原創(chuàng) 煙花 醫(yī)學(xué)界心血管頻道 昨天
定義：原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者， 在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過 180/110 mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的并發(fā)癥表現(xiàn)。
并發(fā)癥包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛、急性非 ST 段抬高和 ST 段抬高心梗）、急性心衰、顱內(nèi)出血（腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）、腦梗、高血壓腦病、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、子癇等。
注意：血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非成正比！A.患者有無高血壓診斷以及高血壓診治經(jīng)過；
B.患者血壓開始升高的時(shí)間以及臨床表現(xiàn)；C.患者是否存在誘發(fā)血壓升高的因素：精神創(chuàng)傷、過度緊張與疲勞；內(nèi)分泌功能失衡；服用可能升高血壓的藥物；擬腎上腺藥物；突然停用降壓藥物（受體阻滯劑）等。B.神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)查體；3. 輔助檢查：血常規(guī)；尿常規(guī)；血生化；心電圖；胸片；心臟彩超；頭顱CT等。值得注意的是：確定基礎(chǔ)與當(dāng)前血壓水平，判斷有無靶器官急性功能衰竭或慢性損害急性加重！高血壓急癥處理流程
2. 選用降壓迅速、作用時(shí)間短的降壓藥，并且通過靜脈途徑給藥；1. 1 h內(nèi)使平均血壓下降但不超過平均動(dòng)脈壓的25%；2. 2-6 h血壓降至約160/100 mmHg水平；高血壓急癥治療：不同病因所致的高血壓急癥降壓原則與藥物選擇具體詳見下表：降低外周血管阻力及減慢心率是治療主動(dòng)脈夾層的主要原則，血管擴(kuò)張劑及受體阻滯劑是標(biāo)準(zhǔn)治療方案。高血壓急癥伴主動(dòng)脈夾層患者的病情兇險(xiǎn)，易突然發(fā)生夾層破裂而致命，也需盡快控制血壓。在保證臟器灌注的基礎(chǔ)上，迅速將血壓降低并維持在盡可能低的水平，應(yīng)在30分鐘之內(nèi)將收縮壓降低至100 mmHg左右，心率控制在60-75次/分。若患者不能耐受，可將血壓降至120/80 mmHg以下即可。急性缺血性卒中患者在發(fā)病后不要急于降壓。若血壓≥220/120 mmHg或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可在密切監(jiān)護(hù)下謹(jǐn)慎使用降壓藥物，應(yīng)以利尿劑為基礎(chǔ)，靜脈使用拉貝洛爾、烏拉地爾，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平，若準(zhǔn)備溶栓治療，應(yīng)將血壓控制在185/110 mmHg以下。急性腦出血患者若血壓＞200/110 mmHg，在降低顱內(nèi)壓的同時(shí)應(yīng)慎重平穩(wěn)降壓，應(yīng)將血壓維持在發(fā)病前水平或者維持在180/105 mmHg；血壓在170-200 mmHg/100-110 mmHg，暫時(shí)可不用降壓治療，先行脫水降顱壓，密切注意監(jiān)測血壓。合并急性心力衰竭的患者需要在1h之內(nèi)將血壓降至正常水平以降低心臟后負(fù)荷、減少心肌耗氧量、緩解心肌缺血、防止缺血性損傷進(jìn)一步加重。此類患者宜首選降壓療效肯定且有助于改善心臟供血的靜脈途徑藥物，如硝酸甘油、艾司洛爾、地爾硫卓、尼卡地平等。子癇是妊娠高血壓疾病的嚴(yán)重類型，治療原則是解痙、降壓，必要時(shí)可終止妊娠。肌肉注射或靜脈輸入硫酸鎂可通過抑制神經(jīng)肌肉活動(dòng)、止抽搐、擴(kuò)張血管發(fā)揮降壓作用，故常作為首選藥物。血壓控制不理想可加用拉貝洛爾或尼卡地平，該類患者的初步血壓控制目標(biāo)為＜160/110 mmHg。降壓機(jī)制：直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈血管平滑肌，降低前、后負(fù)荷。
藥代動(dòng)力學(xué)：靜脈滴注后幾乎立即起作用并達(dá)到作用高峰，靜脈滴注停止后維持1-10分鐘；硝普納經(jīng)腎排泄，腎功能正常者半衰期為7天，腎功能不良或血鈉過低時(shí)延長。用法用量：起始0.5 μg/kg/min，根據(jù)治療反應(yīng)，泵速以0.5 μg/kg/min遞增，逐漸調(diào)整劑量，常用劑量為每分鐘按體重3ug/kg，極量10 μg/kg/min，總量為按體重3.5 mg/kg。具體操作：5%GS 50 mL+25 mg，起始泵速：3 mL/h，以1.5 mL/h遞增，極量30 mL/h；密切監(jiān)測血壓情況10 min/次，觀察病情變化。不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、肌肉顫動(dòng)、出汗；長期或大劑量使用應(yīng)注意可能發(fā)生的硫氰酸中毒，尤其是腎功能不全者（不能大于3天）或肝功能不全者慎用。降壓機(jī)制：直接作用于血管平滑肌硝酸鹽受體，擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。
用法用量：開始劑量為5 μg/min，可每3-5分鐘增加5 μg/min，如在20ug/min時(shí)無效可以10 μg/min遞增，以后可20 μg/min；根據(jù)血壓調(diào)整，停藥后數(shù)分鐘作用消失。具體操作：0.9%NS 48 mL+10 mg（2mL），起始泵速：3 mL/h，以1.5-3 mL/h遞增。不良反應(yīng)：頭痛、心動(dòng)過速、面部潮紅、嘔吐、體位性低血壓等。用法用量：以每分鐘0.5-6 μg/kg（體重）的劑量給藥，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴注速度。不良反應(yīng)：心動(dòng)過速、面部潮紅、肝腎功能損害等。降壓機(jī)制：具有中樞和外周雙重的作用機(jī)制。在外周，它可阻斷突觸后α1受體、抑制兒茶酚胺的縮血管作用，從而降低外周血管阻力和心臟負(fù)荷；在中樞，通過興奮5-羥色胺-1A受體，調(diào)整循環(huán)中樞的活性，防止因交感反射引起的血壓升高及心率加快。
用法用量：初始輸入速度可達(dá)2 mg/min，維持給藥的速度為9 mg/h。具體操作：0.9%NS 30 mL+100 mg（20 mL），起始泵速：60 mL/h，維持泵速：4.5 mL/h。不良反應(yīng)：頭痛、頭暈、心動(dòng)過速、嘔吐等，多為血壓降得太快所致，一般無需中斷治療。定義：指血壓明顯升高，但不伴有嚴(yán)重的臨床癥狀以及靶器官損害。
治療：24-48小時(shí)內(nèi)將血壓緩慢降至160/100 mmHg（沒有證據(jù)說明緊急降壓可以改善預(yù)后）；可靜脈給藥，也可通過口服降壓藥控制，如鈣通道阻滯劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑，還可根據(jù)情況使用袢利尿劑；血壓初步控制后，應(yīng)調(diào)整口服藥物;避免對某些無并發(fā)癥但血壓較高的患者進(jìn)行過度治療，因?yàn)樵谶@些患者中，靜脈或大劑量口服負(fù)荷量降壓藥可產(chǎn)生副作用或低血壓，并可能造成相應(yīng)損害。注意：血壓升高的程度不是區(qū)分高血壓急癥和亞急癥的標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)分兩者的唯一標(biāo)準(zhǔn)是有無靶器官的損害！
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