“肝左肺右”即“肝生于左，肺藏于右”，始源于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·刺禁論篇第五十二》曰：“黃帝問曰：愿聞禁數(shù)。岐伯對曰：臟有要害，不可不察，肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市，膈肓之上，中有父母，七節(jié)之旁，中有小心，從之有福，逆之有咎”[1]?！案巫蠓斡摇辈⒉皇侵脯F(xiàn)代醫(yī)學上的肝肺的解剖位置，即肝位于人體腹腔的左邊，肺位于右邊。所以“肝左肺右”其本意是什么？想表達什么思想？臨床上存在著各種見仁見智的看法。
大多數(shù)學者的觀點是“肝左肺右”指的是氣機升降變化。即肝氣升于左，肺氣降于右，“左升右降”之理。最早提出此觀點的是楊上善，在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中說： “肝生于左：肝者為木在春，故氣生于左。肺藏于右：肺者為金在秋，故氣藏于右也。肝為少陽，陽長之始，故曰生也。肺為少陰，陰藏之初，故曰藏也”[2]。唐·王冰也在《重廣補注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》說：“肝象木，主于春，春陽發(fā)生，故生于左也；肺象金，主于秋，秋陰收殺，故藏于右也”[3]。即肝屬木，木曰曲直，主生長、升發(fā)，木屬東方，故曰“肝生于左”；肺屬金，金曰從革，主肅降，金屬西方，故曰“肺藏于右”，即所謂“左右者，陰陽之道路也”。那為什么是“左東右西”，而不是我們現(xiàn)在所習慣的“左西右東”呢？大多數(shù)人認為，這大概是因為《周易》對傳統(tǒng)醫(yī)學的深刻影響，在《周易》中：震卦屬木，位于東方，即左側(cè)為東；兌卦屬金，位居西方，即右側(cè)為西。故這種氣機升降的解釋得到很多后世醫(yī)家的一致認可，如金元時期的朱丹溪、明代的張景岳、清代的葉天士等。
第二種觀點是“肝左肺右”是很多病癥的表現(xiàn)。傳統(tǒng)醫(yī)學講究司外揣內(nèi)，《素問·刺熱篇第三十二》云：“肝熱病者左頰先赤，心熱病者顏先赤，脾熱病者鼻先赤，肺熱病者右頰先赤，腎熱病者頤先赤。病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病”[4]。即肺有熱病者，首先表現(xiàn)出的是右臉頰發(fā)紅，而肝有熱病者相反，左臉頰發(fā)紅?！峨y經(jīng)》曰：“肝之積，名曰肥氣，在左脅下如覆杯，令人嘔逆，或兩脅痛引小腹，足寒轉(zhuǎn)筋。肺之積，名曰息賁，在右脅下，如覆杯，氣逆背痛，久則喘咳……”[5]故有肥氣丸、息賁丸之方。孫思邈《備急千金要方》曰：“肝咳者，其狀左脅痛，甚至不能轉(zhuǎn)側(cè)，肝咳經(jīng)久不已，傳入膽，其狀咳則清苦汁出”[6]?！镀嫘Я挤健っ{痛門》云：“且夫左右脅者，陰陽之道路也，故肝生于左，肺藏于右，以左屬肝而藏血，是也，血陰也，乃為外陽而內(nèi)陰也；右屬肺而主氣，肺陰也，氣陽也，乃為外陰而內(nèi)陽也”[7]。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中曰：“脅痛，左痛多留血，右痛多痰氣，左為肝邪，右為肝邪移于肺……”[8]即肝病者，可出現(xiàn)左脅下積聚、疼痛等癥狀。
第三種觀點是“肝左肺右”說的就是肝、肺的解剖位置。有學者[9]從文字的演變角度解釋“肝左肺右”：“左”字應(yīng)理解為“下”義，“右”字應(yīng)理解為“上”義；“肝生于左”應(yīng)理解為：肝臟產(chǎn)生或生長在腹腔內(nèi)，位于膈下，在肺臟的下端，“肺藏于右”應(yīng)理解為：肺臟隱藏在胸腔之內(nèi)，位于膈上，在肝臟的上端。其意義在于提示針刺時應(yīng)嚴格掌握其針刺的部位與深度，避免對臟器造成實質(zhì)性損害。
患者徐某某，男，37歲，2017年10月24初診。左側(cè)脅肋部緊束感間作1月，噯腐吞酸，胃脘部脹悶感明顯，納食欠佳，大便2～3次/d，成形軟便，夜寐尚安，余未訴不適。舌紅苔白脈沉弦。中醫(yī)診斷為脅痛，證屬肝氣郁滯證，治以疏肝理氣，方用四逆散加味。方藥：柴胡10g，白芍15g，炒枳殼10g，姜厚樸10g，麥芽、生黃芪各 30g，桂枝 10g，炙甘草 10g，醋青皮 5g，吳茱萸 6g，海螵蛸 30g，浙貝母 6g，7劑。
按：《神灸經(jīng)綸·中身證略》云：“脅痛，有左右之分。左右者，陰陽之道路也。左為肝，肝主血，血留止滯則左痛；右為肺，肺主氣，肝邪入肺，氣不流通則右痛”[10]。肝屬木，喜條達，喜升發(fā)，肺屬金，金曰從革，喜肅降，肝升肺降，古人謂之“龍虎回環(huán)”。肝氣不能正常升發(fā)向上，故郁滯而致疏泄不及，氣機不暢則痛，此所謂“不通則痛”。脾胃為氣機升降之樞紐，肝氣郁滯可橫逆犯胃，進而導致胃失和降出現(xiàn)噯腐吞酸，氣機不暢故而胃脘部出現(xiàn)脹悶感，納食不佳?；颊咛Π酌}沉弦，所幸氣并未化熱。故以四逆散加味，柴胡辛苦，微寒，歸肝膽經(jīng)，疏肝解郁，升舉陽氣以助肝氣升發(fā)，正所謂 “肝欲散，急食辛以散之”，如張錫純所云： “柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左升”[11]；白芍酸苦，微寒，歸肝脾經(jīng)，止痛柔肝入血分，并能斂肝以防止肝氣升發(fā)太過，柴胡、白芍之伍，剛?cè)嵯酀?，動靜結(jié)合，體用兼顧，共為君藥；枳殼、厚樸行氣消滯以暢其氣，消食化積以除其滿，明代李士材曰 “自東垣分枳殼治高，枳實治下；好古分枳殼治氣，枳實治血，然其功用皆利氣也”[12]，此所謂枳殼理氣消脹之功強于枳實；青皮可破氣消滯以加強二者行氣之功，而醋用使其專入肝經(jīng)，根據(jù)施今墨醫(yī)案中的臨床用藥，謂之 “陳皮辛散苦降，偏理脾肺氣分，青皮苦辛酸烈，沉降下行，偏于疏肝膽氣分，青皮行氣于左，陳皮理氣于右”[13]；麥芽消食健胃以助二者消食除滿之效，另麥芽歸肝經(jīng)以疏肝解郁理其氣；生黃芪健脾升陽，桂枝溫陽化氣，二者同用可助肝氣升發(fā)，并可防止大量苦寒藥物傷中礙胃，海螵蛸、浙貝母合用可制酸止痛；對于吳茱萸，李中梓在《醫(yī)宗必讀》中曰：“辛散燥熱，獨入厥陰，有功脾胃，其旁及者也。東垣云：濁陰不降，厥氣上逆，甚而脹滿，非吳茱萸不可，多用損元氣……”[14]臨床多以吳茱萸降逆散寒為主，但導師認為，吳茱萸不僅能降逆，也能升陽，正如清·陳士鐸《本草新編》曰：“吳茱萸，味辛、苦，氣溫，大熱，可升可降，陽中陰也，有小毒……因順折肝木之性，治吞吐酸水如神……可逆用之以祛寒，復可順用之以解熱”[15]，故加之吳茱萸降逆升陽并舉，還可助烏賊骨以止酸，共為臣藥；炙甘草調(diào)和諸藥，整合全方。
2017年10月30日二診：左側(cè)脅肋部緊束感減輕，側(cè)臥位時明顯，偶有反酸，噯氣，納食可，余未訴不適。舌紅苔白脈沉。前方加全蝎3g，黨參、赭石各10g，7劑。
按：古人有云“久病入絡(luò)”，故原方上加全蝎以通絡(luò)止痛，赭石降逆止呃，黨參健脾益胃以固后天之本。
2017年11月07日三診：時有左側(cè)脅肋部不適，情緒不佳時明顯，余未訴不適。舌紅苔白脈沉。前方去赭石，加沉香5g，酒萸肉15g，7劑。
按：患者癥狀明顯減輕，故加溫中行氣之沉香、補益肝腎之酒萸肉以固護其正氣，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。
本病例運用的是“肝左肺右”在臨床上病癥的具體表現(xiàn)，由左側(cè)脅痛聯(lián)想到肝氣不暢，從而指導臨床遣方用藥，其本質(zhì)也就是肝肺氣機升降失常。肝氣生于左，肝氣在下，在下者宜升，升發(fā)亦宜有度；升發(fā)太過可致肝氣橫逆犯胃，出現(xiàn)胃氣郁滯，臨床上常見的因情志不暢后出現(xiàn)的胃痛、反酸等皆屬于此類；若肝氣升發(fā)不及，則可出現(xiàn)肝氣郁滯，肝氣疏泄不暢也會影響脾胃的氣機，也可出現(xiàn)胃痛、反酸等癥狀，雖然臨床癥狀類似，但是本質(zhì)剛好相反，用藥也南轅北轍，如升發(fā)太過需平肝氣以降逆，如吳茱萸、白芍等，疏泄不及則需升陽以疏肝，如柴胡、升麻等，正所謂差之毫厘，謬以千里。肺氣藏于右，肺氣在上，在上者宜降、宜斂，斂降不及則可出現(xiàn)肺氣上逆之咳嗽等癥，斂降太過可出現(xiàn)無汗、胸悶等癥，此肺之降氣與肝之升發(fā)相輔相成，以致氣機條暢；肺氣宜降還表現(xiàn)在肺腎納氣方面，肺主一身之氣，肺氣降，腎才有氣可納，呼吸才有深度，不至于出現(xiàn)喘息氣促等表現(xiàn)；肺氣降還能促進六腑通降，肺與大腸相表里，肺氣降則腸腑氣降，腑氣下行，不至于出現(xiàn)腹脹，便秘等表現(xiàn)。
尤為重要的是，肝氣生于左，肺氣降于右，還依賴于脾胃之氣機升降樞紐的正常調(diào)節(jié)，脾胃為后天之本，屬土，脾乃太陰濕土，喜燥惡濕主升，胃乃陽明燥土，喜潤惡燥主降，脾胃協(xié)同，化飲食水谷為氣血津液，謂之中氣善運。正如清·黃元御所說： “土者，四維之中氣也。脾以陰土而含陽氣，故脾陽左升而化肝木，胃以陽土而胎陰氣，故胃陰右降而化肺金。金降于北，涼氣化寒，是謂腎水，木生于南，溫氣化熱，是謂心火。肺、肝、心、腎，四象攸分，實則脾胃之左右升降而變化者也……升降陰陽之權(quán)，全在乎中。中者，土也，己土升則乙木上達而化清陽，戊土降則辛金下行而化濁陰”[16]。所以肝左肺右的氣機升降與脾胃的運化、升降功能密切相關(guān)，臨床上治療氣機不暢時，要注意調(diào)節(jié)脾胃功能，脾胃之中氣沖和，清陽得升，濁陰得降，則肝肺之氣升降調(diào)和，故而可達“陰平陽秘，精神乃治”。
“肝左肺右”是古人根據(jù)對大自然的觀察，結(jié)合當時的哲學思想、陰陽五行、周易八卦等總結(jié)歸納的思想，肝不止是肝，肺也不僅僅是肺，且與現(xiàn)代醫(yī)學上的解剖位置、生理病理都有很大的差別，只是思維方式不同，看問題的角度不同，解釋問題的方法故而不同，就像傳統(tǒng)醫(yī)學里的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)一樣，現(xiàn)代科技并不能找到它具體的位置，可是它就像飛機的飛行航線一樣，一直存在著，只是飛行時你我可見而已。
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