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摘要： 當(dāng)繼續(xù)妊娠伴隨的母胎風(fēng)險(xiǎn)高于終止妊娠所帶來(lái)的母嬰風(fēng)險(xiǎn)時(shí)， 就具有終止妊娠的指征，即分娩時(shí)機(jī)正合適。當(dāng)母胎出現(xiàn)合并癥和并發(fā)癥時(shí)， 大多數(shù)未能自然臨產(chǎn)， 臨床中需要引產(chǎn)， 因此， 在決定引產(chǎn)前， 確定最佳的分娩時(shí)機(jī)不僅是關(guān)乎圍產(chǎn)結(jié)局的關(guān)鍵因素， 也是產(chǎn)科精準(zhǔn)醫(yī)療的臨床再現(xiàn)。分娩時(shí)機(jī)不是一成不變的， 也不是機(jī)械刻板的， 遵循母嬰安全為第一要?jiǎng)?wù)的宗旨， 采取個(gè)體化醫(yī)療的原則， 最適宜的才是最好的。文章從胎兒因素 （胎兒生長(zhǎng)受限、 雙胎妊娠）、 母體及產(chǎn)科因素 （妊娠期高血壓疾病、 妊娠合并糖尿病、 胎膜早破、 曾有不明原因的死胎或死產(chǎn)）、 胎盤(pán)及子宮因素 （前置胎盤(pán)、 胎盤(pán)植入、 瘢痕子宮、子宮破裂） 三方面總結(jié)伴有母胎合并癥及并發(fā)癥妊娠的分娩時(shí)機(jī)。

關(guān)鍵詞： 妊娠； 母胎， 合并癥； 分娩時(shí)機(jī)

當(dāng)母胎出現(xiàn)合并癥或并發(fā)癥時(shí)， 終止妊娠的時(shí)機(jī)是產(chǎn)科決策的重要內(nèi)容。繼續(xù)妊娠可能會(huì)加重母體病情， 胎兒暴露于不良的宮內(nèi)環(huán)境， 從而影響新生兒近遠(yuǎn)期結(jié)局［1］ 。當(dāng)繼續(xù)妊娠伴隨的母胎風(fēng)險(xiǎn)高于終止妊娠所帶來(lái)的母嬰風(fēng)險(xiǎn)時(shí)， 就具有終止妊娠的指征， 這個(gè)指征的平衡點(diǎn)就是 “適時(shí)”，顧名思義： 分娩時(shí)機(jī)正合適。若妊娠到 “瓜熟蒂落”， 自然臨產(chǎn)自然分娩結(jié)局良好， 一切順其自然，是最好的選擇； 但當(dāng)母胎出現(xiàn)合并癥或并發(fā)癥， 分娩時(shí)機(jī)則需人為干預(yù)、 科學(xué)選擇。這個(gè)分娩時(shí)機(jī)的平衡點(diǎn)并非一成不變， 也不是千篇一律； 時(shí)間上也許從數(shù)天到數(shù)周母嬰結(jié)局相差無(wú)幾， 但緊急時(shí)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)可能出現(xiàn)結(jié)局的完全不同， 甚至可能威脅母胎生命安全。母胎合并癥和并發(fā)癥甚多， 本文將常見(jiàn)的母胎合并癥和并發(fā)癥的分娩時(shí)機(jī)闡述如下。

1 分娩前充分評(píng)估與溝通

1.1 分娩前評(píng)估 評(píng)估成熟度、 促胎肺成熟。

1.2 充分有效溝通 包括醫(yī)護(hù)、 醫(yī)患兩個(gè)層面的充分有效溝通。

2 胎兒因素

2.1 胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）與小于胎齡兒（SGA）FGR是產(chǎn)科醫(yī)生臨床上面臨的最復(fù)雜問(wèn)題之一。

SGA與FGR這兩個(gè)概念比較清晰， 但區(qū)分 “真性的FGR” 在臨床實(shí)踐中極具挑戰(zhàn)性。兩者的鑒別點(diǎn)主要基于多普勒特征， 反映胎兒對(duì)增加了的胎盤(pán)阻力和 （或） 缺氧的適應(yīng)性。FGR與SGA的圍產(chǎn)結(jié)局截然不同， 當(dāng)FGR胎兒肺成熟或觀察到胎兒病情惡化應(yīng)擇期分娩， 相反， 排除感染和遺傳因素， SGA的圍產(chǎn)結(jié)局良好， 通常認(rèn)為SGA足月前積極處理或擇期分娩并無(wú)益處［1］ 。每2周1次多普勒檢查， 評(píng)估生長(zhǎng)情況， 40周引產(chǎn)。

FGR按發(fā)生時(shí)間分為早發(fā)型和晚發(fā)型， 34周前發(fā)生者為早發(fā)型FGR （發(fā)生率1%～2%）， 34周后發(fā)生者為晚發(fā)型FGR （發(fā)生率3%～5%） ［1］ 。早發(fā)型嚴(yán)重FGR常合并嚴(yán)重受損和 （或） 足月前胎死宮內(nèi)。FGR處理具有挑戰(zhàn)性， 即要使胎兒盡早脫離具有風(fēng)險(xiǎn)的母體 （可以避免胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)） 和又要避免過(guò)度過(guò)早干預(yù) （離開(kāi)子宮早又不可避免早產(chǎn)）， 最佳的分娩時(shí)機(jī)難以抉擇。盡管晚發(fā)型FGR較早發(fā)型FGR圍產(chǎn)結(jié)局好， 但其仍有臨產(chǎn)前發(fā)生急性胎兒情況惡化的可能， 在妊娠晚期死亡率中占很高比例， 與產(chǎn)時(shí)胎兒窘迫和新生兒酸中毒高度相關(guān)， 晚發(fā)型FGR缺乏自然耐受史， 可能迅速惡化導(dǎo)致嚴(yán)重的受損或沒(méi)有早發(fā)型FGR能觀察到的晚期征兆而突然出現(xiàn)胎兒死亡， 診斷晚發(fā)型FGR似乎更困難［2］ 。因此， 晚發(fā)型FGR在妊娠晚期病情可迅速惡化有時(shí)甚至比早發(fā)型FGR更難以預(yù)料和控制， 若處理不及時(shí)， 可能導(dǎo)致嚴(yán)重的圍產(chǎn)結(jié)局。

臨床上一旦確定是小于胎齡兒 ［估計(jì)胎兒體重＜第 10 百分位數(shù)和（或）腹圍＜第 5 百分位數(shù)［3］ ］ ， 則應(yīng)測(cè)量子宮動(dòng)脈的搏動(dòng)指數(shù) （UtA PI）、 臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（UA PI）、 大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（MCA PI） 及大腦胎盤(pán)血流比率 （CPR， 即MCA PI與UA PI的比值， 大于1.08為正常）， 以區(qū)分FGR與SGA。若考慮為FGR， 則監(jiān)測(cè)臍動(dòng)脈 （UA）、 靜脈導(dǎo)管 （DV） 及主動(dòng)脈峽部 （AoI） 血流多普勒及胎心監(jiān)護(hù)， 用于確定FGR的嚴(yán)重程度分期［1］ 。Ⅰ期 （輕度胎盤(pán)功能不良）： 估計(jì)胎兒體重＜第3百分位數(shù)，CPR＜第 5 百分位數(shù)， UA PI＞第 95 百分位數(shù)，MCA PI＜第 5 百分位數(shù)， UtA PI＞第 95 百分位數(shù)。Ⅱ期 （重度胎盤(pán)功能不良）： 臍動(dòng)脈舒張末期血流消失， 主動(dòng)脈峽部血流反向。Ⅲ期 （輕度懷疑胎兒酸中毒）： 臍動(dòng)脈舒張末期血流反向， DV PI＞第95百分位數(shù)。Ⅳ期 （高度懷疑胎兒酸中毒）： 靜脈導(dǎo)管血流反向， 胎心監(jiān)護(hù)異常 （變異消失等）。由于FGR無(wú)良好的治療措施， 所以評(píng)估胎兒的健康狀況、 適時(shí)分娩是最佳的處理方案。FGR處理的主要目的是結(jié)合當(dāng)前的各種監(jiān)測(cè)胎兒健康狀況的方法， 評(píng)估胎兒受損或胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)， 權(quán)衡分娩早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)， 若繼續(xù)妊娠至足月也可能出現(xiàn)圍產(chǎn)期致病及延遲效應(yīng)， 如腦癱等。

FGR應(yīng)監(jiān)測(cè)胎兒情況， 評(píng)估繼續(xù)妊娠胎兒受損或胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)及分娩面臨的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。若繼續(xù)妊娠至足月分娩可能導(dǎo)致圍產(chǎn)期患病率增加及腦癱等， 則應(yīng)盡快結(jié)束妊娠。分娩時(shí)機(jī)的選擇需尊重胎兒父母的意愿并結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治水平綜合考慮。根據(jù)FGR的嚴(yán)重程度分期不同推薦相應(yīng)的分娩時(shí)機(jī)， Ⅰ期37周， Ⅱ期34周， Ⅲ期30周，Ⅳ期26周［1］ 。

2.2 雙胎妊娠 雙胎妊娠的平均分娩孕周 （37.0±2.7） 周， 單胎妊娠的平均分娩孕周 （39.6±1.6） 周， 雙胎妊娠中圍產(chǎn)兒死亡率 （包括死胎、 死產(chǎn)及早期新生兒死亡） 隨孕周增加逐漸降低直到37～38周， 38周達(dá)到最低， 其后開(kāi)始上升［4］ 。

盡管新生兒救治力量增強(qiáng)， 32周后分娩的新生兒 （無(wú)論單胎還是雙胎妊娠） 死亡率明顯下降［5］ ，但有超過(guò)1/3的剖宮產(chǎn)為早期足月產(chǎn)（37～38 6周）， 這些新生兒出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于39周后終止妊娠者［6］ 。因此， 選擇適宜孕周分娩顯得尤為重要。

1989—1993年日本資料顯示， 胎兒及早期新生兒死亡的發(fā)生率最低點(diǎn)， 單胎38周， 雙胎37周；1989—1991年美國(guó)資料提示， 圍產(chǎn)期死亡率最低點(diǎn)， 單胎40周， 雙胎38周［7］ 。

有研究提示， 在無(wú)并發(fā)癥的雙胎妊娠， 孕37～38周常作為適宜的分娩時(shí)機(jī)［8］ ； 無(wú)并發(fā)癥的單絨毛膜 （單絨） 雙胎分娩時(shí)機(jī)為37周， 雙絨毛膜 （雙絨）雙胎為38周， 但需警惕單絨有1.5%死胎風(fēng)險(xiǎn)［9］ 。但2012年來(lái)自荷蘭大樣本資料顯示： 35周后無(wú)并發(fā)癥的雙胎擇期剖宮產(chǎn)新生兒結(jié)局分析， 共2228例新生兒入組， 超過(guò)17%在37周前出生， 在36～39 6周間胎死宮內(nèi)的發(fā)生率穩(wěn)定， 約1000個(gè)胎兒中1～2個(gè)發(fā)生胎死宮內(nèi)， 此后， 風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，40～40 6周風(fēng)險(xiǎn)為0.51%， ≥41周風(fēng)險(xiǎn)為0.89%［10］ 。因此， 無(wú)并發(fā)癥的雙胎妊娠， 擇期剖宮產(chǎn)最好在37～39 6周進(jìn)行。

目前， 關(guān)于雙胎妊娠的分娩時(shí)機(jī)缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究， 而且大多數(shù)研究并未完全把單絨和雙絨雙胎詳盡分開(kāi)進(jìn)行， 結(jié)合上述文獻(xiàn)及我國(guó)2014年雙胎妊娠指南的專(zhuān)家共識(shí)綜合分析， 我們做如下推薦。

對(duì)于無(wú)并發(fā)癥及合并癥的雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎， 38～39 6周分娩是合適的； 對(duì)于無(wú)并發(fā)癥及合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎， 適宜分娩時(shí)機(jī)為37～38周； 單絨毛膜單羊膜囊雙胎適宜分娩孕周32～36周［11］ 。

復(fù)雜性雙胎 （如雙胎輸血綜合征、 選擇性胎兒生長(zhǎng)受限、 紅細(xì)胞增多貧血序列征、 單絨毛膜雙胎減胎或?qū)m內(nèi)治療后）， 需結(jié)合孕婦及胎兒的具體情況制定個(gè)體化的分娩方案， 分娩時(shí)機(jī)為32～36周。在發(fā)育不均衡未足月雙胎， 分娩時(shí)間應(yīng)該主要權(quán)衡健康胎兒的生理參數(shù)與受累胎兒的具體情況， 因?yàn)橛幸凰捞m內(nèi)伴行的存活胎的高死亡率和患病率， 故單絨雙胎早產(chǎn)的閾值可能會(huì)更低［12］ 。

3 母體及產(chǎn)科因素

3.1 妊娠期高血壓疾病 中華醫(yī)學(xué)會(huì)于2012年發(fā)表 《妊娠期高血壓疾病診治指南 （2012版） 》 的基礎(chǔ)上， 經(jīng)反復(fù)討論修改， 最終形成 《妊娠期高血壓疾病診治指南 （2015） 》 修訂版［13］。推薦分娩時(shí)機(jī)如下。

妊娠期高血壓疾病、 非重度子癇前期， 可期待至37周后終止。

重度子癇前期： ＜26周， 經(jīng)治療病情危重者建議終止妊娠。26～28周， 根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)啬竷涸\治能力決定是否期待治療。28～34周， 如病情不穩(wěn)定， 經(jīng)積極治療病情仍加重應(yīng)終止妊娠， 如病情穩(wěn)定， 可期待治療， 尤其對(duì)于孕周＜32周患者建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)于孕周＞34周的孕婦， 不能忽視晚期早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期影響， 仍然需要結(jié)合病情綜合考慮， 若胎兒成熟后可考慮終止妊娠， 但并非達(dá)34周必須立即終止， 進(jìn)行母體-胎盤(pán)-胎兒病情程度分析和個(gè)案評(píng)估是臨床難點(diǎn)， 有的需要24 h內(nèi)終止妊娠， 有的可以48 h內(nèi)終止妊娠， 獲得促胎肺成熟的機(jī)會(huì)， 有的可以嚴(yán)密監(jiān)護(hù)短時(shí)間期待治療； 但若＞37周后可考慮終止妊娠。子癇病情控制后可立即終止妊娠， 不需再等待2 h。妊娠合并慢性高血壓： 不需要用藥物控制的高血壓， 38～39周考慮分娩； 若用藥物控制血壓良好， 則37～39周分娩； 用藥但血壓控制欠佳者， 考慮36～37周分娩。

慢性高血壓并發(fā)子癇前期， 處理意見(jiàn)與子癇前期一致。

3.2 妊娠合并糖尿病 妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病 （PGDM） 和妊娠期糖尿病 （GDM）， PGDM可能在孕前已確診或在妊娠期首次被診斷。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組與中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組針對(duì)2007年制訂的 《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南 （草案）》 進(jìn)行了修改， 發(fā)布 《妊娠合并糖尿病診治指南 （2014）》 ［14］ ， 結(jié)合我國(guó)現(xiàn)行的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)、 國(guó)際妊娠合并糖尿病研究組 （IADPSG）、 國(guó)際糖尿病聯(lián)盟 （IDF） 以及英國(guó)、 澳大利亞和加拿大制訂的妊娠合并糖尿病指南， 并參照國(guó)內(nèi)、 外臨床研究的大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)， 對(duì)妊娠合并糖尿病的分娩時(shí)機(jī)做如下推薦。

無(wú)需胰島素治療而血糖控制達(dá)標(biāo)的GDM孕婦， 如無(wú)母兒并發(fā)癥， 在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可待預(yù)產(chǎn)期，在預(yù)產(chǎn)期仍未臨產(chǎn)者， 可考慮引產(chǎn)終止妊娠。PGDM及胰島素治療的GDM， 如血糖控制良好且無(wú)母兒并發(fā)癥， 在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下妊娠至39周后可終止妊娠。

血糖控制不滿意或出現(xiàn)母兒并發(fā)癥， 應(yīng)及時(shí)收入院觀察， 根據(jù)病情決定終止妊娠時(shí)機(jī)。糖尿病伴發(fā)微血管病變或既往有不良孕產(chǎn)史者， 需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)， 終止妊娠更應(yīng)個(gè)體化， 確定胎兒肺成熟后或促胎肺成熟后及時(shí)終止妊娠。

3.3 胎膜早破 胎膜早破 （PROM） 是指胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自發(fā)性破裂， 依據(jù)發(fā)生的孕周分為足月PROM 和未足月 PROM（PPROM）。足月單胎PROM發(fā)生率為8%； 單胎妊娠PPROM發(fā)生率為2%～4%， 雙胎妊娠PPROM發(fā)生率為7%～20%，PPROM是早產(chǎn)的主要原因之一。PROM的診治，尤其是PPROM的處理策略， 一直是產(chǎn)科臨床工作中的棘手問(wèn)題。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組參考了美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)、 英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)等關(guān)于PROM的相關(guān)指南以及最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)， 結(jié)合國(guó)內(nèi)的圍產(chǎn)現(xiàn)狀， 制定了 《胎膜早破的診斷與處理指南 （2015）》 ［15］ ， 對(duì)胎膜早破分娩時(shí)機(jī)推薦如下。

3.3.1 未足月胎膜早破 孕周＜24周， 建議放棄。24～27 6周， 多不主張繼續(xù)妊娠， 可以根據(jù)孕婦本人及家屬的意愿選擇終止或繼續(xù)妊娠， 但保胎過(guò)程長(zhǎng)， 風(fēng)險(xiǎn)大， 要充分告知期待保胎過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)。若已經(jīng)羊水過(guò)少， 羊水最大深度＜20 mm宜考慮終止妊娠。孕28～33 6周， 無(wú)繼續(xù)妊娠禁忌證， 應(yīng)保胎、 延長(zhǎng)孕周至34周， 保胎過(guò)程中給予糖皮質(zhì)激素和抗生素治療， 密切監(jiān)測(cè)母胎狀況。34周后胎膜早破， 是否延長(zhǎng)孕周至35周尚無(wú)統(tǒng)一定論， 建議根據(jù)孕婦本人狀況和意愿及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平?jīng)Q定是否期待保胎， 但要告知延長(zhǎng)孕周有增加絨毛膜羊膜炎、 臍帶脫垂、 胎死宮內(nèi)等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.2 足月胎膜早破 無(wú)剖宮產(chǎn)指征者足月妊娠破膜后2～12 h內(nèi)積極引產(chǎn)， 破膜后良好的規(guī)律宮縮， 引產(chǎn)至少12～18 h如仍在潛伏期， 可考慮引產(chǎn)失敗。無(wú)論任何孕周， 明確診斷的宮內(nèi)感染、 明確診斷的胎兒窘迫、 胎盤(pán)早剝等不宜繼續(xù)妊娠者， 需及時(shí)終止妊娠。

3.4 曾有不明原因的死胎或死產(chǎn) 估計(jì)死胎或死產(chǎn)的復(fù)發(fā)率高達(dá)8%， 而且前次發(fā)生的越早， 越容易復(fù)發(fā)， 尤其是合并FGR及黑種人［16］ 。有死胎或死產(chǎn)史的婦女也是其他并發(fā)癥 （FGR、 早產(chǎn)、 PE） 的高危人群， 繼續(xù)妊娠時(shí)有些孕婦可能發(fā)生焦慮； 若無(wú)FGR及其他合并癥時(shí)， 不明原因的死胎或死產(chǎn)并非晚期早產(chǎn)或早期足月產(chǎn)的分娩時(shí)機(jī)指征， 在39周前分娩也不能減少死產(chǎn)的復(fù)發(fā)或改善不良的妊娠結(jié)局。因此， 提前分娩缺乏有利的證據(jù)支撐，在39周前行羊膜腔穿刺來(lái)驗(yàn)證胎肺是否成熟這項(xiàng)操作亦應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。然而， 重要的是， 即使晚期早產(chǎn)或早期足月產(chǎn)胎肺成熟， 也不能確保新生兒不出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

因此， 對(duì)于曾有不明原因的死胎或死產(chǎn)者， 本次妊娠若無(wú)FGR、 早產(chǎn)、 PE等合并癥或并發(fā)癥， 分娩時(shí)機(jī)仍推薦為39周后［17］ 。

4 胎盤(pán)及子宮因素

4.1 前置胎盤(pán) 前置胎盤(pán)發(fā)生率0.3%～0.5%， 胎盤(pán)植入的發(fā)生率1/333， 在前次剖宮產(chǎn)妊娠中發(fā)生率0.2%， 在前次剖宮產(chǎn)同時(shí)合并前置胎盤(pán)時(shí)胎盤(pán)植入的發(fā)生率為3.3%［18］ 。美國(guó)國(guó)家兒童健康和人類(lèi)發(fā)展研究機(jī)構(gòu)以及美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)共同制定了關(guān)于在各種妊娠并發(fā)癥 （包括前置胎盤(pán)） 的情況下， 使母親、 胎兒以及新生兒結(jié)局達(dá)到最佳的分娩孕齡的共識(shí)。該共識(shí)將前置胎盤(pán)分為復(fù)雜性或單純性， 后者是指無(wú)FGR、 不伴有PE以及沒(méi)有需要優(yōu)先考慮進(jìn)行分娩的其他問(wèn)題。

分娩時(shí)機(jī)取決于患者的狀態(tài)。單純性穩(wěn)定性前置胎盤(pán) （無(wú)出血或極少量出血） 的婦女應(yīng)該在妊娠36～37 6周時(shí)完成分娩， 無(wú)需通過(guò)羊膜穿刺術(shù)證實(shí)胎肺成熟［17］ 。如果出現(xiàn)以下任何情況， 則需要緊急分娩： 任何陰道流血伴復(fù)蘇措施治療無(wú)效的不良胎心監(jiān)護(hù)圖形， 危及生命的難治性母體出血，臨產(chǎn)［19］ 。

4.2 胎盤(pán)植入 計(jì)劃在36周后分娩有44%胎盤(pán)植入需要緊急手術(shù)。胎盤(pán)植入的病例對(duì)照研究證實(shí)， 36周后分娩常伴大出血， 而促胎肺成熟后34～35 6周計(jì)劃分娩明顯減少出血和輸血［20］ 。因此， 胎盤(pán)植入者， 34周后促胎肺成熟后可考慮分娩， 但若出現(xiàn)上段所述需緊急分娩情況， 則無(wú)需等待促胎肺成熟即可考慮分娩［19］ 。

4.3 瘢痕子宮 若前次為古典剖宮產(chǎn)， 建議36～37周分娩， 由此引起的代價(jià)： 為了預(yù)防1例子宮破裂并發(fā)的缺氧缺血性腦病而使22例新生兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征［21］ 。

盡管子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮破裂的潛在風(fēng)險(xiǎn)低， 但一旦發(fā)生， 結(jié)果是災(zāi)難性的。因此， 前次子宮肌瘤剔除術(shù)后分娩時(shí)機(jī)可以考慮37～38 6周， 應(yīng)根據(jù)前次手術(shù)的類(lèi)型和范圍個(gè)性化制定［6］ 。結(jié)合筆者臨床經(jīng)驗(yàn)， 建議孕婦盡可能提供原手術(shù)記錄等資料， 根據(jù)前次手術(shù)情況， 譬如帶蒂漿膜下子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠的分娩時(shí)機(jī)幾乎不受其原手術(shù)影響， 若無(wú)其他合并癥及并發(fā)癥， 可待其自然臨產(chǎn)。若為肌壁間或黏膜下肌瘤剔除術(shù)， 則分娩時(shí)機(jī)依據(jù)是否出現(xiàn)子宮破裂而定， 若無(wú)子宮破裂， 考慮在37～38 6周分娩； 一旦出現(xiàn)子宮破裂， 則無(wú)需考慮孕周應(yīng)緊急分娩。

4.4 子宮破裂 子宮破裂常是一種災(zāi)難性事件，較為罕見(jiàn)［22］ 。一旦出現(xiàn)子宮破裂 （癥狀和體征包括不良的胎心監(jiān)護(hù)圖形或胎兒死亡、 子宮壓痛、 腹膜刺激征、 陰道出血、 胎兒先露部消失和休克）， 則無(wú)需考慮孕周須緊急施行剖宮產(chǎn)， 結(jié)束妊娠。

總之，“自然的” 是最好的， 但當(dāng)母胎出現(xiàn)合并癥和并發(fā)癥時(shí)， 大多數(shù)未能自然臨產(chǎn)， 臨床中需要引產(chǎn)。因此， 在決定引產(chǎn)前， 確定最佳的妊娠分娩時(shí)機(jī)， 不僅是關(guān)乎圍產(chǎn)結(jié)局的關(guān)鍵因素， 也是產(chǎn)科精準(zhǔn)醫(yī)療的臨床體現(xiàn)。