血栓閉塞性脈管炎的鑒別診斷
蔣勁松浙江省人民醫(yī)院血管外科蔣勁松
【診斷說明】
(一)診斷要點
1.絕大多數(shù)為青壯年男性,20~40歲最為多見。多有長期、大量吸煙史;
2.存在不同程度的肢體慢性缺血臨床表現(xiàn)。患肢腘動脈或肱動脈以下動脈搏動減弱或消失;
3.可伴有反復發(fā)作的游走性血栓性淺靜脈炎;
4.一般無高血壓、高血脂、糖尿病和其他臟器動脈硬化表現(xiàn)。
(二)臨床分期根據(jù)本病的病程演變,可分為三期:
1.第一期(局部缺血期)主要表現(xiàn)為患肢麻木、發(fā)涼、酸脹和間歇性跛行。足背動脈或/和脛后動脈搏動減弱或消失??砂橛杏巫咝匝ㄐ詼\靜脈炎。
2.第二期(營養(yǎng)障礙期)除第一期的臨床表現(xiàn)外,患肢缺血性疼痛由間歇性跛行轉(zhuǎn)為持續(xù)性靜息痛。并出現(xiàn)患肢營養(yǎng)障礙表現(xiàn),如皮膚干燥、無汗,皮色蒼白、瘀紫或潮紅,趾甲增厚、變形,汗毛脫落,小腿肌肉萎縮等。
3.第三期(組織壞死期)除第一、第二期的臨床表現(xiàn)外,患肢出現(xiàn)缺血性潰瘍、壞疽。開始為干性壞疽,繼發(fā)感染后轉(zhuǎn)變?yōu)闈裥詨木摇?/p>
【鑒別診斷】
(一)動脈硬化性閉塞癥本病也是常見的肢體動脈慢性閉塞性疾病。與血栓閉塞性脈管炎比 較,具有以下特點:①多見于中老年,男女均可發(fā)病;②病變主要累及大、中動脈。尤以腹主動脈下段和髂股動脈最為多見。常可捫及淺表動脈變硬、扭曲。有時可 聞及血管雜音;③常合并高血壓、高血脂、糖尿病和內(nèi)臟動脈硬化缺血;④多無游走性血栓性淺靜脈炎;⑤胸腹部平片可顯示主動脈弓突出和動脈鈣化影,動脈造影 顯示動脈腔不規(guī)則充盈缺損,呈蟲蝕樣改變,閉塞遠端的動脈可經(jīng)側(cè)支血管顯影;⑥病理檢查可見動脈中層和內(nèi)膜均有變性,靜脈則不受累。
(二) 多發(fā)性大動脈炎具有以下特點:①多見于青年女性。②病變常同時累及多處大動脈。主要侵犯主動脈弓的分支和/或主動脈及其內(nèi)臟分支。病變部位常可聞及血管雜 音,并可捫及震顫。③常有肢體慢性缺血的臨床表現(xiàn),但一般不出現(xiàn)肢體缺血性潰瘍、壞疽。④動脈造影顯示主動脈主要分支開口處狹窄或閉塞。
(三)特發(fā)性動脈血栓形成少見。具有以下特點:①多見于結(jié)締組織疾病、血液系統(tǒng)疾病和轉(zhuǎn)移性癌腫患者。②起病較急,主要表現(xiàn)為髂股動脈突然閉塞,可引起肢體廣泛性壞死。③可伴有髂股靜脈血栓形成。
(四) 結(jié)節(jié)性動脈周圍炎本病主要累及中、小動脈,可出現(xiàn)與血栓閉塞性脈管炎類似的肢體缺血癥狀,但具有以下特點:①多伴有發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)酸痛等全身癥狀。②病 變廣泛,常累及腎、心、肝、腸等內(nèi)臟動脈,出現(xiàn)相應內(nèi)臟缺血的臨床表現(xiàn)。③常出現(xiàn)循動脈行經(jīng)排列的皮下結(jié)節(jié)。④實驗室檢查顯示高球蛋白血癥和血沉增快。⑤ 活組織檢查可以明確診斷。
(五)糖尿病性壞疽肢體出現(xiàn)壞疽,應考慮到糖尿病性壞疽的可能。以下特點有助于鑒別診斷:①三多一少的臨床表現(xiàn),即多飲、多尿、多食和體重減輕。②實驗室檢查顯示血糖升高或尿糖陽性。