升降散
升降散用蟬僵蠶，姜黃大黃也開煎；
表里三焦郁熱癥，寒溫條辨用之先。
【組成】
白僵蠶（酒炒）二錢 全蟬蛻（去土）一錢 廣姜黃（去皮）三分 川大黃（生）四錢
【用法】
為細(xì)末，合研勻，病輕者分四次服，用黃酒一盅、蜂蜜五錢，調(diào)勻冷服，中病即止；病重者分三次服，黃酒盅半、蜂蜜七錢五分，調(diào)勻冷服；最重者分二次服，黃酒二盅，蜂蜜一兩，調(diào)勻冷服。煉蜜為丸，名太極丸，服法同前，輕重分服，用蜜酒調(diào)勻送下。
升降散，源于明·龔?fù)①t《萬病回春》所載的內(nèi)府仙方，其藥物組成為大黃四兩、僵蠶二兩、蟬蛻二錢半、姜黃二錢半，用量比例為16:8:1:1，用法為“共為細(xì)末，姜汁打糊為丸，重一錢一枚，大人服一丸，小兒半丸，蜜水調(diào)服”，其主治為“腫項、大頭病、蛤蟆瘟病”。
清·陳良佐，改分量變服法，易名為陪賑散，并記載于其所著《二分析義》之中。其藥物組成為大黃十斤、僵蠶五斤、蟬蛻二斤半、姜黃十二兩，用量比例為40:20:10:3，用法則去姜汁改為散劑，每服一錢八分二厘五毫，并以生蜜、冷黃酒各五錢調(diào)服，其主治為“三十六般熱疫”，包括壯熱、自汗、大渴、頭痛、譫語、神昏、頭面咽喉腫痛等數(shù)十種癥狀。陳良佐將其視為治疫專方，第一次分析了本方方義，明確指出本方治疫之功在于升陽散火、瀉熱解毒。
清·楊栗山《傷寒溫疫條辨》卷四“余更其名曰升降散——又名太極丸，太極本無極，用治雜氣無聲無臭之病也”。楊栗山在外感病治療方面有獨到貢獻。他提出“傷寒治法，急以發(fā)表為第一義；溫病治療，急以逐穢為第一義”。據(jù)此，他創(chuàng)立治溫病15方，其中以升降散為總方，認(rèn)為無論輕重均可酌用。葉霖在增訂明·張鶴騰《傷暑全書》時從楊栗山著作中將此方引入，但升降散并非源出《傷暑全書》。
升清降濁，調(diào)暢氣機，宣散郁火。
表里三焦大熱，其癥不可名狀者，如“頭痛如破，腰痛如折，滿面紅腫，目不能開者；如咽喉紅腫，痰涎壅盛，滴水不能下咽者；如頭痛眩暈，胸腹脹滿，心腹疼痛，嘔哆吐食者；如憎寒壯熱，一身骨節(jié)疼痛，飲水無度者”。
本方以升浮之僵蠶、蟬蛻，配以沉降之大黃、姜黃為配伍要點。
僵蠶為君，味辛苦，氣薄，輕浮而升，故能勝風(fēng)除濕，清熱解郁，及散逆濁結(jié)滯之痰也，能避一切怫郁之邪氣；蟬蛻為臣，氣寒無毒，味咸且甘，能祛風(fēng)勝濕，滌熱而解毒也；僵蠶、蟬蛻皆升浮之品，純走氣分，二藥相配旨在升陽中之清陽；姜黃為佐，大寒苦平，喜祛邪伐惡，理血中之氣，利肝膽而散郁；大黃為使，味苦而大寒，力猛善走能直達下焦，深入血分可上下通行，既能瀉火，又可補虛；姜黃、大黃皆苦寒降泄之品，既走氣分，又行血分，二藥相合旨在降陰中之濁陰。
升降散方藥僅四味，然其配伍精當(dāng)，確為“火郁發(fā)之”楷模之劑。四藥相伍，寒溫并用，升降相因，宣通三焦，條達氣血，使周身氣血流暢，則火郁之邪可得宣泄疏發(fā)矣。
國醫(yī)大師李士懋教授認(rèn)為臨床應(yīng)用升降散，須掌握郁熱這一關(guān)鍵。凡有郁熱者，不論外感內(nèi)傷，內(nèi)外兒婦各科皆用之，不局限于治溫的狹窄范圍。［田淑霄，李士懋. 升降散及臨床運用. 河北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1994，9（1）：40-44］
楊氏所列升降散之適應(yīng)證，計有寒熱、出血、吐利、癲狂等60余癥。所列雖多，亦難盡述，僅舉例而已。諸癥雖異，然病機則一，皆為郁熱使然。正如楊栗山所云：“溫病得天地之雜氣，怫熱在里，由內(nèi)而達外。”又云：“在溫病，邪熱內(nèi)攻，凡見表證，皆里熱郁結(jié)浮越于外也，雖有表證，實無表邪?！鄙瞪⑶橛魺嵴咴O(shè)。
升降散升清降濁，調(diào)暢氣機，現(xiàn)代臨床應(yīng)用非常廣泛。多應(yīng)用于治外感及雜病諸多火郁或兼挾痰凝、濕阻、氣滯、血瘀之證。諸多臨床見癥不可盡述，但總以三焦火郁、氣機失暢為其病機。
臨床多從以下幾方面辨治火郁：
（1） 舌象因火郁于內(nèi)，津耗液虧，舌體失于濡澤，因而多見舌形瘦薄而舌面少津，甚則捫之干燥或舌面干裂。若因濕阻氣機而致火郁者，多見舌紅胎白膩。
（2） 脈象因火熱內(nèi)郁，氣機阻滯，氣血循行不暢，故脈象多見沉澀或沉弦而數(shù)。若郁閉特甚，氣血內(nèi)壅，亦偶有脈來沉弦遲緩者，切宜詳診細(xì)參，勿以寒證論之。
?。?） 臨床見癥可有心煩急躁，自覺心中憒憒然，煩雜無奈，莫名所苦；若火灼陰傷，亦可致不寐或噩夢紛紜，夢中時有驚呼；若郁火上擾清竅，則頭目眩暈；溫病火熱內(nèi)郁者，甚至可見神昏譫妄；其面色多見滯暗無華，甚或黧黑；或見但頭汗出，而身無汗；四肢不溫，甚或厥冷，其郁愈甚，則其厥愈深；小溲短赤，大便秘結(jié)，在溫病中，每可見大便數(shù)日不通，或見熱結(jié)旁流，亦有郁火內(nèi)逼而作火泄者；或斑疹發(fā)而不透，或出而復(fù)回，或色暗枯滯，或稠密緊束。
李某，男，36歲。1992年5月7日初診。自述血壓偏低已近2年，現(xiàn)頭目眩暈，神疲乏力，心煩急躁，夜寐夢多，心慌氣短，飲食無味，大便偏干，舌紅苔厚且干，脈沉細(xì)滑數(shù)，BP75/53mmHg。證屬濕熱郁滯，氣機不暢。治以芳香宣化，疏調(diào)氣機。方藥：蟬蛻6g，片姜黃6g，川楝子6g，僵蠶10g，大黃1g，藿香10g，佩蘭10g，大腹皮10g，檳榔10g，焦三仙各10g，水紅花子10g。囑其停服一切營養(yǎng)補品，飲食清淡，每天散步2小時，服藥7劑后，諸癥減而大便偏稀，BP98/68mmHg，原方加荊芥炭10g，防風(fēng)6g，灶心土30g（先煎）。以此方加減服用20余劑后，精神爽，納食香，血壓維持在98～120/68～75mmHg，而告病愈。［楊連柱，彭建中. 從趙紹琴教授臨床經(jīng)驗看升降散的雙向調(diào)節(jié)作用. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1994，17（4）：19-20］
韓某，男，39歲，1992年8月14日初診?；几哐獕翰∫寻肽?，一直服用復(fù)方降壓片、心痛定等，血壓仍180～195/113～128mmHg。癥見頭痛目眩，心煩急躁，失眠夢多，大便干結(jié)，舌紅苔白，脈弦滑且數(shù)。證屬肝經(jīng)郁熱，氣機阻滯。治以清瀉肝經(jīng)郁熱，調(diào)暢氣機。方藥：蟬蛻6g，片姜黃6g，僵蠶10g，大黃2g，白芷6g，防風(fēng)6g，苦丁茶10g，晚蠶沙10g，炒槐花10g。服藥7劑后，BP135/98mmHg，余癥減輕，停用西藥，原方加川楝子6g，服藥7劑，血壓穩(wěn)定。
原按 高血壓與低血壓是西醫(yī)兩種相反的病理狀態(tài)，但從中醫(yī)病機分析，臨床上一部分病人表現(xiàn)為同一證候。不應(yīng)為其病名所束縛，而是辨證求因，審機定治。凡臨床表現(xiàn)為頭暈眩暈，神疲乏力，心煩急躁，夜寐夢多，心慌氣短，飲食無味，大便偏干，舌紅苔厚且干，脈沉細(xì)滑數(shù)。病機為：肝經(jīng)郁熱，濕熱郁滯，氣機阻滯。此類證候可用升降散加減，藥用蟬蛻6g，僵蠶10g，片姜黃、川楝子各6g，藿香、佩蘭、大腹皮、檳榔、焦三仙、水紅花子各10g，大黃1g。方中蟬蛻、僵蠶，藥性輕清上揚，起到宣通氣機，宣散郁火的作用，片姜黃、大黃味苦，藥性向下，有泄熱降濁的作用。兩組藥合用，可以升清降濁，疏通氣機，宣散郁火。使清氣得升，濁氣得降，氣機順暢，病情自然好轉(zhuǎn)，方中藿香、佩蘭協(xié)助清宣濕熱，川楝子、大腹皮、檳榔、焦三仙、水紅花子協(xié)助降濁化滯。［楊連柱，彭建中. 從趙紹琴教授臨床經(jīng)驗看升降散的雙向調(diào)節(jié)作用. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1994，17（4）：19-20］
牛某，女，50歲，1992年6月26日初診。病人晨起即瀉已年余，曾用四神丸、黃連素、參苓白術(shù)散等藥治療均無效。并伴有中脘堵悶，兩脅脹痛，心煩急躁，夜寐夢多，舌紅苔白厚膩，脈弦滑且數(shù)。證屬肝經(jīng)郁熱，木郁克土。治以疏調(diào)木土，以瀉肝熱。方藥：蟬蛻、片姜黃、防風(fēng)、白蔻仁各6g，僵蠶、荊芥炭、陳皮、白芍、豬苓各10g，冬瓜皮、灶心土各30g（先煎）。服藥7劑后晨瀉止，大便成形，中脘堵悶見舒，仍心煩夢多，再以上方去冬瓜皮、豬苓加川楝子6g，調(diào)服1周，以鞏固療效。［楊連柱，彭建中. 從趙紹琴教授臨床經(jīng)驗看升降散的雙向調(diào)節(jié)作用. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1994，17（4）：19-20］
陸某，女，26歲，1992年6月30日初診。病人自1992年元月初產(chǎn)后，大便一直3～7日一行，經(jīng)常服用麻仁丸、潤腸丸等。就診時，體質(zhì)肥胖，頭目眩暈，心煩急躁，脘腹脹滿，納食不佳，下肢輕度浮腫，大便近-2-周未行，舌紅苔白膩，脈濡滑且數(shù)。證屬濕熱積滯于胃腸，升降失常。治以疏調(diào)氣機升降，除濕清熱通便。方藥：蟬蛻、片姜黃、枳殼、防風(fēng)各6g，僵蠶、大腹皮、檳榔、焦三仙各10g，瓜蔞30g，大黃2g。囑其忌食肥甘厚膩。服藥7劑后，大便日行2次偏稀，余癥皆減。原方改大黃1g，去瓜蔞加萊菔子10g，隔日1劑，連服3周，諸癥皆愈，體重減輕。［楊連柱，彭建中. 從趙紹琴教授臨床經(jīng)驗看升降散的雙向調(diào)節(jié)作用. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1994，17（4）：19-20］
屈某，女，3歲，1977年4月10日就診。發(fā)熱5天，曾請某中醫(yī)診治，示其處方2張，為銀翹散、銀翹白虎湯。母述初服體溫略降，繼而發(fā)熱加重。經(jīng)同道李醫(yī)生介紹，來我處就診。癥見：發(fā)熱，體溫40℃，無汗，煩躁，時驚惕，咽紅，口渴，尿短赤，大便結(jié)，腹微脹，舌紅，苔黃白相兼，脈數(shù)。證屬溫邪已入氣分，而衛(wèi)分之邪未盡，治當(dāng)辛涼清氣，佐以通腑泄熱。藥用僵蠶、蟬蛻、薄荷、荊芥、牛蒡子各6g，姜黃、甘草各3g，大黃5g，金銀花、連翹、蘆根各10g，水煎服。服上方1劑，次晨體溫恢復(fù)正常。1984年10月其母因病就診，談及患兒幼年多病，時發(fā)高熱，自從服中藥1劑即熱退后，更加相信中藥能退熱，自此以后，凡見其發(fā)熱，均自用上方，多1～2劑熱退。該方曾借與鄰居治療小兒發(fā)熱，亦收到同樣效果?；純含F(xiàn)已讀小學(xué)，對于該方中主要藥物，其母尚能記憶背誦。
原按 本案前醫(yī)曾用銀翹散、銀翹白虎湯治療無效。鄭老辨證為溫邪已入氣分，而衛(wèi)分之邪未盡，用升降散合銀翹散而1劑熱退，證明升降散起了主要作用。鄭老臨床上運用升降散數(shù)十年，深深體會到，對于溫?zé)嵝再|(zhì)的外感熱?。ㄐ霸谛l(wèi)氣階段），如采用外疏通、內(nèi)暢達的治療方法，使邪熱內(nèi)外分消，發(fā)熱往往很快下降，與具有辛涼透邪、清熱解毒、攻下逐穢作用的升降散甚為合拍。在具體運用時，應(yīng)根據(jù)病情靈活變通。表證重者，偏重辛涼，升降散合銀翹散；熱毒重者，偏重苦寒，黃芩、知母、板藍(lán)根、草河車等可隨癥選入；腑氣不通者，偏重瀉下，可重用大黃。對于大黃的用法，不一定要痞、滿、燥、實四證具備，只要見到大便不通，或大便不暢，即可使用。對于體虛之人，可用虎杖代大黃，柴胡、黃芩同用，仿小柴胡湯柴芩同用和解退熱之意，亦常選加。［王光富，鄭建本.鄭惠伯主任醫(yī)師妙用升降散驗案舉隅［J］．中醫(yī)藥學(xué)刊，2004（10）：1789-1790.］
黃某，男，1歲。發(fā)熱、咳喘3天于1980年1月2日住本院兒科。入院檢查：體溫40.2℃，聽診雙肺下部細(xì)濕啰音，尤以右肺明顯，血常規(guī)：白細(xì)胞10.5×109/L，中性粒細(xì)胞0.57，淋巴細(xì)胞0.41，單核細(xì)胞0.02。胸部X線透視：右肺下部有片狀陰影。臨床診斷：腺病毒肺炎。入院后按肺炎治療3天，病情無明顯好轉(zhuǎn)，1月25日請中醫(yī)診治。癥見高熱，咳嗽，氣喘，鼻翼煽動，精神萎靡，不思飲食，大便秘結(jié)，小便黃少，唇紅，舌質(zhì)紅，苔少，脈數(shù)。證屬風(fēng)溫犯肺，肺氣上逆，腑氣不通，兼熱入營分，治當(dāng)疏風(fēng)清熱，宣肺平喘，清營活血，通里攻下。藥用僵蠶、蟬蛻各6g，姜黃、大黃、麻黃、甘草各3g，杏仁5g，石膏30g，水牛角（先煎）15g，丹皮、生地、赤芍、金銀花、連翹各10g，2劑，1日1劑，水煎服。1月27日復(fù)診，藥后瀉下深黃色臭屎，體溫降至36.9℃，精神好轉(zhuǎn)，食量增加，咳喘減輕。仿上方加減，藥用僵蠶、蟬蛻、草河車各6g，姜黃、麻黃、射干、甘草各3g，杏仁、虎杖、丹皮、赤芍、連翹各10g，3劑，1日1劑，水煎服。藥后喘咳止，胸部X線透視右肺下部陰影吸收，于1月30日痊愈出院。
原按 本案辨證屬于風(fēng)溫犯肺，肺氣上逆，腑氣不通，兼熱入營分。用升降散辛涼宣泄、升清降濁，有雙解表里的作用；金銀花、連翹清熱解毒，現(xiàn)代藥理研究證實，清熱解毒藥有抗病原微生物作用；麻杏石甘湯清熱宣肺平喘；犀角地黃湯清熱涼血。另外，大黃清瀉陽明，即能瀉肺之熱毒；姜黃、丹皮、赤芍、大黃活血化瘀藥亦能促進肺部炎癥吸收。2劑而熱減便通，喘咳減輕。續(xù)診仍用上方，因熱毒減輕，故去水牛角、石膏、金銀花，加草河車、射干清熱止咳平喘；以虎杖易大黃，既能清熱化痰止咳，又有瀉下通便作用。前后兩診，辨治準(zhǔn)確，藥后痊愈而出院。［王光富，鄭建本.鄭惠伯主任醫(yī)師妙用升降散驗案舉隅［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2004（10）：1789-1790.］
鄭某，男，3歲。1971年3月10日就診。突發(fā)高熱，體溫40℃，全身出現(xiàn)大小形狀不一的風(fēng)團，色紅赤，口渴，小便短赤，大便結(jié)，舌質(zhì)紅絳，苔黃。追述病史，患兒于5天前不慎被銹鐵釘刺破頭皮，曾經(jīng)注射過破傷風(fēng)抗毒素，因皮試過敏，而采用脫敏法注射。證屬藥毒蘊蒸肌膚，與氣血相搏所致，治當(dāng)疏風(fēng)清熱，涼血解毒。藥用僵蠶、蟬蛻、丹皮、赤芍各6g，水牛角（先煎）15g，生地、金銀花、連翹、玄參各10g，大黃5g，黃連2g，石膏30g。水煎服。服上方1劑，下臭穢大便3次，體溫降至37.8℃，煩躁消失，皮疹逐漸消散，僅胸部還有少量皮疹。上方減黃連、石膏，再進2劑，諸癥若失。
原按 藥物性皮炎中醫(yī)稱之為“中藥毒”。為藥毒蘊蒸肌膚，與氣血相搏所致。用僵蠶、蟬蛻、金銀花、連翹、黃連、石膏疏風(fēng)清熱；犀角地黃湯、玄參涼血解毒；大黃清熱解毒，并借其瀉下通便作用，使熱毒下泄。如此則風(fēng)祛熱清毒解，藥疹自消。鄭老還常用本方治療蕁麻疹、接觸性皮炎等過敏性皮膚病，亦有較好療效。［王光富，鄭建本. 鄭惠伯主任醫(yī)師妙用升降散驗案舉隅［J］. 中醫(yī)藥學(xué)刊，2004（10）：1789-1790.］
張某，男，29歲，2013年3月26日初診。失眠、頭痛半年余，入眠困難，夢多易醒，每夜睡眠約4個小時，頭痛而脹，頭暈沉如裹，心煩、胸悶不舒，胃脘脹悶疼痛，偶燒心泛酸，食少納差，食后堵脹感更甚。大便干結(jié)，小便調(diào)。6歲時曾患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，雙膝關(guān)節(jié)每遇陰雨天脹痛，近來復(fù)作。高脂血癥病史，周身散在小脂肪瘤。舌邊尖紅，舌苔白根部厚略膩，脈弦滑。證屬氣機壅滯，痰熱擾心，治以調(diào)暢氣機，化痰清熱，處方：僵蠶8g，蟬蛻6g，姜黃8g，酒大黃6g，柴胡15g，黃芩10g，法半夏9g，枳實10g，白芍15g，焦山楂15g，全瓜蔞15g，厚樸8g，杏仁9g，生姜3片，大棗20g。7劑。
二診：藥后入睡困難明顯改善，睡眠時間約6個小時，頭痛消失，心煩、胸悶、胃脘脹悶疼痛、雙膝關(guān)節(jié)脹痛大減，已無燒心泛酸，大便暢，仍有夢多、頭暈而脹，周身困乏。守方加炒酸棗仁15g，茯苓15g，防風(fēng)8g。服用7劑后，諸癥失，隨訪至今睡眠正常。
原按 該病人失眠、頭痛，心煩，胸悶，脘脹泛酸，舌邊尖紅，舌苔白，根部厚略膩，脈弦滑，證屬少陽、陽明合病，痰熱內(nèi)郁擾心，氣機壅滯百癥變生。《素問·六元正紀(jì)大論》：“火郁發(fā)之”。方用升降散升清降濁，調(diào)暢氣機，合用大柴胡湯和解瀉熱，加厚樸、杏仁、全瓜蔞開肺降氣。7劑后諸癥減，加炒酸棗仁、茯苓、防風(fēng)安神祛風(fēng)而愈。［楊光，薛燕星.薛伯壽運用升降散加減治驗五則［J］. 光明中醫(yī)，2015（06）：1288-1290.］
案9 午后潮熱（路志正醫(yī)案）
尹某，女，23歲，會計，1983年5月11日就診。據(jù)述：半月來，自覺咽喉疼痛，午后潮熱，體溫39℃左右，子時其熱自退，曾在某院診治不效。現(xiàn)覺心下痞硬，按之疼痛，食少納呆，五心煩熱，小便黃赤，大便五日未行。望其兩顴浮紅，額上微汗，舌質(zhì)紅絳，苔薄黃，脈弦滑而數(shù)。證屬濕熱之邪內(nèi)陷陽明，腑熱結(jié)實，上下不通。治宜輕疏上焦之風(fēng)熱，下泄陽明之腑實。方用升降散加減：制川大黃6g（后下），生甘草6g，僵蠶9g，凈蟬蛻9g。病人服藥一劑，咽痛自止，二劑熱勢減退；三劑腑氣得通，潮熱盡除，病告痊愈。［路志正. 升降散運用一得. 山西中醫(yī)，1985，（1）：32］
案10 外感發(fā)熱（李士懋醫(yī)案）
馬某，3歲，男，1990年12月3日玩耍汗出受風(fēng)寒，當(dāng)夜惡寒發(fā)熱頭痛，曾服清熱解毒液、板蘭根沖劑，肌注青霉素。至5日仍高熱達40℃，陣汗。脈沉而躁數(shù)，舌紅。予：僵蠶8g、蟬蛻3g、姜黃4g、川大黃2g、豆豉9g、焦梔子6g、連翹15g、薄荷5g。2劑。6小時服l煎，共服3次，即遍身持續(xù)汗出，翌日晨熱清病除。
原按 此方為筆者治療內(nèi)熱較盛之外感發(fā)熱主方，應(yīng)用極多，效果甚佳，一般1～2劑即可退熱。此方為升降散合梔子豉湯，加強宣透胸膈郁熱之功。重用連翹，乃取張錫純用藥之意，以其能升浮宣散，散熱結(jié)，透表解肌，治十二經(jīng)血凝氣聚，且能發(fā)汗，用之于郁熱極宜。若內(nèi)熱盛者加石膏。若下利臭穢者，為郁熱下迫，川大黃可小量但不必去之。若藥后脈轉(zhuǎn)和緩，且遍身持續(xù)微汗，則不必盡劑。［田淑霄，李士懋. 升降散及臨床運用. 河北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1994，9（1）：40-44］
案11 失眠（李士懋醫(yī)案）
孫某，女，58歲。心煩甚，惡與人言，每日服4片安定，只能睡2～4小時，頭痛，健忘，已半載有余，脈沉而躁數(shù)，寸脈盛，舌紅，唇黯紅。此郁熱擾心，心神不寧。予：僵蠶9g、蟬蛻4g、姜黃6g、川大黃3g、豆豉10g、焦梔子8g、連翹10g、生甘草6g，6劑后已可不服安定睡5～6小時，心煩大減。上方去川大黃，加柏子仁5g、麥冬9g、丹參15g，8劑，癥除脈已不躁數(shù)。囑服天王補心丹善后。今已1載余，睡眠正常。
原按 心經(jīng)熱盛而心煩失眠者，必先瀉心火，火除心神自安。若心火盛而脈沉躁數(shù)者，又屬心經(jīng)郁火，清心火時，必加透熱之品。若火未清而驟予安神之品，則火更郁伏難愈。［田淑霄，李士懋. 升降散及臨床運用. 河北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1994，9（1）：40-44］
案12 外感發(fā)熱（薛伯壽醫(yī)案）
曹某，男，24歲，2013年4月12日初診。發(fā)熱3天，體溫最高39℃，既往腎病綜合征病史5年，現(xiàn)口服“醋酸潑尼松1.25mg/日，頓服”治療。就診于北京協(xié)和醫(yī)院，查血常規(guī)：白細(xì)胞10.24×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.666，淋巴細(xì)胞百分比0.244，紅細(xì)胞3.9×1012/L，血紅蛋白118g/L，紅細(xì)胞壓積34.1%；血總蛋白31g/L，白蛋白12g/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶73u/L，總膽汁酸12.3μmol/L，血肌酐157μmol/L，尿素14.02μmol/L，尿酸545μmol/L，無機磷1.50mmol/L，總膽固醇9.20mmol/L，甘油三酯2.00mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.65mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇6.54mmol/L；超敏C反應(yīng)蛋白109.37mg/L；前蛋白15mg/L。24小時尿量290ml，尿總蛋白2420.7mg/L，24小時尿蛋白總量0.70g/24小時。尿紅細(xì)胞（潛血）80Cells/ul；尿紅細(xì)胞數(shù)量31.2/ul；尿白細(xì)胞數(shù)量31.6/ul；管型數(shù)量8.1/ul；上皮細(xì)胞數(shù)量31.6/ul；細(xì)菌數(shù)量60.1/ul。予抗生素（具體用藥及用量不詳）靜滴?，F(xiàn)癥：發(fā)熱無汗，周身酸痛，右下肢痛甚，行走困難，坐輪椅來診。咽痛而干，偶咳無痰，口干口渴，惡心，納食減少，頭暈不痛，大便干，2日一行，尿少色黃，24小時約300ml，雙下肢浮腫至膝。查：血壓：120/100mmHg。咽部充血，扁桃體無腫大，舌淡紅苔薄黃略膩，脈浮細(xì)數(shù)。證屬溫邪上受，表里郁閉，治以透表宣郁、表里雙解，處方：銀花15g，連翹15g，荊芥穗8g，牛蒡子10g，蟬蛻6g，僵蠶9g，姜黃8g，酒大黃5g，柴胡20g，黃芩10g，蘆根15g，炒梔子10g，淡豆豉15g，豬苓10g，茯苓10g。3劑。二診：服上藥2劑發(fā)熱即退，周身酸痛、頭暈消失，步行來診。咽已不痛，咳嗽已止，口干口渴減輕，仍惡心納差，大便稀，每日5至6次，無腹痛。尿量增多，24小時約800ml。雙下肢浮腫、沉重乏力明顯減輕。舌質(zhì)暗紅苔薄黃，脈沉細(xì)。續(xù)用柴胡18g，黃芩10g，法半夏9g，太子參10g，沙參12g，豬苓12g，茯苓12g，澤瀉15g，麩炒白術(shù)10g，益母草10g，白茅根18g，蟬蛻5g，連翹15g，生姜3片，炙甘草8g。14劑調(diào)治。
原按 本例病人既往腎病綜合征病史5年，體質(zhì)素虛。此次發(fā)熱脈癥合參，證屬溫邪上受，表里郁閉。表氣郁閉，熱不得越，則發(fā)熱無汗，周身酸痛，右下肢痛甚，咽痛而干，偶咳無痰，口干口渴。里氣郁結(jié)，穢濁阻塞，則惡心，納食減少，頭暈不痛，大便干；氣機升降失調(diào)，水道不通，則尿少色黃，雙下肢浮腫。治療以升降散升清透邪，降濁逐穢清里；配伍銀翹散加減，辛涼疏風(fēng)透表；黃芩、梔子豉湯、柴胡宣郁解熱；豬苓、茯苓利尿清熱祛邪，總以透表宣郁、疏通里氣、表里雙解為要，故二劑藥熱退，尿量增，繼以小柴胡湯、五苓散加減治療原發(fā)病。［楊光，薛燕星. 薛伯壽運用升降散加減治驗五則［J］. 光明中醫(yī)，2015（06）：1288-1290.］
案13 腰涼惡風(fēng)（薛伯壽醫(yī)案）
張某某，女，59歲，2013年4月12日初診。自覺腰部發(fā)涼、怕冷惡風(fēng)一年，不伴腰痛，受風(fēng)則鼻塞、流涕、周身酸痛不適。咽部疼痛、如物梗阻，夜間癥狀加重，口干不苦，納食可，食后胃脘、兩脅肋部脹滿，大便2～3日一行，偏干。夜眠安，平素性情急躁，怒時口唇青紫。雙下肢有牛皮癬病史，近日皮損向外蔓延擴大，瘙癢甚。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉弦。證屬氣郁血滯，痹阻不通，治以理氣活血，瀉濁通絡(luò)，處方：蟬蛻6g，僵蠶8g，姜黃8g，酒大黃3g，黃芪18g，女貞子10g，赤芍10g，防風(fēng)9g，牛蒡子9g，荊芥穗8g，連翹15g，蒲公英12g，土茯苓15g，白鮮皮15g，蒼術(shù)10g。7劑。
二診：藥后腰部發(fā)涼、怕冷惡風(fēng)明顯減輕，咽痛消失，大便轉(zhuǎn)暢，下肢皮損面積顯著縮小，瘙癢減輕，仍口干，食后兩脅肋脹滿，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)弦。處方：蟬蛻5g，僵蠶8g，郁金10g，炒梔子10g，黃芪18g，女貞子10g，菟絲子10g，赤芍10g，防風(fēng)8g，黃精15g，當(dāng)歸10g，浙貝母10g，連翹15g，荊芥穗8g，牛蒡子9g，白鮮皮15g。7劑。藥后隨訪，腰部發(fā)涼、怕冷惡風(fēng)、口干消失，已無食后兩脅肋脹滿，下肢皮損明顯好轉(zhuǎn)，瘙癢未作。
原按 本例辨證屬于氣郁血滯，痹阻不通，用升降散調(diào)暢三焦氣機，增黃芪赤風(fēng)湯益氣活血，祛風(fēng)通絡(luò)之功，加用荊芥穗、連翹、土茯苓、白鮮皮、蒼術(shù)祛濕瀉濁、清熱解毒。二診諸癥減，守法加女貞子、菟絲子、黃精、郁金、炒梔子養(yǎng)血滋陰，疏肝達郁收功，療程中未用溫?zé)崴幬锒鼪雠吕渲?，且對牛皮癬有明顯療效［3］。［楊光，薛燕星.薛伯壽運用升降散加減治驗五則［J］. 光明中醫(yī)，2015（06）：1288-1290.］
案14 腮腺炎合并腦膜炎（李士懋醫(yī)案）
劉某，男，11歲。5日前患腮腺炎，右耳下腮腺腫大，高熱不退，合并腦膜炎，神識昏昧，體溫40.5℃，邀余至醫(yī)院診治。脈沉躁急而數(shù)，舌絳紅苔薄黃干，大便2日未解。此少陽郁熱內(nèi)傳心包。予升降散合梔子豉湯，加青蒿10g、黃芩8g、板藍(lán)根10g、馬勃3g、薄荷4g、連翹15g。2劑神清熱退，頰腫漸消。
原按 此癥為熱郁氣分，氣滯不達，郁熱不得外透，逼熱入營，而見神識昏昧。升降散合梔子豉湯，升清降濁，透達氣分之郁熱。氣機暢通，郁熱自可外達而解。王孟英曰：“凡視溫證，必察胸脘，如拒按者，必先開泄?！薄半m舌絳神昏，但胸下拒按，即不可率投涼潤，必參以辛開之品，始有效也。”柳寶詒云：“凡遇此等重癥，第一先為熱邪尋出路?！毙半m入營，亦必求其透轉(zhuǎn)。升降散合梔子豉湯，升清降濁、辛開苦降，旨在疏理氣機，使陷入心包之熱得以透轉(zhuǎn)。若率用涼潤，反引邪深入。王、柳二公之言當(dāng)細(xì)玩味。［田淑霄，李士懋. 升降散及臨床運用. 河北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1994，9（1）：40-44］
附：郁熱的臨床特征
掌握了郁熱的特征，就可靈活運用升降散，而不為其紛紜繁雜的癥狀所惑。下面從脈、舌、神色、癥分述之。
其一：脈 郁熱的典型脈象是沉而躁數(shù)。脈何以沉？……郁熱的一個重要病理改變就是氣機郁結(jié)，使氣血不能外達以充盈鼓蕩血脈，故爾脈沉。正為《四言舉要》所云：“火郁多沉。”脈之沉伏程度，與氣機郁結(jié)程度成正比。氣郁輕者，脈不浮，可中取而見，如楊栗山云：“凡溫病脈，不浮不沉，中按洪長滑數(shù)，右手反盛于左手，總由怫熱郁滯，脈結(jié)于中也?！贝思粗笟庥糨^輕者。氣郁重者，脈不僅不浮，反而見沉、見伏，甚至脈厥。如《溫病條辨·卷二·六條》：“鄒日明溫病……脈沉伏，或并脈亦厥”，此即氣郁極重而致脈厥者。
脈何以躁？因熱邪郁伏于內(nèi)使然。熱為陽邪，主升、主動，氣機郁結(jié)，熱伏于內(nèi)，必不肯寧靜，躁動不安，奔沖激蕩，擾動氣血，故脈躁數(shù)急迫。如《醫(yī)家心法·診法》云：“怫郁之脈，大抵多弦澀凝滯，其來也必不能緩，其去也必不肯遲，先有一種似數(shù)非數(shù)躁動之象?！比粲糸]重者，氣血滯泣。脈可呈沉小、沉細(xì)、沉澀、沉遲乃至脈厥，例《傷寒論·208條》“陽明病脈遲”。
熱郁脈之沉小、細(xì)、澀、遲、厥，有類虛寒，然斷不可誤為虛寒。對此，楊栗山曾告誡曰：“凡溫病內(nèi)外有熱，其脈沉伏，不洪不數(shù)，但指下沉澀而小急，斷不可誤為虛寒?！倍邊^(qū)別關(guān)鍵在于沉候有力無力，沉取按之無力者，即為虛寒，若沉取按之躁急有力者，即為實熱。正如《四診抉微》曰：“陽氣微，不能統(tǒng)運營氣于表，脈顯陰象而沉者，則按久越微；若陽郁不能浮應(yīng)衛(wèi)氣于外，脈反沉者，則按久不衰。陰陽寒熱之機，在于纖微之辨?！?/p>
其二：舌 郁熱之舌當(dāng)紅，因氣機郁結(jié)，邪熱不能外達而上灼，故爾舌紅。由于郁熱的輕重不同，舌紅的程度亦有差異。輕者舌微紅或僅舌尖紅或舌尖部有晶瑩突起之紅點為粟狀；重者全舌皆紅，甚至舌絳少津，極重則舌絳干斂。但某些特殊情況下，如大出血、血液病嚴(yán)重貧血、大量輸液等，郁熱雖盛而舌淡，此時之淡舌不以虛看，當(dāng)舍舌從脈。
若因濕濁壅塞阻滯氣機而導(dǎo)致郁熱者，舌苔當(dāng)厚膩而舌質(zhì)紅。濕未化熱則苔白；濕初化熱則苔白膩微黃；濕已化熱則苔黃膩；濕已全部化熱化燥則苔干黃或黑而起芒刺；若濕未化而津已傷者，則苔白厚而干或如積粉，舌質(zhì)深紅或絳紫。
其三：神色 郁熱上沖則面赤，然因氣滯而氣血不暢，故面雖紅而有暗滯之感，郁重者，可面色青紫而暗滯。其神，可心煩少寐，或心中躁擾不寧，或嗜語、狂躁、神昏。若因濕遇熱伏者，可神情呆滯、嗜睡、朦朧。
其四：癥 郁熱的癥狀特點是，內(nèi)呈一派熱象，外呈一派寒象。氣機郁滯，陽郁不達，外失陽之溫煦，故外呈寒象，如惡寒惡風(fēng)、肢厥腹冷等；熱邪郁伏于內(nèi)，故內(nèi)呈熱象，如身熱、煩渴、胸腹灼熱、口穢氣粗、溲赤便結(jié)等。熱擾于心則心煩、昏譫、狂亂；熱迫于肺則咳喘、氣粗；熱郁少陽則口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿；熱淫于肝則動風(fēng)；熱邪迫血妄行則動血發(fā)斑；郁熱上沖則面赤目赤、咽痛頭痛、頭汗；郁熱下迫則小便赤澀、協(xié)熱下利或熱結(jié)旁流等。
以上諸項特點中，以脈沉而躁數(shù)最關(guān)緊要，其次為舌，若見沉而躁數(shù)之脈，舌質(zhì)又紅者，即可診為郁熱。至于癥狀，千差萬別，只作參考，所謂外寒內(nèi)熱，僅指典型郁熱證而言，多數(shù)沒有外寒的表現(xiàn)，不可因無外寒而否定郁熱的存在。
郁熱的治療
因為郁熱證的病機，一是氣機郁滯不暢，二是熱郁于內(nèi)不能透達，所以針對上述病機，則郁熱證的治療原則為宣暢氣機，清透郁熱。
如何宣暢氣機？原則是祛其壅塞，展布?xì)鈾C。因造成氣機不暢的原因眾多，六淫外襲、或痰濕、瘀血、食積、腑實等壅塞氣機者，須祛邪以暢達氣機，若情志怫郁而氣機不暢者，則須行氣理氣以疏達氣機，若正氣虛餒而氣機不暢者，又宜扶正以暢達氣機?？傊?，要針對造成氣機不暢的原因，有的放矢。
如何清透郁熱？“熱者寒之”，里有熱邪，故當(dāng)以寒涼之品清之。但清熱時，一定要勿過寒涼，因過寒則遏伏氣機，則熱邪更不易透達，當(dāng)選用寒而不遏之品清熱最宜。經(jīng)云：“火郁發(fā)之”。熱郁亦即火郁，亦當(dāng)發(fā)之，所以在治療郁熱證時，當(dāng)以發(fā)之為首務(wù)，而清居其次。
升降散善能升清降濁，行氣活血，透發(fā)郁熱，不僅為治溫之總方，亦為治郁熱之總方。故凡郁熱者皆可以升降散主之。
由于致郁原因各異，熱邪輕重之殊，正氣強弱不同，故臨床使用升降散時，尚須依據(jù)病情靈活化裁。因濕遏熱郁者，加茵陳、滑石、佩蘭、菖蒲等；溫邪襲肺致郁者，加豆豉、梔子皮、連翹、薄荷、牛蒡子等；情志怫郁致郁者，加玫瑰花、代代花、綠萼梅、川楝子等；瘀血而致熱郁者，加赤芍、丹皮、桃仁、紅花、紫草等；痰濁蘊阻致熱郁者，加瓜蔞、川貝、黛蛤散、杏仁、竹瀝等；食積中阻而熱郁者，加三仙、雞內(nèi)金、炒枳殼、焦檳榔等；陽明腑實熱郁者，加芒硝、枳實；郁熱重者加石膏、知母、黃芩等；熱郁津傷者加蘆根、花粉、石斛等；熱郁兼氣虛者，去大黃加生芪、黨參、升麻、柴胡等；肝經(jīng)郁熱上擾者，加桑葉、菊花、苦丁茶、膽草、梔子、石決明等?？傊?，應(yīng)用廣泛、加減頗多。
郁熱經(jīng)治療透達之后，可見身熱反劇，面赤、口渴反增等現(xiàn)象，此非病情加劇，乃郁熱外達，肌表之熱反呈顯露之象。判斷郁熱已然外透的主要標(biāo)志有五：一為脈由沉伏漸轉(zhuǎn)浮起，由細(xì)小遲澀轉(zhuǎn)洪滑數(shù)大且兼和緩之象；二為舌由絳紫干斂轉(zhuǎn)紅活而潤；三為周身，四肢由逆冷轉(zhuǎn)溫；四為神識由昏昧轉(zhuǎn)清；五為由無汗轉(zhuǎn)周身之正汗。［田淑霄，李士懋. 升降散及臨床運用. 河北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1994，9（1）：40-44］
