卜建宏，王長德，王崗，方邦江
2018年首部由急診危重病領(lǐng)域?qū)＜覀児餐懻摷毙匀毖阅X卒中（AIS）的急診診治專家共識(shí)已全文發(fā)表，共識(shí)中首次納入了中醫(yī)內(nèi)容。本文從中醫(yī)的病因病機(jī)、辨證分型及針灸治療等幾方面對該部分內(nèi)容進(jìn)行解讀，并探討了在制定該部分內(nèi)容時(shí)的思考，希冀更好的服務(wù)于臨床。
急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是各種原因?qū)е碌哪X組織血液供應(yīng)障礙，并由此產(chǎn)生缺血、缺氧性壞死，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的一組臨床綜合征（占腦卒中60%～80%），其時(shí)間劃分一般指發(fā)病后2周內(nèi)，基本等同于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇，以猝然昏仆，口舌歪斜，半身不遂，語言不利等為主癥。本病起病急，變化快，是各級(jí)醫(yī)院急診科接診的常見疾病。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，我國的中西醫(yī)在AIS的臨床研究方面均獲得了較大進(jìn)展。為此，國家衛(wèi)計(jì)委急診質(zhì)控中心、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)、世中聯(lián)急癥專業(yè)委員會(huì)共同組織了國內(nèi)眾多的知名專家，經(jīng)過反復(fù)研討，產(chǎn)生了我國第一部由急診專家擬定的《中國急性缺血性腦卒中急診診治專家共識(shí)》（以下簡稱共識(shí)），并于2018年4月全文發(fā)布在《中國急救醫(yī)學(xué)》雜志上。本文重點(diǎn)就共識(shí)的中醫(yī)內(nèi)容進(jìn)行解讀和說明，并探討在西醫(yī)疾病共識(shí)加入中醫(yī)內(nèi)容的意義和思考。需要說明的是：共識(shí)在制定的過程中，主要考慮到了讀者絕大多數(shù)為西醫(yī)急危重癥同道，因此在介紹中醫(yī)內(nèi)容時(shí)，本著簡單、易于指導(dǎo)的原則制定。但是在解讀中，還是有必要進(jìn)一步細(xì)化分析，以便更好地服務(wù)于臨床。
1對病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)
中風(fēng)的病因，歷代均有不同的學(xué)說思想。從中風(fēng)的發(fā)展史來看，唐宋以前，多以“外風(fēng)”立論，主要觀點(diǎn)即“內(nèi)虛邪中”。如《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯”，認(rèn)為中風(fēng)的發(fā)生，是由于機(jī)體正氣虧虛，風(fēng)邪乘虛入中，留滯經(jīng)脈，脈絡(luò)瘀阻，筋脈肌肉失去濡養(yǎng)，出現(xiàn)半身不遂等。唐宋以后，醫(yī)家則多從“內(nèi)風(fēng)”探討病發(fā)成因：如劉河間的“心火暴甚”理論，朱丹溪的“濕熱化痰生風(fēng)”理論。明清時(shí)期，張景岳的“內(nèi)傷積損頹敗”理論，張錫純的“五內(nèi)大虛”理論等，均從不同方面描述了中風(fēng)內(nèi)因的產(chǎn)生發(fā)展。至現(xiàn)代，結(jié)合臨床診療，中醫(yī)家們認(rèn)為中風(fēng)病的產(chǎn)生，既有外風(fēng)的作用，同時(shí)也不能離開內(nèi)風(fēng)的化生，中風(fēng)的發(fā)生常為外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，共同致病，風(fēng)邪是本病發(fā)生的最重要病因。內(nèi)傷則包含眾多，諸如痰飲、瘀血、素體體質(zhì)、情志、飲食等，均可從人體內(nèi)部滋生，從而誘發(fā)中風(fēng)。在一項(xiàng)對583份現(xiàn)代中醫(yī)名家治療“中風(fēng)”的醫(yī)案分析、規(guī)范化處理及研究后發(fā)現(xiàn)，目前絕大多數(shù)中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為中風(fēng)病因以痰飲、風(fēng)邪、瘀血、素體陰虛等最為常見。
目前認(rèn)為氣血逆亂、升降失司為“中風(fēng)”病變的主要內(nèi)在機(jī)制，而隨之產(chǎn)生的“痰、火（熱）、瘀”既是病理產(chǎn)物，又是病情進(jìn)一步加重的原因?！疤怠笔恰爸酗L(fēng)”病機(jī)中的重要一環(huán)，早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，人們就已認(rèn)識(shí)到，多食肥甘，化生痰濁，易致“中風(fēng)”。書中描述的“仆擊偏枯……肥貴人則高粱之疾也”為其真實(shí)寫照。清代陳士鐸亦認(rèn)為“中風(fēng)未有不成于痰者”。中醫(yī)的“痰”與西醫(yī)的脂質(zhì)代謝紊亂密切相關(guān)，而血脂代謝異常是AIS發(fā)病的重要因素?！疤怠辈粌H可單獨(dú)致病，還可與風(fēng)兼夾，化火生瘀。體素有痰，外風(fēng)入中，易與痰搏結(jié)，閉阻氣血；痰濁素盛，風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)，風(fēng)痰相搏，竄擾經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)不暢，均可導(dǎo)致AIS。在一項(xiàng)對1418例“中風(fēng)”患者進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：在“中風(fēng)”的發(fā)生與發(fā)展過程中，痰飲和瘀血也是經(jīng)常相兼為患，認(rèn)為痰瘀互結(jié)則是“中風(fēng)”發(fā)病以及進(jìn)展的基本病機(jī)。
結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論及最新認(rèn)識(shí)，共識(shí)指出缺血性中風(fēng)復(fù)雜多變的病機(jī)，與腦缺血局部的炎癥、損傷、微循環(huán)密切相關(guān)，其核心為“元?dú)馓摀p為根本，痰瘀互結(jié)、痰熱生風(fēng)”。
2辯證分型及治療
辨證施治內(nèi)容是共識(shí)中醫(yī)部分的核心所在，當(dāng)初制定共識(shí)時(shí)，考慮到共識(shí)的讀者更多是西醫(yī)危急重癥同道，因此并未將癥狀、舌象、脈象等臨床表現(xiàn)一并納入，而是簡要地以是否存在“意識(shí)障礙”，將患者分為“中經(jīng)絡(luò)”與“中臟腑”兩大類。但是，從讀者的反饋來看，這樣的分類略簡，而且目前的很多西醫(yī)急重癥同道們也是精通中醫(yī)的，很有必要通過本次解讀，進(jìn)一步闡釋中醫(yī)部分的分型論治。
對AIS的中醫(yī)辨證分型，國內(nèi)開展了很多的研究，已有數(shù)項(xiàng)臨床研究證實(shí)，在“中風(fēng)”急性期，證候的分布與表現(xiàn)具有一定的差異性。陳振翼等對190例急性腦梗死的中醫(yī)證型研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死中以風(fēng)痰瘀阻證患者最多，分布由高到低依次為：風(fēng)痰瘀阻證＞風(fēng)痰火亢證＞痰熱腑實(shí)證=陰虛動(dòng)風(fēng)證＞氣虛血瘀證＞風(fēng)火上擾證＞痰濕蒙神證。黃遲等對61例缺血性中風(fēng)患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化引起的腦血管狹窄與中醫(yī)的痰濕證候聯(lián)系更為密切，在不同的疾病發(fā)展時(shí)期分布存在著顯著的差異性。孟繁麗等采用聚類分析、因子分析法對缺血性中風(fēng)的現(xiàn)代文獻(xiàn)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證候分布以痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰阻絡(luò)、風(fēng)痰上擾、痰瘀阻絡(luò)、陰虛風(fēng)動(dòng)、氣虛血瘀、肝陽暴亢證為常見七類證型。
本次制定共識(shí)時(shí)，除參考了上述對辨證分型的研究外，還參考了相關(guān)學(xué)會(huì)、委員會(huì)制定的一些指南、教科書。需要特別指出的是，考慮到共識(shí)的急癥處理是以溶栓、機(jī)械取栓及規(guī)范抗血小板治療為基石，而溶栓、取栓后24~48 h內(nèi)，是否應(yīng)在規(guī)范抗血小板治療基礎(chǔ)上，再加用中醫(yī)活血化瘀治療，目前并無大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持會(huì)有進(jìn)一步獲益。因此，對中醫(yī)學(xué)界共識(shí)的中風(fēng)“血瘀”理論及相關(guān)辨證分型未作詳細(xì)闡述，但這并不是說AIS無瘀血征象，不能應(yīng)用活血化瘀藥物。
對共識(shí)的中醫(yī)辨證分型，我們首先按照傳統(tǒng)的方法分為“中臟腑”與“中經(jīng)絡(luò)”，劃分依據(jù)為“是否存在意識(shí)障礙”。中臟腑如再進(jìn)一步進(jìn)行細(xì)分，又可分為“閉證”與“脫證”兩大類。閉證是指疾病在急劇變化過程中，正氣不支、邪氣內(nèi)陷而出現(xiàn)的臟腑功能閉塞不通的病理反應(yīng)。主要表現(xiàn)為突然昏仆、不省人事、牙關(guān)緊閉、口噤不開、兩手握固、二便閉、肢體強(qiáng)痙。脫證是指在疾病過程中，陰陽亡脫，主要臨床表現(xiàn)為不省人事、目合口張，鼻鼾息微、手撒肢冷、多汗、二便自遺、肢體癱軟、舌痿、脈細(xì)弱或脈微欲絕等五臟衰敗征象。
“閉證”可包括痰蒙清竅證和痰熱內(nèi)閉證。前者以意識(shí)障礙，伴有痰鳴漉漉，面白唇暗，肢體癱軟，手足不溫，靜臥不煩，二便自遺，舌質(zhì)紫暗、苔白膩，脈沉滑緩為臨床主要征象。后者以意識(shí)障礙，伴有身熱，或口臭，或抽搐，或嘔血，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦滑數(shù)為臨床主要征象。治療上痰蒙清竅證以滌痰湯為代表方，藥用制半夏、制南星、陳皮、枳實(shí)、茯苓、人參、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。痰熱內(nèi)閉證以為羚羊角湯加減或羚角鉤藤湯合溫膽湯加減，常用藥味有羚羊角、鉤藤、桑葉、貝母、竹茹、生地黃、制半夏、陳皮、枳實(shí)、茯苓等。
“脫證”主要是指“元?dú)鈹∶摗弊C，以意識(shí)障礙伴目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺，舌卷縮，舌質(zhì)紫暗、苔白膩，脈微欲絕為征象。常用方藥為參附湯加味，藥用人參、附子、五味子、甘草、山茱萸等加減，頻頻灌服。
“中經(jīng)絡(luò)”可包括風(fēng)火上擾、風(fēng)痰阻絡(luò)、痰熱腑實(shí)和陰虛風(fēng)動(dòng)四個(gè)證型。風(fēng)火上擾證以眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅絳、苔黃膩而干，脈弦數(shù)為臨床征象。常用方藥為天麻鉤藤飲加減，藥用天麻、鉤藤（后下）、生石決明（先煎）、川牛膝、黃芩、山梔、夏枯草等。風(fēng)痰阻絡(luò)證以頭暈?zāi)垦＃刀喽?，舌質(zhì)暗淡、苔薄白或白膩，脈弦滑為征象。常用方以復(fù)元醒腦湯、化痰通絡(luò)方加減，藥用石菖蒲、法半夏、生白術(shù)、天麻、紫丹參、香附、酒大黃、膽南星等。痰熱腑實(shí)證以腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅、苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大為征象。常用方藥星蔞承氣湯、大承氣湯等加減。藥味選用生大黃（后下）、芒硝（沖服）、厚樸、枳實(shí)、膽南星、瓜蔞等。陰虛風(fēng)動(dòng)證以眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦、少苔或無苔，脈弦細(xì)數(shù)為主要臨床表現(xiàn)，方以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減，藥用生龍骨（先煎）、生牡蠣（先煎）、代赭石（先煎）、龜板（先煎）、白芍、玄參、天冬、川牛膝、川楝子、茵陳、麥芽、生、熟地等。
當(dāng)然，由于“中風(fēng)”病因病機(jī)繁雜，相互交錯(cuò)，患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，治療時(shí)并不能機(jī)械地死板硬套地按照上述辨證分型治療，而是應(yīng)按共識(shí)中指出的那樣，將“清熱解毒、解毒通絡(luò)、化痰通腑、醒腦開竅”等數(shù)法并用在治療組方內(nèi)，方可獲良效，這一點(diǎn)已在臨床研究中獲得證實(shí)。
3中成藥制劑在AIS中的應(yīng)用
考慮到急性期患者急癥救治的特點(diǎn)，共識(shí)還推薦了常用、有效的中成藥（包括口服、靜脈注射）制劑，指導(dǎo)臨床可以更簡便、快速、有效，從而突出了本共識(shí)是供急重癥同道參考特點(diǎn)。
中藥注射劑為靜脈途徑給藥，血藥濃度可快速上升，作用迅速，尤適用于AIS危重昏迷患者的搶救。本次共識(shí)將通過長期臨床驗(yàn)證、療效可靠的血栓通注射液、醒腦靜注射液、清開靈注射液、參麥注射液等納入。有數(shù)項(xiàng)臨床研究顯示，應(yīng)用血栓通注射液對AIS有顯著的臨床療效。Meta分析表明，在常規(guī)用藥基礎(chǔ)上，加用血栓通注射液，臨床總有效率明顯提高，還可降低神經(jīng)功能缺損程度評分、血漿黏度等，且未見嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生。醒腦靜注射液是在《溫病條辨》中安宮牛黃丸的基礎(chǔ)上進(jìn)行精煉組方而成，其主要方藥為麝香、冰片、郁金、梔子等，具有清熱解毒、涼血活血、開竅醒腦之功，藥理研究證實(shí)，醒腦靜注射液能透過血腦屏障直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，起到調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)、保護(hù)大腦、減輕腦水腫和改善循環(huán)等作用。一項(xiàng)納入1310例缺血性腦卒中患者的臨床薈萃分析提示，在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合醒腦靜注射液，可以更好地提高缺血性腦卒中患者治療的總有效率，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。清開靈注射液也是安宮牛黃丸的改型制劑，具有明顯改善全血黏度、降低血小板黏附率、改變紅細(xì)胞聚集指數(shù)的作用，能明顯降低腦組織耗氧量，提高缺氧條件下腦細(xì)胞的存活率，對AIS缺血再灌注損傷有顯著治療作用。一項(xiàng)納入911例患者的Meta分析提示，參麥注射液有益于提高急性腦梗死的臨床療效。
中成藥制劑如安宮牛黃丸、天麻鉤藤顆粒、通脈膠囊、牛黃清心丸等也是長期應(yīng)用于臨床的有效制劑。安宮牛黃丸是治療AIS昏迷必備的中成藥制劑，對合并高熱者療效尤佳。天麻鉤藤顆?？梢钥刂艫IS時(shí)過高的血壓，通脈膠囊具有活血化瘀功效，牛黃清心丸可以治療痰熱腑實(shí)證。
中成藥治療AIS，一定要注意根據(jù)類型及證候選擇藥物，否則療效不佳。
4針灸治療
針灸治療是中風(fēng)治療研究的熱點(diǎn)，目前中醫(yī)學(xué)界認(rèn)為，針灸對中風(fēng)急性期有顯著療效，其可能的機(jī)制是包括刺激新生血管再生等多種機(jī)制，但實(shí)施針灸治療的時(shí)機(jī)需要在病情穩(wěn)定以后。共識(shí)中提出的一項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)已發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，針刺組遠(yuǎn)期死亡、殘疾人數(shù)降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)神經(jīng)功能缺損評分也顯著改善。對該項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)的最細(xì)更新也提出，針灸治療對中風(fēng)有效。
針灸治療也可按照“中臟腑”與“中經(jīng)絡(luò)”進(jìn)行分類。對意識(shí)障礙表現(xiàn)為“閉證”者可取百會(huì)穴、四神聰穴、人中穴、合谷穴、太沖穴，以三棱針點(diǎn)刺，待血出盡為止；繼以針刺人中穴、合谷穴、太沖穴，快速捻轉(zhuǎn)提插施以瀉法?！懊撟C”者則以回陽固脫為主，可灸神闕穴、關(guān)元穴，可隔鹽灸，不拘艾柱壯數(shù)，以汗收肢暖脈起為度；并加灸氣海穴、陰郄穴。有研究顯示，對“中臟腑”采用電針較長時(shí)間治療療效更佳。
中經(jīng)絡(luò)以督脈、手厥陰、少陰經(jīng)穴為主?？扇∷疁?、內(nèi)關(guān)、三陰交、極泉、尺澤、委中等穴位，吞咽困難者，加金津、玉液、風(fēng)池、廉泉等穴。
5制定中醫(yī)部分內(nèi)容時(shí)的思考
本共識(shí)雖然未列出證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，但在制定的過程中首先強(qiáng)調(diào)的還是“采用循證醫(yī)學(xué)的方法”。然而采用的證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如果嚴(yán)格按照循證的要求，能列入共識(shí)的中醫(yī)內(nèi)容恐怕只能是只言片語，且不會(huì)有很多正面的評價(jià)。因此，在共識(shí)的制定過程中，在反復(fù)與相關(guān)中、西醫(yī)同行和循證專家協(xié)商溝通后，決定制定中醫(yī)內(nèi)容時(shí)，要兼顧中醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)，采用古籍、專家經(jīng)驗(yàn)與循證證據(jù)相結(jié)合的方法。中醫(yī)的經(jīng)典方劑是經(jīng)過數(shù)千年的臨床實(shí)踐驗(yàn)證的有效方藥，理應(yīng)推薦級(jí)別很高，但如果應(yīng)用現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來評價(jià)，所得推薦級(jí)別多數(shù)偏低，這與臨床實(shí)際情況不符，是一個(gè)矛盾點(diǎn)，相類似的還有對中成藥的推薦。對類似矛盾的解決，我們設(shè)想是否可以設(shè)定一個(gè)中醫(yī)循證學(xué)依據(jù)，比如根據(jù)經(jīng)典的年代、傳承的情況、現(xiàn)代的臨床應(yīng)用等分級(jí)，將中醫(yī)經(jīng)典治療方法按照一定影響力分級(jí)打分，結(jié)合現(xiàn)代文獻(xiàn)的研究綜合制定一個(gè)評分表格，最后進(jìn)行推薦。當(dāng)然這種做法其中還可能存在的問題：例如如何明確古代文獻(xiàn)記載的疾病名稱與當(dāng)今研究的疾病一致，古代文獻(xiàn)中記載的證型與現(xiàn)代臨床表現(xiàn)有無不同等，均需要在以后的臨床研究實(shí)踐中逐步探討。
通過本次共識(shí)的制定，我們也發(fā)現(xiàn)，在未來中醫(yī)的臨床研究中，臨床方案的設(shè)計(jì)如能嚴(yán)格遵循循證理論的要求，會(huì)具有更強(qiáng)的說服力。我國開展針灸治療急性缺血性腦卒中的臨床研究很多，然而不得不指出的是，由于未設(shè)立對照組，或是設(shè)立對照組不合理、未設(shè)雙盲等簡單原因，導(dǎo)致辛苦獲得的臨床觀察結(jié)果的循證學(xué)證據(jù)級(jí)別低，且不能直觀反映針灸治療有效的臨床現(xiàn)實(shí)。
當(dāng)然，中醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)決定，在涉及共識(shí)、指南制定的問題上，不應(yīng)僅建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，而應(yīng)結(jié)合系統(tǒng)評價(jià)、優(yōu)勢病種、病證結(jié)合、古籍證據(jù)、專家經(jīng)驗(yàn)等，使之更符合臨床實(shí)際需求的適用性與科學(xué)性。這其中如何把握循證的真諦，是否應(yīng)將循證作為唯一的方法和依據(jù)，均是值得商榷的。我們認(rèn)為，制定共識(shí)、指南的原因是為了有助于指導(dǎo)臨床，這才是醫(yī)學(xué)的真正目的。循證可以幫助我們解決一定的問題，但并不是所有臨床問題都要依賴循證醫(yī)學(xué)來解決。
中醫(yī)藥是中國所獨(dú)有的，但在中國急診疾病共識(shí)中加入篇幅達(dá)800余字的中醫(yī)藥相關(guān)內(nèi)容尚屬首次。這既體現(xiàn)了中國西醫(yī)急診同道的學(xué)術(shù)包容性和實(shí)事求是的學(xué)術(shù)作風(fēng)，也在一定程度上反映出中、西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)體系并存的現(xiàn)狀以及中醫(yī)藥在這個(gè)領(lǐng)域具有獨(dú)到療效這一事實(shí)。本共識(shí)力圖體現(xiàn)在急性缺血性腦卒中治療過程中中醫(yī)界傳承與創(chuàng)新并重的重要共識(shí)與發(fā)展理念，因而無論是對西醫(yī)還是中醫(yī)，均具有一定的示范作用。
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