郁仁存 ( 1934—) ，男，主任醫(yī)師，教授，首都國醫(yī) 名師，第三、四、五批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工 作指導老師，享受國務院政府特殊津貼。從事中西醫(yī)結合 腫瘤臨床工作近 50 年，先后提出 “內虛學說 ” “平衡學 說”等理論，擅長治療肺癌、胃癌、腸癌、惡性淋巴瘤、 肝癌等常見惡性腫瘤。
膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，我 國膀胱癌居男性泌尿生殖系腫瘤發(fā)病率首位，其發(fā) 病率隨著年齡的增長而增加，其中高發(fā)年齡段為 50 ～70 歲 ［1 ］ 。研究發(fā)現(xiàn)，吸煙、長期接觸芳香胺 類物質接觸、肥胖、人乳頭瘤病毒 ( HPV) 感染 等都屬于膀胱癌發(fā)病的危險因素 ［2 ］ 。目前膀胱癌 的治療主要以手術及膀胱灌注化療為主，雖然大多 數(shù)膀胱癌可以進行膀胱部分切除或行經尿道膀胱腫 瘤電切術 ( TUＲBT 術) ，術后膀胱灌注化療雖能降 低短期復發(fā)率，但并不能提高腫瘤相關的生存 率 ［3 ］ ，而且手術及化療的不良反應嚴重影響了患 者的生活質量。研究發(fā)現(xiàn)，中藥與手術、放療、化 療等相結合，不但能提高患者生活質量，減輕放 療、化療的毒副反應，同時也可減少術后的復 發(fā) ［4 ］ 。郁仁存教授潛心研習中西醫(yī)結合治療惡性 腫瘤 50 余年，學驗俱豐，現(xiàn)將郁老師治療膀胱癌 的經驗總結如下。
1 病因病機
膀胱者，州都之官，居于下焦，貯存和排泄尿 液，為水液代謝的通道。膀胱癌臨床上多表現(xiàn)為血 尿，或小便澀痛，或排尿困難，根據臨床癥狀將其 歸屬于中醫(yī)古籍文獻中 “尿血” “血淋” “癃閉” 范疇。早在 《金匱要略》中就有記載，曰 “熱在 下焦者，則尿血，亦淋秘不通” 。隋代巢元方 《諸 病源候論》記載 : “勞傷而生客熱，血滲于胞故 也，血得熱而妄行，故因熱而流散，滲于胞，而尿 血也 ” ; “諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也” ; “腎虛 而小便數(shù)，膀胱熱則水下澀” 。宋代陳無擇在 《三 因極一病證方論》中也認為 ，“病者小便出血，多 因腎氣結所致，或因憂勞、房事過度” 。膀胱癌病 位在膀胱，其證屬本虛標實 。 《醫(yī)宗必讀》云: “積之成也，正氣不足而后邪氣踞之” 。腎氣虧虛， 膀胱氣化功能失司，腎陰不足，虛熱內生，脾虛不 運，水濕不化，加之飲食辛辣，情志不暢郁而化 火，濕熱蘊結下注膀胱，氣機不暢血行瘀阻，進而 濕熱瘀毒蘊結膀胱，日久浸淫，傷及脈絡，最終發(fā) 展為膀胱癌。
2 辨治特色
2. 1 治則治法
郁老師將膀胱癌分為 4 個基本證型: 1) 脾腎 兩虛型: 臨床癥狀多呈間歇性，無痛血尿，小便無 力，腰膝酸軟，面色淡白，氣短，乏力，頭暈，耳 鳴，納少，舌淡紅、苔薄白或膩，脈沉細。治宜健脾補腎、益氣養(yǎng)血，常以四君子湯、六味地黃湯加 減。此證多見于疾病初期或復發(fā)晚期體虛患者，脾 腎虧虛，再則瘀毒日久，傷及脾腎導致陽氣溫煦、 蒸騰、氣化功能失司，影響膀胱氣化及水道通調。 郁老師臨床多以黨參、茯苓、白術、熟地黃、山 藥、山茱萸、炮附片、肉桂補脾腎以助膀胱氣化。 2) 濕熱下注型: 臨床癥狀多見血尿，尿急、灼熱 澀痛，小腹拘急疼痛，或納呆食少，或心煩口渴， 舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜清熱利濕、涼血解 毒，常以八正散、小薊飲子加減。此證型多見于膀 胱灌注化療期及化療間歇期，多由濕熱瘀毒及化療 藥物蘊結于膀胱所致。常以萹蓄、瞿麥清利下焦?jié)?熱，兼以涼血分之熱，梔子清瀉三焦之熱從小便而 出，澤瀉、車前子、滑石滑利尿道，一方面緩解排 尿不適，另一方面加速化療藥的排泄，減少體內藥 物殘留時間，從而降低腎臟毒性。3) 瘀毒蘊結 型: 臨床癥狀多見排尿困難，小便澀痛，時有血尿 或夾有血塊，少腹墜脹疼痛，或腹部包塊，舌質暗 或有瘀斑，脈弦澀。治宜活血化瘀、解毒通淋，常 以龍蛇陽泉湯等加減。此證可見于術前或術后以及 局部復發(fā)的患者。對于瘀毒蘊結證，適當活血化瘀 是必要的，但是活血力度不宜過大，而且活血同時 須與益氣中藥相配伍，常以黃芪、黨參、當歸、赤 芍、川芎益氣扶正、活血化瘀; 再配伍解毒抗癌藥 龍葵、白英、土茯苓等清熱解毒。4) 陰虛內熱 型: 臨床癥狀多見小便不暢，血尿，五心煩熱，口 干，消瘦，盜汗，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，大便干 結，舌紅絳、苔薄黃，脈細數(shù)。治宜滋陰降火、涼 血解毒，常用知柏地黃丸加減。此證多見于康復期 或病變日久的患者，多是由于病變日久，肝腎陰虧， 水不制火導致虛火內生，常以知母、黃柏瀉火解毒， 熟地黃、山藥、山茱萸滋補肝腎，加用茯苓、澤瀉、 牡丹皮，補中有瀉，補而不膩。但要注意的是，臨 床上往往復雜多變，各證型之間又相互夾雜，所以 郁老師在辨證論治中常教導不可拘泥于固有理論， 應該靈活變通，抓住主要矛盾，對癥治療。
2. 2 加減用藥
膀胱癌因其臨床兼癥復雜多變，所以治療上郁 老師強調要針對其不同的病機，在健脾補腎、清熱 利濕、滋陰降火、抗癌解毒的基礎上隨證加減用 藥。1) 強調健脾補腎: 膀胱癌的發(fā)病根本主要責 之于脾腎，腎為先天之本，脾為后天之本，后天之 本有補養(yǎng)先天之本的作用，故臨床上常補腎不忘健 脾。補腎方常以六味地黃湯加減，健脾益氣常用黃 芪、黨參、白術、茯苓。若出現(xiàn)五心煩熱、盜汗等 陰虛內熱尤甚者加用知母、黃柏以瀉火解毒; 四肢 不溫、怕冷等腎陽不足者，加用淫羊藿、肉蓯蓉以 溫補腎陽; 心悸、氣短、汗出等氣陰兩虛尤甚者， 加用太子參、麥冬、五味子以益氣養(yǎng)陰; 口干、水 腫等陽虛水濕不化兼有陰虛者，加用桂枝溫而不 燥、豬苓利濕而不傷陰; 舌暗瘀斑瘀血甚者，加用 桃仁、紅花、莪術、雞血藤等以活血化瘀。對于晚 期骨轉移伴有骨痛的患者，常加用骨碎補、補骨 脂、延胡索、徐長卿以補腎健骨止痛。2) 注重清 熱利濕: 中醫(yī)治療腫瘤雖然要遵循 “治病求本” 的原則，但亦不應一味扶正補虛，理應顧及到 “標實”的癥狀。膀胱癌患者?？梢娦”阕茻釢?痛，淋漓不暢，血尿，或尿頻、尿急、尿痛等濕熱 下注的癥狀，治療上常用八正散、小薊飲子加減以 清熱利濕、涼血解毒。若出現(xiàn)血尿者，郁老師喜用 血余炭、蒲黃止血消瘀，棕櫚炭、藕節(jié)收斂止血， 仙鶴草補虛止血，大薊、小薊、白茅根清熱涼血止 血，血尿不止者，加三七以止血，茜草、大棗以補 血; 若膀胱刺激征尤甚者，加用黃柏、黃芩、鴨跖 草、馬齒莧以清熱解毒; 尿頻、遺尿者，加芡實、 覆盆子、金櫻子以固精縮尿; 小腹脹痛、小便不利 者，加用枳殼、川楝子、大腹皮以行氣止痛利水; 心煩失眠者，加炒酸棗仁、首烏藤、柏子仁以養(yǎng)心 安神。3) 擅用抗癌解毒: 膀胱癌不同于一般泌尿 系感染，治療上抗癌解毒亦是重要原則之一。在治 療膀胱癌時，郁老師常選用白英、龍葵、蛇莓、土 茯苓、冬凌草等，其均具有解毒抗癌的作用 ［5 ］ ， 臨床上常相須為用。但白英、龍葵、蛇莓三味藥苦 寒易傷脾胃，且均有小毒，故臨床用量一般不超過 30g，且脾胃虛弱者慎用。土茯苓味甘淡、性平， 解毒、除濕力強，臨床一般用 15g。冬凌草味甘 苦、性微寒，具有清熱解毒、活血止痛之效，臨床 治療膀胱癌一般用 15g。
3 臨床驗案
患者，男，66 歲，2015 年 6 月 18 日初診。主 訴: 膀胱癌 TUＲBT 術后 1 年余，尿頻、尿急 7 天。 患者于 2014 年 4 月因 “間斷性血尿”就診于當?shù)?醫(yī)院診斷為膀胱癌，遂行 TUＲBT 術，病理示: 高 級別乳頭狀尿路上皮癌，術后行膀胱灌注吡柔比星 化療 22 次 ( 2015 年 6 月 15 日結束) ?？淘\: 尿 急，尿痛，心煩口渴，納可，夜尿頻，眠欠佳，大 便調，舌紅、苔薄黃稍膩，脈沉細滑。辨證為濕熱下注、毒邪蘊結; 治以清熱利濕、解毒抗癌。處 方: 瞿麥 10g，萹蓄 10g，車前草 15g，鴨跖草 15g，炒梔子 10g，土茯苓 15g，白英 30g，龍葵 20g，蛇莓15g，冬凌草15g，雞血藤30g，枸杞子 10g，女貞子 15g，覆盆子 10g，黃芪 30g，黨參 20g，焦三仙各 10g，砂仁 10g。30 劑，每日 1 劑， 水煎服。
2015 年 7 月 18 日二診: 患者自訴尿急、尿 痛、心煩口渴癥狀明顯改善，但仍有夜尿頻，睡眠 欠佳，時有遺尿，舌淡紅、苔薄白，脈沉細。上方 去瞿麥、萹蓄、鴨跖草、炒梔子，加熟地黃 12g， 山藥 12g，山萸肉 12g，牡丹皮 12g，茯苓 12g， 澤瀉12g，金櫻子10g。30 劑，每日1 劑，水煎服。 2015 年 9 月 20 日三診: CT 示: 左腎盂擴張， 余未見明顯異常。自述左下肢酸軟，舌淡紅、苔薄 白，脈沉細滑。處方: 瞿麥 15g，決明子 15g，沙 參 15g，天花粉 15g，白花蛇舌草 30g，澤瀉 15g， 杜仲 10g，川楝子 10g，土茯苓 15g，雞血藤 30g， 山萸肉 10g，枸杞子 10g，女貞子 15g，黃芪 20g， 桔梗 10g，甘草 6g，雞內金 10g，砂仁 10g。60 劑，每日 1 劑，水煎服。
2015 年 12 月 31 日四診: 近日復查心臟冠狀 動脈鈣化，血膽固醇: 5. 8mmol/L，丙氨酸氨基轉 移酶 ( ALT) : 58U/L，余未見明顯異常。舌淡紅、 苔薄白，脈沉 細 弦。處 方: 熟 地 黃 12g，山 藥 12g，山萸肉 12g，牡丹皮 12g，茯苓 12g，澤瀉 12g，姜黃15g，茵陳15g，白花蛇舌草30g，川楝 子 10g，蛇莓 15g，黃芪 30g，白術 10g，雞血藤 30g，枸杞子10g，焦三仙各10g，雞內金10g，砂 仁 10g。60 劑，每日 1 劑，水煎服。
2016 年 4 月 14 日五診: 活動后胸口緊悶不 適，復查未見明顯異常。舌淡紅、苔薄白，脈沉細 滑稍數(shù)。處方: 瞿麥 10g，瓜蔞 15g，薤白 10g， 太子參 15g，丹參 15g，麥冬 15g，柏子仁 10g， 黃芪 30g，杜仲 10g，白花蛇舌草 30g，澤瀉 10g， 七葉蓮 15g，五味子 10g，土茯苓 15g，甘草 6g， 焦三仙各 10g，雞內金 10g，砂仁 10g。60 劑，每 日 1 劑，水煎服。
2016 年 7 月 21 日六診: 術后兩年未見復發(fā)， 一般情況可，舌淡紅、苔薄白，脈沉細滑稍數(shù)。處 方: 熟地黃 12g，山藥 12g，山萸肉 12g，牡丹皮 12g，茯苓 12g，澤瀉 12g，瞿麥 10g，草 河 車 15g，白花蛇舌草30g，川楝子10g，蛇莓15g，黃 芪 30g，白術 10g，雞血藤 30g，女貞子 15g，枸 杞子 10g，焦三仙各 10g，雞內金 10g，砂仁 10g。 60 劑，每日 1 劑，水煎服。隨后患者定期復診以 此方加減，截至 2017 年 4 月復查未見復發(fā)及轉移。
按語: 膀胱癌是臨床上最易復發(fā)的惡性腫瘤之 一，往往在術后 3 個月膀胱鏡復查時又發(fā)現(xiàn)新病 灶，有時可見數(shù)次頻發(fā)患者。本例患者初診為膀胱 癌術后，病理為高級別乳頭狀尿路上皮癌，灌注化 療數(shù)次，病機為虛實夾雜、以實為主，治療以清熱 利濕、解毒抗癌為要。方中瞿麥、萹蓄、車前草、 鴨跖草、炒梔子清熱解毒、利尿通淋，以改善膀胱 刺激征，龍葵、蛇莓以抗癌，最后輔以黃芪、黨 參、枸杞子、女貞子扶正。二診患者膀胱刺激征明 顯改善，考慮可能手術及化療傷及脾腎而出現(xiàn)夜尿 頻及時有遺尿等，故而加用六味地黃湯加減以補腎 固精。三診、四診、五診繼續(xù)中藥辨證與辨病相結 合，扶正與祛邪相結合，在補腎抗癌的基礎上兼顧 其冠心病、高脂血癥等。六診以后，經過調理及鞏 固預防治療，患者納眠可，精神佳，二便調，多次 復查均未見復發(fā)，隨后患者定期復診以此方加減治 療。郁老師認為，現(xiàn)代局部電灼消除或手術均為局 部祛邪手段，膀胱癌頻于復發(fā)主要是膀胱環(huán)境未改 變，要防止復發(fā)必須從整體出發(fā)，改變膀胱及整體 內環(huán)境，使之不利于腫瘤生長，提高整體的抗癌能 力。所以在臨床上常見多次復發(fā)者來診，服中藥后 即未再復發(fā)，堅持維持治療，可收到長期療效。
來源：中醫(yī)雜志 作者：馬云飛 孫旭 于明薇 王笑民
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