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講者天津市第一中心醫(yī)院高紅梅主任

高血壓急癥來勢兇猛，若不能及時、規(guī)范及有效處理，將導致病情迅速惡化或死亡，對患者、家庭乃至社會將產(chǎn)生很大影響。為提高臨床醫(yī)師高血壓急癥處置能力，《門診》即日起（每周2次）推出“臨床醫(yī)師高血壓急癥處置能力提升培訓視頻課程（ECCHE）”精品講座，希望對您的學習、工作有所裨益。若您有問題提出，可以在微信公眾號內(nèi)留言，我們將及時答復您。

2018年阜外醫(yī)院王增武教授團隊發(fā)表在Circulation的研究顯示^[1]，當前我國成年人高血壓比例約為23.2％（≈2.4億）；而在高血壓患者中1％～2％將發(fā)生高血壓急癥^[2]。高血壓急癥發(fā)病急，預后差，高血壓急癥、亞急癥患者急性期病死率達6.9％，發(fā)病后90 d病死率和再住院率高達11％和37％，其中1/4是由于反復發(fā)作急性嚴重高血壓^[3]。鑒于急診高血壓的嚴重危害性，2018年我國相關協(xié)會和聯(lián)盟聯(lián)合撰寫了《中國急診高血壓診療專家共識（2017修訂版）》。近日，《門診》雜志特邀天津市第一中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科高紅梅主任醫(yī)師就該共識的要點進行詳細解讀。

急診高血壓概述

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急診高血壓：在急診科（emergency department）就診的由于血壓急性升高伴或不伴有靶器官功能損害的一組臨床綜合征。

（1）急診高血壓分類：

急診高血壓包括高血壓急癥和高血壓亞急癥：

高血壓急癥：指血壓短時間內(nèi)嚴重升高（通常SBP＞180 mmHg和（或）DBP＞120 mmHg）并伴發(fā)進行性靶器官損害；
高血壓亞急癥：指血壓顯著升高但不伴靶器官損害，通常不需住院，但應立即進行口服聯(lián)合抗高血壓藥治療，評估、監(jiān)測高血壓導致的心、腦、腎等靶器官損害并確定導致血壓升高的可能原因。
靶器官損害而非血壓水平是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的關鍵。

（2）高血壓急癥靶器官損害的主要表現(xiàn)：

高血壓腦病、急性腦卒中（缺血性、出血性）、急性冠狀動脈綜合征、急性左心衰竭、主動脈夾層以及子癇前期和子癇等。圍手術期高血壓急癥和嗜鉻細胞危象也屬于高血壓急癥范疇。

（3）高血壓急癥的發(fā)病機制：

圖1. 高血壓急癥的發(fā)病機制

（4）高血壓急癥靶器官損害的臨床表現(xiàn)：

表1. 高血壓急癥靶器官損害的臨床表現(xiàn)

（5）高血壓亞急癥的臨床表現(xiàn)：

植物神經(jīng)功能失調(diào)癥狀：面色蒼白、煩躁不安、多汗、心悸、手足震顫和尿頻。心率增快，可＞110次/min
其他：部分癥狀如鼻衄以及單純頭昏、頭痛等可能僅是血壓升高而并不伴有一過性或永久性器官的急性受損

急診高血壓的處理原則

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（1）處理流程

急診高血壓治療的原則是以迅速評估患者病情，區(qū)分高血壓急癥和高血壓亞急癥，根據(jù)病情評估進行針對性治療。（圖2）

圖2. 急診高血壓的處理流程

（2）基本原則

在遇到血壓顯著升高的患者時，首先并不是盲目給予降壓處理，而應根據(jù)下述原則進行處理（圖3）。降壓應遵循迅速平穩(wěn)降低血壓、控制性降壓、合理選擇降壓藥物的原則！

圖3. 急診高血壓的治療原則

（3）總體降壓目標和降壓節(jié)奏

高血壓急癥的血壓控制并非越快越好，也并非越低越好，需要在對患者充分評估的基礎上，制定個體化的治療方案，有節(jié)奏有目標的降低血壓，以下是高血壓急癥總體的降壓目標，針對不同合并癥，需要細化并個體化治療。（圖4）

圖4. 高血壓急癥的總體降壓目標和降壓節(jié)奏

（4）各高血壓急癥的降壓目標

合并不同靶器官損害者降壓目標有所差異，詳見表2。

表2. 各高血壓急癥的降壓目標

（5）降壓藥物選用原則

持續(xù)靜脈使用降壓藥物；
遵循個體化；
依據(jù)目標調(diào)整降壓；
根本原則：有計劃、分步驟地快速平穩(wěn)降低血壓以保護靶器官是選擇靜脈制劑的根本原則。

高血壓急癥治療初期不宜使用強力的利尿降壓藥，除非有心力衰竭或明顯的體液容量負荷過度，因為多數(shù)高血壓急癥時交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RASS）過度激活，外周血管阻力明顯升高，患者體內(nèi)循環(huán)血容量減少，強力利尿是危險的！

（6）常用高血壓急癥靜脈治療藥物

高血壓急癥常用靜脈注射降壓藥物及用量用法詳見表3。

表3. 常用高血壓急癥靜脈治療藥物

（7）高血壓急癥的后續(xù)降壓管理

血壓達到目標值，且靶器官功能平穩(wěn)；
逐漸過渡到口服用藥，應依據(jù)具體藥物起效時間與靜脈用藥在一定時間內(nèi)重疊使用，而不應等待靜脈用藥撤除后才開始應用；
靜脈用藥停止后，可適當保持靜脈通道，以防止血壓反彈而需再次靜脈使用降壓藥物；
降壓藥物劑型改變過渡期間應嚴密監(jiān)測各項生命體征及靶器官功能變化。

（8）高血壓亞急癥的治療原則

初始（起始數(shù)小時內(nèi)）應以動態(tài)監(jiān)測為主；
休息并觀察；
口服降壓藥治療；
24～48 h使血壓逐漸降至160/100 mmHg；
門診調(diào)整劑量，在數(shù)周內(nèi)血壓達標；
藥物選擇：口服長效降壓藥物為主，避免靜脈用藥或口服快速降壓藥，避免口服硝苯地平片或靜推尼卡地平等鈣離子拮抗劑，可能會引起過度降壓以及反射性心動過速；
積極尋找誘因和病因，針對誘因和病因治療，避免反復發(fā)作。

高血壓急癥的管理

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一、急性主動脈夾層

有研究顯示，72.1％的主動脈夾層患者合并有高血壓病史^[4]，高血壓是促進主動脈夾層進展的重要原因。

（1）降壓原則

在保證臟器足夠灌注的前提下，迅速（20～30 min內(nèi)）將血壓降低并維持在盡可能低的水平，收縮壓至少降至120 mmHg；
在保證器官灌注的基礎上，能夠降至100 mmHg左右則更理想，心率控制在60次/min以下；

（2）治療方法

治療期間應將心率控制與血壓控制相結(jié)合進行管理。

心率控制

應聯(lián)合應用β受體阻滯劑降低心肌收縮力和減慢心率，β受體阻滯劑應在降壓藥物使用之前應用；
對于β受體阻滯劑存在禁忌的患者，可應用非二氫吡啶類CCB如地爾硫卓控制心率。

血壓控制

降壓藥物可以選用β受體阻滯劑加血管擴張劑如烏拉地爾、硝普鈉等；
兼有α及β受體阻滯作用的拉貝洛爾，對主動脈夾層動脈瘤治療效果良好；
硝普鈉可引起心室SBP最大上升速率Dp/dt增加，從而加重血管內(nèi)膜的撕裂，不建議單獨用于主動脈夾層的治療；
必要時可加用口服ARB、ACEI或小劑量利尿劑，但要注意ACEI類藥物可引起刺激性咳嗽，可能加重病情。

（3）共識推薦

圖5. 共識推薦意見-急性主動脈夾層

二、急性腦卒中

高血壓急癥約30％并發(fā)腦卒中，包括缺血性卒中（25％）和出血性卒中（5％）。腦卒中急性期通常合并血壓的升高，可能與急性應激反應和顱內(nèi)壓升高后庫欣反射有關。血壓管理的核心是降低顱內(nèi)壓、維持足夠的腦灌注壓。

（一）急性缺血性腦卒中

（1）降壓治療存爭議

薈萃分析顯示急性缺血性卒中早期降壓治療在減少卒中致死率、致殘率、全因病死率、卒中復發(fā)以及嚴重不良事件等方面顯示中性結(jié)果^[5]。
強化降壓治療對于急性缺血性卒中患者14 d內(nèi)、出院時及3個月的死亡和嚴重殘疾無明顯獲益，但可能是安全的^[6]。

（2）共識推薦

圖6. 共識推薦意見-急性缺血性腦卒中

（二）急性出血性腦卒中

（1）分類和降壓目的

按病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦出血，其中原發(fā)性腦出血占80～85％，原發(fā)性腦出血患者合并高血壓者約占50～70％。

降壓治療的主要目的是在保證腦組織灌注的基礎上，避免再次出血。

（2）早期強化降壓是安全的

多個臨床試驗為早期強化降壓（在發(fā)病后6 h內(nèi)將SBP降至140 mmHg以下，并維持至少24 h）提供了證據(jù)并證實了早期強化降壓的安全性^[7]。
INTERACT2研究顯示SBP變異性是腦出血患者預后的預測因素^[8]。

（3）出血性腦卒中降壓目標值

當前，國內(nèi)外指南與專家共識均圍繞出血性腦卒中的降壓目標值提出了相關建議。（圖7）

圖7. 各國指南與共識中出血性腦卒中降壓目標值

（4）共識推薦

圖8. 共識推薦意見-急性出血性腦卒中

三、蛛網(wǎng)膜下腔出血

臨床上將蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）分為外傷性和非外傷性；非外傷性SAH最主要的病因是動脈瘤，占全部病例的85％左右。高血壓是SAH的獨立危險因素，并且再出血與血壓波動的關系較血壓本身更為密切。

（1）血壓管理

重癥動脈瘤性SAH的血壓管理分為動脈瘤處理前和處理后兩個階段。（圖9）

圖9. 重癥動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的血壓管理

（2）共識推薦

圖10. 共識推薦意見-蛛網(wǎng)膜下腔出血

四、高血壓腦病

臨床處理的關鍵是降低血壓的同時保證腦灌注，盡量減少對顱內(nèi)壓的影響，在治療的同時兼顧減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。

（1）血壓管理

血壓目標：1 h內(nèi)將SBP降低20％～25％，血壓下降幅度不可超過50％；
降壓藥物：以靜脈給藥為主，選擇拉貝洛爾、烏拉地爾或尼卡地平，硝普鈉因可能引起顱內(nèi)壓升高，使用時需要更加謹慎；
其它處理：顱內(nèi)壓明顯升高者可加用甘露醇、利尿劑；合并抽搐的高血壓腦病患者需同時給予抗驚厥藥物。

五、急性心力衰竭

高血壓急癥既是急性心力衰竭的病因之一，也是誘因之一；大部分急性心力衰竭（AHF）患者血壓保留（90～140 mmHg）或者升高（＞140 mmHg，高血壓AHF），只有4.5％的患者出現(xiàn)低血壓（＜90 mmHg，低血壓AHF）。

AHF預后差，住院病死率為3％，6個月的再住院率約50％，5年病死率高達60％。

（1）降壓原則

高血壓AHF降壓目標不明確，根據(jù)AHF患者血壓的情況決定血管擴張藥物的使用原則，以減輕心臟負荷和緩解癥狀為主要目的。

SBP＞110 mmHg時推薦靜脈應用血管擴張劑減輕癥狀；SBP 90～110 mmHg則應謹慎使用；
合并嚴重阻塞性心臟瓣膜病、肥厚型梗阻性心肌病的患者禁用血管擴張劑，因有可能導致心輸出量的明顯降低；
如果存在血容量的不足，應補充血容量的同時使用升壓藥如多巴胺或去甲腎上腺素，需頻繁監(jiān)測癥狀和血壓。

（2）藥物選擇

硝酸酯類藥物：尤其適用于AHF患者合并ACS的患者，在減輕肺淤血的同時不影響搏出量且不增加心肌耗氧量，擴張冠狀動脈，改善心肌供血；
硝普鈉：適用于嚴重心力衰竭、原有后負荷增加以及肺水腫的患者，可降低心臟前后負荷；
烏拉地爾：無肺內(nèi)分流，不影響血氧飽和度，不引起反射性心動過速（不推薦應用非二氫吡啶類CCB和β受體阻滯劑，有可能會加重心力衰竭）。

（3）共識推薦

圖11. 共識推薦意見-急性心力衰竭

六、急性冠狀動脈綜合征

（1）合并ACS高血壓急癥的治療目標

降低血壓、減少心肌耗氧量，改善預后；
不影響冠狀動脈灌注壓及冠狀動脈血流量；
不能誘導反射性心動過速，因為心動過速降低舒張期充盈時間，從而減少冠狀動脈供血。

（2）藥物選擇

硝酸酯類藥物：治療時首選該藥，可以減少心肌耗氧量、改善心內(nèi)膜下缺血、增加缺血組織周圍血供；
β受體阻滯劑：早期聯(lián)合使用，一般口服即可，合并心力衰竭除外；
硝普鈉：不能單獨使用，因為可引起冠狀動脈竊血，并誘發(fā)反射性心動過速，增加心肌氧耗；
短效硝苯地平：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者禁用短效硝苯地平，以避免引起低血壓和反射性交感神經(jīng)激活而引起心動過速。

（3）共識推薦

圖12. 共識推薦意見-急性冠狀動脈綜合征

七、圍手術期高血壓

目前尚無延期手術的高血壓閾值，原則上輕中度高血壓（＜180 mmHg）不影響手術進行；對于嚴重高血壓合并威脅生命的靶器官損害，應在短時間內(nèi)采取措施，以保證重要臟器灌注，改善生命臟器功能。

（1）易出現(xiàn)血壓升高手術類型

血管外科、心臟外科、神經(jīng)外科、頭頸部外科手術、腎移植或其他創(chuàng)傷較大的手術。

（2）藥物選擇

對于沒有合并心功能不全、急性腎功能不全、腦血管事件的低危患者，推薦予短效β受體阻滯劑（如艾司洛爾）降低血壓；硝苯地平及短效ACEI類藥物，由于其可能導致不可預見的術中低血壓應慎用；烏拉地爾作用于腎上腺素能受體，起效迅速，可控性降壓，推薦用于圍手術期高血壓的降壓。

（3）共識推薦

圖13. 共識推薦意見-圍手術期高血壓

八、嗜鉻細胞瘤

嗜鉻細胞瘤是一種起源于腎上腺嗜鉻細胞過度分泌兒茶酚胺，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個器官功能及代謝紊亂的腫瘤。

（1）嗜鉻細胞瘤危象危害

腫瘤釋放的大量兒茶酚胺可導致劇烈的臨床癥候如高血壓急癥、休克以及嚴重心律失。

（2）共識推薦

嗜鉻細胞瘤降壓和術前治療首選α腎上腺素能受體阻滯劑如酚妥拉明、烏拉地爾，還可選用硝普鈉，如果存在心律失常和心動過速，可在α受體阻滯劑的基礎上加用β受體阻滯劑。

九、急診應激高血壓

急診患者尤其是急診重癥監(jiān)護病房（EICU）中的患者血壓急性升高時，可參照以下方案就診：

尋找靶器官受損的證據(jù)并及早判斷；
查找并去除血壓急性升高的誘因（焦慮、低氧血癥、高碳酸血癥、低血糖、急性尿潴留、急慢性疼痛等）；
緊急復蘇受損靶器官功能并給予支持治療是EICU控制血壓急性升高的主要措施。

在誘因未去除的情況下，不應急于使用強效降壓藥物。在血壓監(jiān)測的條件下使用可控性高的靜脈降壓藥物如烏拉地爾、尼卡地平、拉貝洛爾等。

十、子癇前期及子癇的管理

子癇前期和子癇是妊娠期高血壓的嚴重表現(xiàn)類型；治療目的是降低圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率。

（1）處理原則

子癇前期的處理原則：預防抽搐、有指征地降壓、鎮(zhèn)靜、密切監(jiān)測母胎情況、預防和治療嚴重并發(fā)癥、適時終止妊娠；
子癇的處理原則：控制抽搐、控制血壓、預防再抽搐以及適時終止妊娠。

（2）常用降壓藥物

圖14. 子癇前期及子癇常用降壓藥物

（3）共識推薦

子癇前期患者，需降低血壓≤160/110 mmHg。孕婦并發(fā)器官功能損傷，則血壓應控制在＜140/90 mmHg，不可低于130/80 mmHg；
首選拉貝洛爾、肼屈嗪。

十一、兒童高血壓急癥

在兒童和青少年中，高血壓急癥多由于繼發(fā)性原因所致；推薦在最初的6～8 h，降壓水平不超過25％，在隨后的24～48 h，血壓可進一步降低。相關降壓藥物如下圖所示。（圖15）

圖15. 降壓藥物選擇-兒童高血壓急癥

共識推薦

最初的6～8 h，降壓水平不超過25％，在隨后的24～48 h，血壓可進一步降低；
首選拉貝洛爾、硝普鈉，可選用艾司洛爾、尼卡地平或烏拉地爾。

十二、老年高血壓急癥

老年高血壓急癥患者多伴有復雜的基礎疾病，更容易出現(xiàn)多個靶器官損害；而無論是對于收縮期和舒張期高血壓的老年患者，還是對于單純收縮期高血壓的老年患者，降壓治療對其減少心血管疾病發(fā)病和死亡都是有益的。

血壓管理：

應測量直立位血壓，以排除體位性低血壓，并評估降壓治療的體位效應。＞60歲的老年人的收縮壓目標為降至150 mmHg以下，如能耐受，還可進一步降至140 mmHg以下；
降壓速度不宜過快，需遵循高血壓急癥的總體降壓節(jié)奏；
對老年高血壓急癥或高血壓亞急癥患者治療過程中監(jiān)測血壓非常重要，應注意：降壓過程中出現(xiàn)腦低灌注、原有的和藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。

高血壓急癥靜脈注射常用藥物：

表4. 高血壓急癥靜脈注射常用藥物

總結(jié)

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高血壓急癥診斷的關鍵應是確認靶器官急性損害的證據(jù)。高血壓急癥治療應依據(jù)不同靶器官損害而不同，采取緊急措施保護靶器官是治療高血壓急癥的關鍵。需要選用靜脈降壓藥物，并遵循個體化、依據(jù)降壓目標值調(diào)整的原則，有計劃、分步驟的快速平穩(wěn)降低血壓，以更好保護靶器官，改善高血壓急癥預后。

參考文獻

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