升降出入是氣化的基本形式，升降失常，氣機(jī)郁滯，清陽(yáng)不升，濁陰不降，百病由生。
《素問(wèn)》謂：“百病生于氣也”，顯示氣機(jī)的升降失常對(duì)于疾病的發(fā)生發(fā)展所起到的作用。
《素問(wèn)·六微旨大論篇》中指出：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。”由此可見(jiàn)，氣機(jī)的調(diào)節(jié)對(duì)于人體的健康及正常人體機(jī)能的維持是極為重要的。
古之調(diào)氣方劑眾多，現(xiàn)代醫(yī)家多將“四逆散”與“升降散”作為臨床調(diào)理氣機(jī)之重要方劑，多用于臨床各種疾病。
兩者如何調(diào)理氣機(jī)及其調(diào)理氣機(jī)之差別暫無(wú)人論述?，F(xiàn)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行論述，為臨床的辨證選方提供借鑒。
1 四逆散
“四逆散”出自仲景《傷寒論》：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或?yàn)a利下重，四逆散主之?！?/p>
此條雖出自少陰病篇，但自古醫(yī)家對(duì)其爭(zhēng)議頗多。有醫(yī)家認(rèn)為四逆散證的病機(jī)當(dāng)為三焦氣機(jī)郁滯。
《素問(wèn)》曰：“三陰之離合也，太陰為開(kāi)，厥陰為闔，少陰為樞”，此處“樞”有兩重含義：一種為中心、關(guān)鍵之意，即少陰為太陰、厥陰的中心、關(guān)鍵，可以理解為少陰在三陰中最為重要；另一解釋認(rèn)為此“樞”又有運(yùn)轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)樞的意思，以開(kāi)啟、閉合、轉(zhuǎn)樞論之，是對(duì)少陰樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之功的描述。
四逆散證的病位在少陰經(jīng)，病機(jī)為外邪傳經(jīng)入里，陽(yáng)氣停滯，陰陽(yáng)氣血失調(diào)紊亂，不達(dá)于四肢末端，見(jiàn)于少陰病主證為四肢厥逆、肝氣郁結(jié)、脾滯不運(yùn)，可見(jiàn)脅肋脹悶、脘腹疼痛不適，或腹中痛、脈弦，但因“郁”致病臨床可見(jiàn)其他諸多肝脾兩經(jīng)之變證。張志聰言“舍樞不能開(kāi)闔”，故由此而多見(jiàn)肝脾兩經(jīng)之證。樞機(jī)不利，則見(jiàn)肝脾兩經(jīng)不調(diào)之證，可以解釋四逆散之眾多變證。
后由四逆散演變諸多變方，如逍遙散，同為肝脾兩經(jīng)病證，但證系肝氣郁結(jié)，脾虛血弱，脾失健運(yùn)所致，與四逆散不同，實(shí)屬虛實(shí)夾雜之證。
又如柴胡疏肝散，為理氣劑，其氣機(jī)為肝氣郁滯，經(jīng)氣不利而致，其通過(guò)四逆散加減，重在增強(qiáng)其行氣止痛之功。
氣血的正常運(yùn)行是陽(yáng)氣正常輸布的前提，氣血足，則陽(yáng)氣達(dá)，肝膽內(nèi)寄相火，又具升發(fā)之性，能夠調(diào)暢全身氣機(jī)，推動(dòng)血液的運(yùn)行
2 升降散
升降散初見(jiàn)于明代龔?fù)①t《萬(wàn)病回春·瘟疫門》，載為內(nèi)府仙方，后明朝張鶴騰將其收錄于《傷暑全書(shū)》，收為治暑方劑，后至清代，醫(yī)家陳良佐改換名字為陪賑散。醫(yī)家楊栗山后將升降散載入其著《傷寒瘟疫條辨》。
升降散與內(nèi)府仙方兩方，除藥物用量、用法，一用黃酒調(diào)服、一用姜汁糊丸有所不同外，其余藥物組成、功效主治完全相同，證明楊栗山所謂“古方”，就是龔?fù)①t《萬(wàn)病回春》中的“內(nèi)府仙方”。
楊栗山謂：“大頭瘟，天行疵癘之雜氣，人感受之，雍遏上焦，直犯清道，發(fā)之為大頭瘟也?！欧接冒捉┬Q二兩酒炒，全蟬蛻二兩，廣姜黃去皮三錢，川大黃生四兩，為末，以冷黃酒一盅，蜜一兩，調(diào)服三錢，……能吐能下，或下后汗出，有升清降濁之義，因名升降散?！?/p>
楊栗山主要應(yīng)用此方于溫病，他認(rèn)為其病因?yàn)殡s氣說(shuō)，將溫病致病之邪按性質(zhì)分為清、濁二氣的觀點(diǎn)，清邪傷人上焦、濁邪傷人下焦，
有人認(rèn)為郁熱是各種溫病、各個(gè)傳變階段的共同本質(zhì)，所以升降散為治溫之總方。這是對(duì)該方運(yùn)用的又一擴(kuò)充，方中僵蠶、蟬蛻透熱；姜黃助行氣血而調(diào)暢肝膽氣機(jī)，以利熱邪外達(dá)；大黃降泄，使熱下趨。僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃四藥性味各異，但四者都是集中解決郁熱這一主要矛盾”。
3 四逆散與升降散之異同
“四逆散”與“升降散”之病機(jī)均有“郁”證，四逆之郁為陽(yáng)郁，升降之郁為熱郁，其病機(jī)屬性相同，僅是其致病程度與表現(xiàn)不同而已。
兩方均由升清降濁藥物組成，四逆散以柴胡與枳實(shí)相配構(gòu)成升降。炙甘草益脾和中，白芍緩急止中，四藥透邪解郁、疏肝理脾，使氣機(jī)通暢，清陽(yáng)得升。
升降散以僵蠶、蟬蛻升清，以大黃、姜黃降濁，從其藥物組成來(lái)看藥性均偏寒涼；臨床運(yùn)用范圍均在不斷擴(kuò)增，適用范圍也越來(lái)越廣。
四逆散以調(diào)補(bǔ)、輸運(yùn)為主四逆散中以柴胡為君藥，入足厥陰肝經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)，疏肝解郁，以透邪外達(dá)；輔以白芍為臣藥，入足厥陰肝經(jīng)，性收斂，養(yǎng)血柔肝，與柴胡合用，一疏一斂，互相配合，避免“柴胡劫肝陰”，使柴胡疏肝升陽(yáng)而不至辛散太過(guò)，而肝血得養(yǎng)又不至太過(guò)滋膩而阻礙氣機(jī)；佐以枳實(shí)下氣消滯，與君藥柴胡一升一降，使清陽(yáng)得升，濁陰得降，氣道通利，氣機(jī)舒暢；使藥以甘草調(diào)補(bǔ)心脾之氣，使肝脾調(diào)和，與白芍配伍，構(gòu)成芍藥甘草湯能緩急止痛，治療四逆散之腹中痛一證；枳實(shí)芍藥相配構(gòu)成枳實(shí)芍藥散，解決其下利一證，四藥相配在疏肝經(jīng)之滯氣時(shí)給予補(bǔ)肝血養(yǎng)肝陰之藥物，散中有斂有補(bǔ)，柴胡枳實(shí)相配升中有降，氣血陰陽(yáng)并調(diào)，共奏透邪解郁、疏肝理脾之功。從其組成來(lái)看四逆散主以調(diào)補(bǔ)及輸運(yùn)為主，后世醫(yī)家依據(jù)其組方之意化裁形成了逍遙散、柴胡疏肝散等名方，四逆散之運(yùn)用也從治療少陰之陽(yáng)郁不斷擴(kuò)大，后世醫(yī)家將四逆散運(yùn)用于呃逆、膽結(jié)石、便秘、泄瀉、淋證等治療，其運(yùn)用范圍之廣，足見(jiàn)四逆散配伍之精當(dāng)，用藥之藥簡(jiǎn)效宏。
氣機(jī)之通降要借肝臟之疏泄調(diào)節(jié)。若肝失疏泄，氣機(jī)失常，六腑失于通降，疾病乃生。郭老提出六腑病應(yīng)以調(diào)肝為先導(dǎo)，認(rèn)為只要病證結(jié)合，辨證準(zhǔn)確，凡與肝失疏泄相關(guān)的六腑病均可應(yīng)用四逆散治之。
升降散以宣透、通滯為主
楊栗山在《傷寒瘟疫條辨》解釋升降散講到：“取僵蠶、蟬蛻，升陽(yáng)中之清陽(yáng)；姜黃、大黃，降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣!”，升降散以僵蠶、蟬蛻為君臣，作用于表，使邪從表透，使邪熱從表解而達(dá)到治療疾病之目的，白僵蠶味辛苦氣薄，喜燥惡濕，得天地清化之氣，輕浮而升陽(yáng)中之陽(yáng)，故能祛風(fēng)除濕、清熱解郁；僵蠶僵而不腐，老得金水之化，而溫病火炎土燥，自得秋分之金氣而自衰，故其能辟一切怫郁之邪氣；方以姜黃、大黃為佐使，二藥除體現(xiàn)升降配伍外還體現(xiàn)在散郁與瘀，方中藥物藥性總以寒涼，主除其郁熱，然熱邪久郁必將形成實(shí)質(zhì)性病理產(chǎn)物，此時(shí)即需姜黃、大黃配伍，以達(dá)散郁、散瘀、推陳致新之效。此方配伍之精當(dāng)還體現(xiàn)于給邪以不同類型之出路，質(zhì)地較輕之邪氣，邪熱從上焦宣散；中焦、下焦之無(wú)形實(shí)熱、氣結(jié)、氣滯或有形之病理產(chǎn)物皆可通過(guò)下竅消散。
3.3 升降散與四逆散之不同
升降散之調(diào)理氣機(jī)偏于熱重，非四逆散之陽(yáng)郁熱勢(shì)不顯可比擬；升降散散熱力量較四逆散為強(qiáng)，更偏向于消除有形質(zhì)之熱與瘀，無(wú)論宣透上焦或泄下熱結(jié)之力均有明顯差異；給邪出路不同，升降散通過(guò)宣上、走下兩種途徑消散邪熱，散邪效用較四逆散更強(qiáng)，而四逆散主以調(diào)理中焦之氣機(jī)為主要，體現(xiàn)于其本身之運(yùn)、散，四逆散之調(diào)運(yùn)中焦作用即行氣力量較升降散為強(qiáng)；攻、補(bǔ)之勢(shì)不同：升降散全方以祛邪為主，并無(wú)兼顧補(bǔ)益之藥，四逆散則散中有補(bǔ)、攻補(bǔ)兼施。四逆散病位在肝、脾兩臟，通過(guò)調(diào)理肝、脾兩臟氣機(jī)來(lái)達(dá)到調(diào)理全身氣機(jī)從而治療疾病的作用；升降散病位涉及上、中、下三焦，調(diào)暢全身氣血。
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綜上，四逆散證為少陰陽(yáng)郁，病機(jī)為少陰樞機(jī)不利，氣機(jī)壅滯，陽(yáng)氣內(nèi)遏不能外達(dá)于四末，陽(yáng)郁內(nèi)閉。四逆散是少陽(yáng)、少陰兩樞之劑，主要用于肝脾失調(diào)、肝失疏泄，可以廣泛用于心、肝、膽、脾、胃等內(nèi)科疾病以及婦科疾病治療中，臨床也可以廣泛用于治療消化系統(tǒng)疾病如膽囊炎、胃潰瘍、膽汁返流、肝炎等，療效顯著。升降散病機(jī)為三焦郁火，火熱之邪易傷津耗氣、阻滯氣機(jī)，而致陽(yáng)氣郁滯。故在疾病發(fā)展過(guò)程中，一定要抓住病機(jī)的關(guān)鍵，一定從氣分郁滯入手，調(diào)暢氣機(jī)，氣郁得開(kāi)，則血熱得散。人體是一個(gè)有機(jī)整體，各臟腑之間相互關(guān)聯(lián)，相互影響，臟腑經(jīng)絡(luò)遍布人體上下內(nèi)外之間，氣血津液通過(guò)經(jīng)絡(luò)運(yùn)行于全身，從而發(fā)揮相應(yīng)的作用，使氣機(jī)能夠正常的升降出入?！端貑?wèn)·舉痛論篇》言：“百病生于氣也”。機(jī)體出現(xiàn)氣機(jī)升降失常，就會(huì)導(dǎo)致人體疾病的產(chǎn)生。氣機(jī)不暢可導(dǎo)致有形或無(wú)形之氣結(jié)、氣滯，氣機(jī)不暢亦可導(dǎo)致有形或無(wú)形之熱結(jié)、血瘀，臨床氣機(jī)不暢導(dǎo)致疾病眾多。
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