用藥風(fēng)險(xiǎn)是當(dāng)前全球面臨的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，靜脈用藥暴露問(wèn)題尤為突出。為加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)靜脈輸液管理，促進(jìn)臨床合理用藥，2020年國(guó)家衛(wèi)生健康委將“住院患者靜脈輸液使用率”作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。本研究以“優(yōu)化住院患者靜脈用藥風(fēng)險(xiǎn)防范策略”為改善主題，應(yīng)用HFMEA對(duì)用藥過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)挖掘和深入分析，并制定和實(shí)施干預(yù)措施，以降低靜脈用藥風(fēng)險(xiǎn)，提高住院患者用藥安全性。
一、潛在失效模式
經(jīng)分析，以下9項(xiàng)為潛在失效模式：（1）用藥不合理；（2）人工審方有遺漏；（3）排藥錯(cuò)誤；（4）藥物劑量配制錯(cuò)誤；（5）蛋白結(jié)合型藥物配制不規(guī)范；（6）未發(fā)現(xiàn)不合格成品輸液；（7）缺陷事件上報(bào)有遺漏；（8）運(yùn)送效率低；（9）成品輸液使用不合理。
二、改善行動(dòng)方案
1.針對(duì)“用藥不合理”
研發(fā)“用藥風(fēng)險(xiǎn)防范智能交互系統(tǒng)”，通過(guò)信息排查、問(wèn)題鎖定、危險(xiǎn)警示等實(shí)現(xiàn)用藥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，采取即時(shí)評(píng)估、在線糾錯(cuò)對(duì)用藥風(fēng)險(xiǎn)實(shí)時(shí)干預(yù)，落實(shí)在線用藥指導(dǎo)、藥物咨詢、科普宣教等。系統(tǒng)應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了主動(dòng)報(bào)警攔截風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)囑，藥師接到預(yù)警，可立即在線書(shū)寫用藥建議，并實(shí)時(shí)推送給醫(yī)生，便于醫(yī)生及時(shí)調(diào)整醫(yī)囑。
2.針對(duì)“人工審方有遺漏”
（1）從制度建設(shè)、教學(xué)管理、考核體系、質(zhì)量評(píng)價(jià)4方面落實(shí)審方藥師培訓(xùn)；
（2）及時(shí)進(jìn)行審方軟件資料維護(hù)，增加腸外營(yíng)養(yǎng)液醫(yī)囑審查，通過(guò)優(yōu)化軟件助力提升藥師審方能力；
（3）研發(fā)不合理醫(yī)囑管理模塊，從開(kāi)具醫(yī)囑的科室、醫(yī)生、不合理醫(yī)囑類型及審核人員等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)臨床科室合理用藥情況及藥師審方能力進(jìn)行量化測(cè)評(píng)；
（4）建立臨床藥師處方審核咨詢機(jī)制，依托臨床藥師對(duì)疑難處方進(jìn)行把關(guān)審核，為臨床醫(yī)生提供最合適的用藥建議。
3.針對(duì)“排藥錯(cuò)誤”
（1）優(yōu)化排藥工作流程，改變?cè)瓉?lái)排藥藥師獨(dú)自取藥、獨(dú)自排藥的工作方式，調(diào)整為排藥藥師進(jìn)行標(biāo)簽分類，由核入藥師取藥，再由排藥藥師排藥；
（2）應(yīng)用自動(dòng)化智能統(tǒng)排機(jī)進(jìn)行輔助排藥，實(shí)現(xiàn)同批次同種藥品高效精準(zhǔn)取藥；
（3）舉辦排藥技能比賽，提高藥師排藥速度與準(zhǔn)確性。
4.針對(duì)“藥物劑量配制錯(cuò)誤”
（1）針對(duì)非整支注射藥品，在輸液標(biāo)簽上增加視覺(jué)提示符號(hào)；
（2）利用PDA掃描含非整支注射藥品輸液標(biāo)簽時(shí)，語(yǔ)音提示“非整支配制”，以提醒工作人員注意；
（3）配制腸外營(yíng)養(yǎng)支持灌注藥液時(shí)，采用非整支注射專用網(wǎng)套加以區(qū)分，起到視覺(jué)提示作用，避免非整支注射藥物灌注過(guò)量。
5.針對(duì)“蛋白結(jié)合型藥物配制不規(guī)范”
（1）選擇紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）作為試驗(yàn)對(duì)象，從針頭大小、進(jìn)針角度、儀器轉(zhuǎn)速3個(gè)方面進(jìn)行正交試驗(yàn)，最終篩選出12號(hào)針頭60°角進(jìn)針、M00201型醫(yī)用藥品抽吸泵200轉(zhuǎn)速為最佳配制方法；
（2）規(guī)范并統(tǒng)一蛋白結(jié)合型藥物配制標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施考核。
6.針對(duì)“未發(fā)現(xiàn)不合格成品輸液”
（1）制訂成品輸液劑量誤差判定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)實(shí)驗(yàn)測(cè)定藥品體積質(zhì)量轉(zhuǎn)換值，用于計(jì)算成品輸液理論重量，同時(shí)應(yīng)用稱重法測(cè)量成品輸液實(shí)際重量，通過(guò)與成品輸液理論重量相比較來(lái)輔助判定成品劑量準(zhǔn)確性；
（2）隨機(jī)抽檢成品輸液高警示藥品的鉀鈉離子含量、pH值、脂肪乳粒徑，定期進(jìn)行成品細(xì)菌學(xué)檢測(cè)，實(shí)現(xiàn)對(duì)成品輸液的有效監(jiān)管。
7.針對(duì)“缺陷事件上報(bào)有遺漏”
（1）研發(fā)PIVAS軟件缺陷事件管理模塊，采用PDA掃描，實(shí)時(shí)記錄并上報(bào)缺陷事件；
（2）研發(fā)PIVAS軟件臨床小程序，便于臨床科室記錄并反饋缺陷事件；
（3）成立專職質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)監(jiān)管各項(xiàng)質(zhì)控問(wèn)題，并定期調(diào)取缺陷事件數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，進(jìn)而歸納梳理質(zhì)控問(wèn)題，形成質(zhì)量管理督辦單，限期整改，對(duì)缺陷事件發(fā)現(xiàn)上報(bào)者落實(shí)獎(jiǎng)勵(lì)。
8.針對(duì)“運(yùn)送效率低”
（1）增加運(yùn)送人員PDA掃描環(huán)節(jié)，確保臨床科室和藥房可隨時(shí)調(diào)取運(yùn)送人員、接收時(shí)間、送達(dá)時(shí)間信息，隨時(shí)掌握運(yùn)送情況；
（2）優(yōu)化物流軌道系統(tǒng)，采取錯(cuò)峰運(yùn)送，工程師全程監(jiān)管，提升運(yùn)送效率。
9.針對(duì)“成品輸液使用不合理”
（1）維護(hù)升級(jí)PIVAS軟件輸液標(biāo)簽信息，在輸液標(biāo)簽上增加成品輸液用藥注意事項(xiàng)；
（2）輸液標(biāo)簽上增加成品輸液滲透壓信息，為臨床護(hù)士選擇靜脈藥物輸注途徑提供參考；
（3）制作并下發(fā)《避光輸注藥品目錄表》《特殊滴注時(shí)間藥品目錄表》；
（4）利用床旁智能交互系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)藥師與臨床護(hù)士、患者隨時(shí)互動(dòng)。
三、效果與檢討
本次改善項(xiàng)目對(duì)住院患者靜脈用藥過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了系統(tǒng)挖掘和深入分析，通過(guò)制訂和實(shí)施干預(yù)措施，優(yōu)化了住院患者靜脈用藥管理流程，降低了靜脈用藥風(fēng)險(xiǎn)，提高了住院患者用藥安全性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，改善后，9項(xiàng)潛在失效模式的潛在失效原因危害評(píng)分均明顯下降，均≤4分，改善效果顯著。同時(shí)，用藥相關(guān)投訴占比由2022年3月的10.1%降低至2022年6月的3.4%。
但本次改善項(xiàng)目在開(kāi)展過(guò)程中也存在一定不足：篩選出9項(xiàng)潛在失效原因，數(shù)量略多，不便于聚焦改善活動(dòng)；存在用藥風(fēng)險(xiǎn)防范智能交互系統(tǒng)與PIVAS軟件無(wú)專職維護(hù)人員、人工運(yùn)送紫杉醇部分產(chǎn)生泡沫、成品輸液部分抽檢結(jié)果滯后、人工貼輸液標(biāo)簽導(dǎo)致個(gè)別二維碼不平整進(jìn)而影響PDA掃描等問(wèn)題。上述問(wèn)題均有待在后續(xù)工作中持續(xù)改進(jìn)。
作者：第一附屬醫(yī)院 姚旺等
文章刊期：2023年第9期
圖文編輯：吳小紅、邵若彬
審核發(fā)布：姚濤
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