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第三屆國醫(yī)大師張志遠先生從醫(yī)七十年寶貴臨證經(jīng)驗總結(jié)，論文總結(jié)其注重從肝、脾和肺臟入手治療胃脘痛。
［摘要］ 張志遠教授擅長治療胃脘痛，療效顯著。他認為，胃脘痛不能單純治胃，胃臟出現(xiàn)問題多與肝、脾和肺三臟有關(guān)，肝陰虛、脾陽虛或肺氣郁結(jié)，都會使胃的氣機阻滯，進而導(dǎo)致胃失和降。因此主張從肝、脾和肺臟入手，通過滋肝、清肝，益氣健脾，潤肺解郁，從而和中養(yǎng)胃，行氣止痛，以愈胃脘痛。
胃脘痛的記載首見于《靈樞·邪氣臟腑病形》，其指出：“胃病者，腹月真 脹，胃脘當(dāng)心而痛?！蔽鸽渫从址Q胃痛，主要指上腹胃脘部近心窩處的疼痛?！栋Y因脈治·胃脘痛論》云：“大抵痛而能飲食者，心胞絡(luò)痛也；痛而不能飲食者，胃脘痛也?！逼渲赋隽诵耐磁c胃脘痛的不同。宋代以前胃脘痛多歸屬心痛病，金元時代才有了獨立的病名。明清時期，胃脘痛的辨證體系漸趨完善，胃脘痛病名正式確立。胃脘痛根據(jù)其性質(zhì)可分為脹痛、刺痛、隱痛和劇痛，常伴有食欲不振、惡心、嘔吐、嘈雜泛酸、噯氣吞腐等癥狀，現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)中的急性胃炎、慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、功能性消化不良、胃黏膜脫垂等癥都歸屬于中醫(yī)學(xué)胃脘痛范疇。關(guān)于胃脘痛的病因病機，現(xiàn)多認為是由于外邪侵襲，邪氣犯胃；或飲食不節(jié)，損傷脾胃；或情志不舒，肝氣犯胃；或久病入絡(luò)，胃府血瘀；或素體脾胃虛弱，虛寒內(nèi)生，或熱病傷陰而發(fā)為胃脘痛。
張志遠教授業(yè)醫(yī)七十載，學(xué)驗俱豐，擅長治療胃脘痛，療效顯著。張老認為，胃脘痛除了從胃論治外，還應(yīng)從肝、肺、脾臟入手，注重諸臟之間的相互聯(lián)系。其指出肝主疏泄，若肝陰不足，則肝將失去濡養(yǎng)，以致疏泄失司，肝氣郁結(jié)，進而肝逆犯胃，或久郁化火，郁火犯胃；脾與胃相表里，一升一降，各司其職，若脾陽虛損，脾將運化無力，則胃主降的功能必受所累；肺主一身之氣，對全身的氣機都有著重要的統(tǒng)領(lǐng)作用，若肺失宣降，則會造成脾胃的氣機紊亂，升降功能失調(diào)，進而使胃脘氣機阻滯，不通則痛。
《沈氏尊生書·胃脘痛》中記載：“胃脘痛，邪干胃脘病也……惟肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也?！敝赋隽宋鸽渫磁c肝臟有著密切的關(guān)系。張老認為肝喜條達舒暢，若肝腎陰虛，肝失所養(yǎng)，則會出現(xiàn)肝失疏泄，氣郁停滯，進而橫逆犯胃，致胃脘痛。一貫煎出自清代魏之琇《柳州醫(yī)話》，由北沙參、麥冬、當(dāng)歸、生地黃、枸杞子、川楝子合制而成，原是一首滋陰疏肝的名方，用于肝腎陰虛，肝氣不舒證，但張老活學(xué)活用，巧妙地將其用于治療胃功能失調(diào)而引發(fā)的胃脘痛。張老總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，給一貫煎加味以治療肝陰虛、肝氣郁而引發(fā)的胃脘痛。
病案舉例：張老曾于1995年診一胃脘痛患者王某，女，34歲，面部烘熱，常出現(xiàn)頭暈耳鳴，近期雙目視力減退，口干，潮熱盜汗，脅肋部和胃部有隱痛感，且食欲不振，飯后不消化，常出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象，吃消導(dǎo)劑加劇，平日精神稍抑郁，容易動怒。張老診斷為肝陰不足以致邪犯倉廩，應(yīng)滋陰養(yǎng)肝，和中養(yǎng)胃。投藥：當(dāng)歸10 g，沙參10 g，麥冬10 g，生地黃10 g，枸杞子10 g，柴胡6 g，半夏曲6 g，川楝子10 g。每日1劑，水煎分3次服，連飲14劑。二診時患者即言脅肋部和胃脘部疼痛明顯減輕，口干、出汗的情況有所好轉(zhuǎn)，覺病去大半。張老遂囑其繼續(xù)服上方數(shù)劑以鞏固，1個月后患者喜告已基本康復(fù)。
按：此方重在滋養(yǎng)肝腎陰血，疏肝解郁，和中養(yǎng)胃。其中生地黃滋陰養(yǎng)血，補益肝腎；北沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞子可柔肝，益陰養(yǎng)血，川楝子可疏肝理氣而止痛。張老在一貫煎的基礎(chǔ)上加柴胡疏肝解郁，半夏曲和胃止嘔，消痞散結(jié)。諸藥合用，可濡養(yǎng)肝體，條達肝氣，養(yǎng)胃和中。張老秉承了葉桂先賢“潤養(yǎng)”的思想，方內(nèi)除川楝子外均屬靜品，稍增入柴胡、半夏曲補充動藥，疏利、運化，以提高療效。張老指出此類病癥多見于白領(lǐng)階層，因普遍活動量少，精神壓力大，常規(guī)檢查無器質(zhì)性病變，故此類癥狀可稱之為神經(jīng)官能癥。
張老認為火郁肝經(jīng)，則會導(dǎo)致經(jīng)氣不暢，不通則痛，進而出現(xiàn)胃脘部的灼痛感，郁火犯胃，會使胃無法正常受納腐熟水谷，故出現(xiàn)噯氣吞酸，嘈雜不適，甚至嘔吐的現(xiàn)象。張老常將臨床有效名方匯合為一，出神入化，易見奇跡。對于慢性胃炎、胃潰瘍，脘內(nèi)嘈雜、脹滿、泛酸、灼心、噯氣、疼痛，久而不愈的癥狀，常把左金丸、戊己丸、連附六一湯組合一起加味，名曰六一左己加味湯。左金丸僅由黃連和吳茱萸兩味藥組成，具有清肝和胃、降逆止嘔和瀉火的功效，常用于肝火犯胃證。黃連為苦寒之藥，可瀉火，吳茱萸為辛熱之藥，能緩解黃連苦寒的藥性，還可降逆止嘔，制酸止痛，兩藥一清一溫，苦降辛開，頗有成效。戊己丸比左金丸多了一味白芍，白芍味酸，入肝經(jīng)，可補益肝之陰血，酸斂肝陰，養(yǎng)血柔肝止痛。連附六一湯方中有黃連、附子，可瀉肝火，止胃脘痛，臨床多用于治療慢性胃炎，胃酸過多而出現(xiàn)胃脘劇痛，嘔吐酸水的患者。張老在三方的基礎(chǔ)上加入柴胡、生姜聯(lián)袂調(diào)治。
病案舉例：張老曾于1970年診一患者，醫(yī)院檢查結(jié)論為賁門狹窄、食道憇室、胃潰瘍，病史發(fā)現(xiàn)已4年，吃藥打針均無好轉(zhuǎn)，患者時有頭暈，食后作嘔，且有突出癥狀脹、酸、灼、痛，口干，舌紅苔黃，左關(guān)脈弦數(shù)。張老診斷為肝郁化火，橫逆犯胃所致，治宜清肝瀉火，調(diào)胃止痛。即取合方，投藥：黃連10 g，柴胡10 g，吳茱萸6 g，白芍10 g，附子6 g，生姜10片。寒熱并用，疏補同開，每日1劑，水煎分兩次服，連飲15天，以收勁功。復(fù)診時患者訴疼痛情況大減，泛酸嘔吐明顯減輕。張老繼給予上方原量使用，囑其復(fù)飲15劑。經(jīng)隨訪得知效果甚佳，病情大減，逐漸恢復(fù)健康，能夠上班工作。張老驗證該方無不適反應(yīng)，且復(fù)發(fā)率低，被尊為惠民之劑，有長期療效。
按：患者左關(guān)脈弦數(shù)，是肝氣郁結(jié)、肝郁化火之象，其時常伴有頭暈，食后作嘔，說明其肝熱上乘，胃蓄飲滯，故張老采用清肝瀉火、調(diào)胃止痛的治療方法。柴胡可疏肝氣，解肝郁，從源頭上治肝調(diào)肝；白芍斂肝陰、養(yǎng)肝血；黃連、附子、吳茱萸、生姜等藥瀉肝火，清肝和胃，降逆止嘔，諸藥在配伍時注重寒溫并用，苦降辛開，治肝的基礎(chǔ)上也注重養(yǎng)肝，肝火清則氣機順，脾胃升降功能正常，通則痛止；肝火清則胃可正常受納腐熟水谷，嘔吐可止。
金元李東垣以內(nèi)傷為核心，提倡升陽氣、降陰火，指出“內(nèi)傷脾胃百病由生”，將脾胃放在首要地位，強調(diào)土乃萬物之母，居于中央，起樞紐作用，脾陽被耗，不能為胃行其津液，身體失去營養(yǎng)，生命就會熄亡。故李東垣臨床喜投升麻、柴胡騰發(fā)清陽，人參、黃芪、甘草補益元氣，且自成一家，獨具特色，世稱脾胃學(xué)派。張老受脾胃學(xué)派的影響，將其思想付諸實踐，若脾土健運無力，則胃降機制必會損傷。故發(fā)生泛酸、灼心、腹脹、疼痛、消化不良，升清降濁功能障礙者，常投一自創(chuàng)方，頗有效驗，組方為柴胡、升麻、白術(shù)、人參、神曲、大腹皮、小茴香、梔子，張老命名為“小升降湯”。
病案舉例：王某，女，37歲，1998年來張老門診就診?；嘉鸽渫匆盐迥辏?jīng)檢查診斷為“十二指腸潰瘍”，經(jīng)常不定時發(fā)作，食少，飯后易腹脹，常覺氣虛無力，肢寒畏冷，形體消瘦，面色萎黃，舌體胖大，有齒痕，苔薄白膩，脈沉細。張老診斷為脾陽虛而導(dǎo)致的胃失和降，治宜益氣、健脾陽，理氣和胃。處方：柴胡6 g，升麻3 g，白術(shù)6 g，人參6 g，神曲6 g，大腹皮3 g，小茴香3 g，梔子3 g。每日1劑，水煎分三次服，連飲7劑。二診時述胃脘痛癥狀較前減輕，腹脹感亦不明顯，但仍覺肢冷。張老囑其按上方繼續(xù)服藥7劑。后又根據(jù)患者具體情況稍微調(diào)方繼服，半年后胃鏡檢查，胃部已基本恢復(fù)正常。
按：《脾胃論·肺之脾胃虛論》云：“脾胃之虛，怠惰嗜臥，四肢不收。時值秋燥令行，濕熱少退，體重節(jié)痛，口苦舌干，食無味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不嗜食，食不消……灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不伸故也?！贝嘶颊邽榈湫偷钠㈥柼?，故張老以此方施治導(dǎo)向，升陽為基，降火為權(quán)宜之計，其中柴胡、升麻為典型的升陽之藥，人參大補元氣；根據(jù)患者舌體胖大，有齒痕，苔薄白膩的舌象，可知其兼有脾濕，故投白術(shù)健脾益氣、燥濕利水；神曲、大腹皮、小茴香可消食和胃，行氣導(dǎo)滯，治療脘腹脹滿；梔子可下陰火，但張老指出此藥切勿多用，否則物極必反，起不利作用。
《內(nèi)經(jīng)》云：“諸氣膹郁，皆屬于肺。”張老認為，肺主一身之氣，若肺失宣降，則脾胃的氣機必會受累，致使升降功能失調(diào)，胃脘氣機阻滯，則會出現(xiàn)不通則痛；肺失宣降者多有氣郁，氣郁則化火，也可導(dǎo)致胃脘痛。因此張老在治療上注重行氣止痛，潤肺解郁，以使肺氣得以肅降，氣機得以順暢，郁火得以消除，從而痛自止。
病案舉例：王某，男，34歲，2011年8月10日初診。患者出現(xiàn)胃脘灼痛約半年，經(jīng)常性發(fā)作且無規(guī)律，伴有身體發(fā)熱，口苦口干，有痰難咳，噯氣，納呆，舌質(zhì)微紅，苔稍黃，脈弦滑。張老辨證為氣機阻滯，氣郁化火，治宜行氣止痛，潤肺解郁。處方百合湯加味：百合20 g，烏藥10 g，木香6 g，陳皮6 g，白術(shù)6 g，甘草3 g，茯苓6 g，炒神曲10 g。每日1劑，水煎分兩次服，共飲14劑。8月26日二診，述咳痰明顯減少，胃脘痛感減輕，但仍食欲不振，飯后腹脹感明顯。遂在上方基礎(chǔ)上加炒山楂10 g、炒麥芽10 g，其余不變，囑其繼續(xù)服用兩周。9月16日三診，患者食欲較前有明顯改善，消化功能有所好轉(zhuǎn)，已基本無痰，服藥期間胃脘痛亦未發(fā)作。張老遂令其再服藥1周鞏固療效，并囑注意日常生活飲食。
按：《景岳全書》云：“肺氣壅塞，當(dāng)泄肺以疏脾之滯。”張老指出，若肺失宣降，則會使氣機不利，造成中焦脾胃之氣滯，郁久化火而致胃脘痛。方中百合甘寒，具有清肺、潤肺、降氣的功效；烏藥辛溫，具有行氣止痛之效，兩藥相配，一甘一辛，一寒一溫，可使肺氣得以降，諸氣得以行。木香可行氣止痛，陳皮與茯苓可燥濕化痰，其中陳皮入肺經(jīng)，長于理氣，能和中、燥濕化痰，和白術(shù)同用可補脾胃，與甘草同用可補肺氣；炒三仙可健胃開胃，化滯消積、化痰行氣。此外，張老指出，胃腸消化不良忌用攻下藥，若是飯后腹內(nèi)脹滿，消化不良，經(jīng)常停積，多與胃腸消化液減少有關(guān)，排除炎癥，要調(diào)理障礙、促進分泌、改善功能，在辨證的前提下，應(yīng)投厚樸、肉蓯蓉、雞內(nèi)金、山楂、神曲、麥芽、白術(shù)、石菖蒲、郁金、木香、陳皮、丁香、吳茱萸、瓜蔞仁等。不可開刺激性瀉下藥，如蘆薈、芒硝、甘遂、牽牛子、巴豆、大戟、芫花、番瀉葉，否則不只無功，反會轉(zhuǎn)重，甚至產(chǎn)生厭食、臥床不起。
張老認為胃脘痛西醫(yī)診斷類型較多，分淺表性、萎縮性、糜爛性、反流性、出血性、增生性等，中醫(yī)應(yīng)按寒熱、虛實辨證論治，在臨床表現(xiàn)上要有所區(qū)別，以提高療效。張老臨證經(jīng)驗，當(dāng)出現(xiàn)胃脘痛，伴有如下癥狀時，可隨癥加入以下藥物：噯氣加半夏、赭石、小量大黃、旋覆花；灼心加黃連、梔子、小茴香、浙貝母；泛酸加吳茱萸、牡蠣、烏賊骨、瓦楞子、鐘乳石、珍珠母；脹滿加檳榔、神曲、炒山楂、大腹皮、谷芽、砂仁、枳殼、厚樸；疼痛加丁香、延胡索、肉桂、九香蟲、乳香、沒藥、香附、烏藥、高良姜、荔枝核、白芷、川楝子、甘松、沉香；吐血、黑便加三七參、瓦松、槐米、旱蓮草、小薊、仙鶴草、白及、灶心土；膽汁反流加郁金、白芍、威靈仙、木香、佛手、柴胡、雞骨草、小量元明粉。若檢出幽門螺桿菌，應(yīng)加入抑制藥蒲公英、紫花地丁、敗醬草三味，且劑量要大，少則似石擊水，難見功影。張老曾擬具一方，名試制幽門螺湯，計蒲公英30 g、紫花地丁30 g、敗醬草15 g、半夏曲10 g、香附10 g、制乳香6 g、炒沒藥6 g、高良姜10 g、木香6 g。日1劑，水煎分3次服，連用15～30 d，對解除癥狀療效較為可觀。
除用藥治療，張老也十分注重飲食和情志調(diào)節(jié)在治療胃脘痛方面所發(fā)揮的重要作用，并指出情志不調(diào)和飲食不節(jié)也是引發(fā)胃脘痛的重要因素。隨著人們生活水平不斷提高和飲食結(jié)構(gòu)的逐漸改變，人們進食生冷、辛辣、油膩食物和飲酒的機會越來越多，而食多易傷脾胃，過量飲酒易傷肝臟。現(xiàn)代相關(guān)研究證明胃脘痛也是一種典型的情志病證，其發(fā)病與情志刺激密切相關(guān)，伴隨著生活和工作壓力加劇、加班熬夜、精神焦慮緊張等情況日益突出，使胃脘痛發(fā)生的頻率越來越高，患病人群也越來越多。
因此，張老指出胃脘痛預(yù)防是關(guān)鍵，要重視飲食和情志的雙重調(diào)節(jié)，做到未病先防，平時應(yīng)均衡飲食，少吃膏粱厚味、辛辣生冷之物，勿過量飲酒，并保持心情愉悅，切勿思慮過多心情抑郁或動輒則怒。對于已經(jīng)患有胃脘痛的患者，在治療上要辨證論治，不能僅僅著眼于胃臟，應(yīng)從整體觀上來看待問題，同時關(guān)注脾、肝、肺臟的狀況，做到從根本上治療胃脘痛。
編者按：該文刊載于《山東中醫(yī)雜志》2017年第7期，完整原文見鏈接。
責(zé)任編輯：丁兆平
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