定位癥狀,可以確定病位在脾。舌苔水滑,水腫是水飲的定性癥狀。唇紺舌暗是瘀血的定性癥狀。

3,診斷:心衰,心脾陽(yáng)虛,水飲內(nèi)停,兼夾血瘀。

4,治療:用苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)化飲。加丹參,桃仁活血化瘀。加紫蘇子,半夏,陳皮,佩蘭化濕止嘔降逆,半夏是降胃逆之要藥。加葶藶子瀉肺水除肺淤血。

學(xué)的時(shí)候,是分開(kāi)單獨(dú)學(xué),比如“胃與心包別通”,而用的時(shí)候結(jié)合起來(lái)用。比如此案例,將血瘀,別通等結(jié)合起來(lái)用,共同解決問(wèn)題。

學(xué)血瘀時(shí)掌握熟,學(xué)別通時(shí)也掌握熟,學(xué)心衰時(shí)還掌握熟,那么見(jiàn)此病例,大慨一看,治療方案立刻在胸中形成。

因人因時(shí)因地而異,實(shí)質(zhì)就是各個(gè)基本東西組合。也就是說(shuō),每個(gè)人的疾病就是各個(gè)基本東西組合,各不相同。

 治胳膊腿痛,用不用瘀血,別通?用的!有時(shí)與治心衰方藥一樣,異病同治?;緰|西就那么點(diǎn)東西,恒久不變。

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