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時(shí)間：2023-7-2 20:30—22:00  騰訊會(huì)議

主講人：于瑤

主持人：程志強(qiáng)

參會(huì)人員：郭延彤、袁淳盛、王玉坤、孫小梅、王佳聰、郝北辰、周瓊、趙文君、張津鋮、蘇翔凌、陽優(yōu)戰(zhàn)

升降散雛形源于明·龔?fù)①t《萬病回春》內(nèi)府仙方，記載“僵蠶一兩、姜黃二錢半、蟬退一錢半、大黃四兩，上共為細(xì)末，姜汁打糊為丸，重一錢一枚，大人服一丸，小兒半丸，蜜水調(diào)服”。提示本方用生姜汁為引，打糊為丸劑或調(diào)勻散劑。大黃：姜黃：僵蠶：蟬蛻比例為40∶2.5∶10∶1.5?！吨嗅t(yī)方劑大辭典》記載內(nèi)府仙方大黃：姜黃：僵蠶、蟬蛻用藥比例為40∶2.5∶20∶2.5；《壽世編》中四藥比例為1.2∶2∶10∶1.2。明·陳良佐《溫病大成·二分析義》改劑型、調(diào)份量、變服法，更名賠賑散。藥物組成為僵蠶五斤、姜黃十二兩、大黃十斤、蟬蛻二斤半，大黃：姜黃：僵蠶：蟬蛻用量比例為40∶3∶20∶10，改為散劑，用法則沒有姜汁為引藥，用生蜜、冷黃酒各五錢調(diào)服。至清·楊栗山《傷寒溫疫條辨》改四藥比例為“川大黃（生）四錢、廣姜黃（去皮）三分、白僵蠶（酒炒）二錢，全蟬蛻（去土）一錢”，將此方二次更名為升降散，作為治療瘟疫十五方之首。改用黃酒、蜜，調(diào)勻冷服。病輕者分四次服，病重者分三次服，最重者分二次服，中病即止。

通過文獻(xiàn)梳理，除《壽世編》僵蠶用量較大外，其余均是大黃用量偏多，僵蠶、蟬蛻偏少。明清時(shí)期，“錢”計(jì)量換算為一錢≈3.73 g，十分為一錢。因此升降散處方“川大黃（生）四錢、廣姜黃（去皮）三分、白僵蠶（酒炒）二錢，全蟬蛻（去土）一錢”對(duì)應(yīng)劑量為：大黃14.92 g、姜黃1.12 g、僵蠶7.46 g，蟬蛻3.73 g。升降散無論是散劑還是丸劑，記載均用冷米酒或生蜜調(diào)勻服用。歷經(jīng)多年發(fā)展，根據(jù)現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，后世醫(yī)家多去黃酒蜂蜜，將升降散改為湯劑服用。針對(duì)用藥注意，龔?fù)①t丸劑以大人每服一丸（每丸重一錢）、小兒減半為宜。至于散劑，楊璇指出只要恰合“熱毒怫郁于內(nèi)”或“火熱彌漫三焦”的病機(jī)，便可靈活加減用之，不必拘泥于時(shí)間限制。陳良佐認(rèn)為秋分后或春分前，即使有疫證也不能服此方，蓋因此方因時(shí)制宜而專為熱疫所設(shè)。適合空腹服用，用藥后忌茶水煙酒；適合清淡飲食及半飽，猶忌葷腥食物及過飽。

白僵蠶——辛咸性平，輕浮而升陽，能解郁清熱，祛風(fēng)除濕，化痰散結(jié)定驚，楊栗山稱之'能辟一切拂郁之氣'。辛能散，其功長于祛風(fēng)化痰，散有余之邪。

蟬衣——甘寒，其氣清肅，能開肺竅，涼散疏透郁熱，解痙定驚。開腠理，宣風(fēng)熱，發(fā)痘疹，除目翳，出音聲，止瘡癢，小兒噤風(fēng)天吊。夜啼驚痛。蟬乃土木余氣所化，餐風(fēng)吸露，其氣清虛，故主療一切風(fēng)熱。止夜啼者，取其晝鳴而夜息也。

姜黃——辛苦溫，能散郁破血通絡(luò)。

大黃——苦寒，善攻積導(dǎo)滯，瀉火解毒。

米酒——性大熱，辛甘苦，善驅(qū)邪辟惡。

蜂蜜——甘大涼，可清熱潤燥、自散溫毒。

僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使，米酒為引，蜂蜜為導(dǎo)，六法俱備，方乃成。僵蠶味辛苦，氣薄，輕浮而升，故能勝風(fēng)除濕，清熱解郁，散逆濁結(jié)滯之痰也，能避一切怫郁之邪氣。蟬蛻氣寒無毒味咸且甘，能祛風(fēng)而勝濕，滌熱而解毒也。姜黃行氣散郁，建功辟疫。大黃味苦大寒，上下通行，蓋亢甚之陽非此莫抑，苦能瀉火，苦能補(bǔ)虛，一舉而兩得之。諸藥相須，苦寒并用，升、降、散諸法同施，以升清降濁、宜郁散火而調(diào)人體之氣機(jī)升降。

升降散：溫病亦雜氣中之一也，表里三焦大熱，其證治不可名狀者，此方主之。

如頭痛眩運(yùn)，胸膈脹悶，心腹疼痛，嘔噦吐食者；如內(nèi)燒作渴，上吐下瀉，身不發(fā)熱者；如憎寒壯熱，一身骨節(jié)酸痛，飲水無度者；如四肢厥冷，身涼如冰，而氣噴如火，煩躁不寧者；如身熱如火，煩渴引飲，頭面猝腫，其大如斗者；如咽喉腫痛，痰涎壅盛，滴水不能下咽者；如遍身紅腫，發(fā)塊如瘤者；如斑疹雜出，有似丹毒風(fēng)瘡者；如胸高脅起脹痛，嘔如血汁者；如血從口鼻出，或目出，或牙縫出，毛孔出者，如血從大便出，甚如爛瓜肉、屋漏水者；如小便澀淋加血，滴點(diǎn)作疼不可忍者；如小便不通，大便火瀉無度，腹痛腸鳴如雷者；如便清瀉白，足重難移者；如肉瞤筋惕者；如舌卷囊縮者；如舌出寸許，絞擾不住，音聲不出者；如譫語狂亂，不省人事，如醉如癡者；如頭疼如破，腰痛如折，滿面紅腫，目不能開者；如熱盛神昏，形如醉人，哭笑無常，目不能閉者；如手舞足蹈，見神見鬼，似風(fēng)癲狂祟者；如誤服發(fā)汗之藥，變?yōu)橥鲫栔C，而發(fā)狂叫跳，或昏不識(shí)人者。外證不同，受邪則一。凡未曾服過他藥者，無論十日、半月、一月，但服此散，無不輒效。

因濕遏熱郁者，加茵陳、滑石、佩蘭、菖蒲等；·溫邪襲肺者，加豆豉、梔子、連翹、薄荷、牛蒡子等；

情志拂逆致熱郁者，加玫瑰花、代代花、綠萼梅、川棟子等；

瘀血致郁者，加赤芍、丹皮、桃仁、紅花、紫草等；·痰濁蘊(yùn)阻而熱郁者，加瓜蔞、川貝、黛蛤散、杏仁、竹瀝等；

食積中阻熱郁者，加三仙、雞內(nèi)金、炒枳殼、焦檳榔等；

國醫(yī)大師李士懋認(rèn)為臨床應(yīng)用升降散，須掌握郁熱這一關(guān)鍵。凡有郁熱者，不論外感內(nèi)傷，內(nèi)外兒婦各科皆用之，不局限于治溫的狹窄范圍。

升降散方中藥僅4味，然其配伍精當(dāng)，確為'火郁發(fā)之'楷模之劑。四藥相伍，寒溫并用，升降相因，宣通三焦，條達(dá)氣血，使周身氣血流暢，則火郁之邪可得宣泄疏發(fā)矣。

現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為升降散雖針對(duì)郁熱而設(shè)，但其靈活化裁，亦廣泛用于治療內(nèi)、外、婦、兒、五官、皮膚等多種疾病。

其一，脈。郁熱的典型脈象是沉而躁數(shù)。脈何以沉？……郁熱的一個(gè)重要病理改變就是氣機(jī)郁結(jié)，使氣血不能外達(dá)以充盈鼓蕩血脈，故爾脈沉。脈之沉伏程度，與氣機(jī)郁結(jié)程度成正比。氣郁輕者，脈不浮，可中取而見，如楊栗山云：“凡溫病脈，不浮不沉，中按洪長滑數(shù)，右手反盛于左手，總由怫熱郁滯，脈結(jié)于中也。”氣郁重者，脈不僅不浮，反而見沉、見伏，甚至脈厥。脈何以躁？因熱邪郁伏于內(nèi)使然。熱為陽邪，主升、主動(dòng)，氣機(jī)郁結(jié)，熱伏于內(nèi)，必不肯寧靜，躁動(dòng)不安，奔沖激蕩，擾動(dòng)氣血，故脈躁數(shù)急迫。若郁閉重者，氣血滯泣。脈可呈沉小、沉細(xì)、沉澀、沉遲乃至脈厥。

熱郁脈之沉小、細(xì)、澀、遲、厥，有類虛寒，然斷不可誤為虛寒。二者區(qū)別關(guān)鍵在于沉候有力無力，沉取按之無力者，即為虛寒，若沉取按之躁急有力者，即為實(shí)熱。

其二，舌。郁熱之舌當(dāng)紅，因氣機(jī)郁結(jié)，邪熱不能外達(dá)而上灼，故爾舌紅。由于郁熱的輕重不同，舌紅的程度亦有差異。輕者舌微紅或僅舌尖紅或舌尖部有晶瑩突起之紅點(diǎn)為粟狀；重者全舌皆紅，甚至舌絳少津，極重則舌絳干斂。但某些特殊情況下，如大出血、血液病嚴(yán)重貧血、大量輸液等，郁熱雖盛而舌淡，此時(shí)之淡舌不以虛看，當(dāng)舍舌從脈。

其三，神色。郁熱上沖則面赤，然因氣滯而氣血不暢，故面雖紅而有暗滯之感，郁重者，可面色青紫而暗滯。其神，可心煩少寐，或心中躁擾不寧，或嗜語、狂躁、神昏。若因濕遇熱伏者，可神情呆滯、嗜睡、朦朧。

其四，癥。郁熱的癥狀特點(diǎn)是，內(nèi)呈一派熱象，外呈一派寒象。氣機(jī)郁滯，陽郁不達(dá)，外失陽之溫煦，故外呈寒象，如惡寒惡風(fēng)、肢厥腹冷等；熱邪郁伏于內(nèi)，故內(nèi)呈熱象，如身熱、煩渴、胸腹灼熱、口穢氣粗、溲赤便結(jié)等。熱擾于心則心煩、昏譫、狂亂；熱迫于肺則咳喘、氣粗；熱郁少陽則口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿；熱淫于肝則動(dòng)風(fēng)；熱邪迫血妄行則動(dòng)血發(fā)斑；郁熱上沖則面赤目赤、咽痛頭痛、頭汗；郁熱下迫則小便赤澀、協(xié)熱下利或熱結(jié)旁流等。

以上諸項(xiàng)特點(diǎn)中，以脈沉而躁數(shù)最關(guān)緊要，其次為舌，若見沉而躁數(shù)之脈，舌質(zhì)又紅者，即可診為郁熱。至于癥狀，千差萬別，只作參考，所謂外寒內(nèi)熱，僅指典型郁熱證而言，多數(shù)沒有外寒的表現(xiàn)，不可因無外寒而否定郁熱的存在。

因?yàn)橛魺嶙C的病機(jī)，一是氣機(jī)郁滯不暢，二是熱郁于內(nèi)不能透達(dá)，所以針對(duì)上述病機(jī)，則郁熱證的治療原則為宣暢氣機(jī)，清透郁熱。

郁熱經(jīng)治療透達(dá)之后，可見身熱反劇，面赤、口渴反增等現(xiàn)象，此非病情加劇，乃郁熱外達(dá)，肌表之熱反呈顯露之象。判斷郁熱已然外透的主要標(biāo)志有五：一為脈由沉伏漸轉(zhuǎn)浮起，由細(xì)小遲澀轉(zhuǎn)洪滑數(shù)大且兼和緩之象；二為舌由絳紫干斂轉(zhuǎn)紅活而潤；三為周身，四肢由逆冷轉(zhuǎn)溫；四為神識(shí)由昏昧轉(zhuǎn)清；五為由無汗轉(zhuǎn)周身之正汗。

相比于銀翹散這一類，或者相比于辛涼解表藥，這個(gè)方子透熱或者說散郁熱的優(yōu)勢(shì)在哪里？主要想問銀翹散這一類，或者是薄荷、牛蒡子，它比升降散清涼散熱的力度差在哪里？

升降散換算成現(xiàn)代的方子的時(shí)候，克數(shù)比較奇特，那目前我們開方子的話大概是多少？

關(guān)于升降散演變的表格里，我看蟬蛻加量了，這個(gè)有解釋是為什么嗎？

還有一個(gè)小問題，不是都說表不解不能攻里嗎？你剛才講國醫(yī)大師李世懋說無論外感或內(nèi)傷都可以用，但外感的時(shí)候能用大黃嗎？大黃不是在攻里嗎？而且大黃比例還這么大，我不太理解。我覺得這個(gè)可能跟臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。我覺得你也回答不出來，我就是跟大家探討一下，看看有沒有人有想法。

一個(gè)是我感覺這個(gè)方子里面一開始大黃的用量是很大的，但是現(xiàn)在臨床上把大黃的量減掉很多，為什么會(huì)有這種演變呢？

但是好像跟其他藥的比例不會(huì)像原方差那么多。還有一個(gè)問題，這個(gè)方子的君藥是什么？

因?yàn)槲抑耙部吹接腥苏f大黃是君藥，確實(shí)這個(gè)方子里面大黃的用量會(huì)更大，為什么？

感謝師妹今天的分享，我有一個(gè)小問題，它的主要病機(jī)不是因?yàn)橛杏魺釂?，它的主要治法就是通暢氣機(jī)，那如果從溫病的角度來講，郁熱是在衛(wèi)氣營血的哪個(gè)階段呢？

有幾個(gè)問題哈，第一個(gè)就是像這種方子，古方是用的丸散劑，現(xiàn)在改成了飲片，這個(gè)的改變會(huì)對(duì)療效有影響嗎？

因?yàn)橛行┧幩挠行С煞挚赡苁遣蝗苡谒模悄阕鐾枭┏赃M(jìn)去就有效果，煮的話可能就不好。我覺得這個(gè)可以根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)去進(jìn)一步研究。第二個(gè)問題是組方里的姜黃量那么小，你說它是為啥？姜黃目的是不是就是要進(jìn)血分，去清血分的郁熱？反正我就是覺得量這么小，那它這個(gè)熱可能還是偏在氣分的。不過大黃好像也能入血分？

行，然后我想問一下在把握郁熱那一章，關(guān)于郁熱的脈象是沉而躁數(shù)，這個(gè)“躁”你是如何理解的？

這個(gè)躁啊，包括之前說的急，包括我說促呀什么的，這些其實(shí)你語言上不好描述。他可能更多的是給你的一種感覺，能感覺到他的這個(gè)氣是不安定的、浮躁的這種感覺。我覺得這個(gè)脈總體來說它是一個(gè)偏陰性的脈，因?yàn)槟忝先ナ且粋€(gè)沉脈，那如果他的癥狀也不太明顯的話，又分不清它里面的究竟是陰還是陽，很容易出問題。還有張師弟剛才問那個(gè)問題，仲景說表未解者尚未可攻，當(dāng)先解其外。但是楊栗山他是寫的溫病，照他自己說傷寒是由外入內(nèi)的，是先惡寒后發(fā)熱的，而溫病，尤其是他說這個(gè)升降散，是有郁熱，是由內(nèi)往外發(fā)的，所以它是先見到發(fā)熱的。惡寒更多的是一種熱郁在里面，透不到體表上，所以他會(huì)寒，他是一個(gè)陰陽兩隔的這么一個(gè)表現(xiàn)，所以說他不一定就是表證，因?yàn)樗@個(gè)條文說的是表里三焦大熱，這應(yīng)該是一個(gè)熱癥，要從傷寒那個(gè)角度說這已經(jīng)算到了熱病了，那就不是傷寒了，所以用大黃去清里面的熱，我覺得沒有問題。

前面說甲流的時(shí)候可以用升降散，主要對(duì)于一直高燒的或者持續(xù)低燒的比較適合是吧？我最近轉(zhuǎn)科遇到了很多小朋友，全都是燒了十幾天，怎么吃降熱藥都不退的感覺，升降散可能會(huì)比較合適他們。然后我看了一下，對(duì)于小朋友的話，他們有些可能會(huì)直接去掉大黃。用焦麥芽來代替。

我也有幾個(gè)小問題，我看他適應(yīng)癥挺多的有60多個(gè)，我想問一下有沒有什么禁忌癥？

說它可以治腫瘤，有沒有研究說它主要是治療哪個(gè)部位的腫瘤，還是說只要是郁熱型，它都比較適用。

程老師總結(jié)