一、概述
胎兒生長(zhǎng)受限(fetal growth restriction,FGR)是指胎兒受各種不利因素影響，末能達(dá)到其潛在所應(yīng)有的生長(zhǎng)速率，表現(xiàn)為胎兒出生體重小于2 500g或出生體重低于同孕齡平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，或低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù)，是圍生期的重要并發(fā)癥。其分類(lèi)見(jiàn)圖4-16。
(1)內(nèi)因性均稱(chēng)型：在受孕或胚胎早期，有害因素即發(fā)生作用，使胎兒生長(zhǎng)、發(fā)育嚴(yán)重受限，以致胎兒在體重，頭圍和身長(zhǎng)3個(gè)方面均受限，頭圍和腹圍均小，故稱(chēng)勻稱(chēng)型。
(2)外因性不均稱(chēng)型：此型早孕期胎兒發(fā)育正常，妊娠晚期受到有害因素的影響，胎兒內(nèi)部器官產(chǎn)發(fā)育正常，頭圍和身長(zhǎng)均不受影響，但體重明顯減輕，胎兒顯得頭較大，故呈不勻稱(chēng)型生長(zhǎng)發(fā)育受限，其基本病因?yàn)樘ケP(pán)功能不足。
(3)外因性均稱(chēng)型：又稱(chēng)混合型，由于重要生長(zhǎng)因素如葉酸，氨基酸或其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏引起。致病因素雖然是外因性，但在整個(gè)孕期均發(fā)生影響。
胎兒生長(zhǎng)受限的病因，見(jiàn)圖4-17 。
二、診斷流程
胎兒生長(zhǎng)受限的診斷流程，見(jiàn)圖4-18。
【說(shuō)明與注意事項(xiàng)】
1.病史
(1)尋找FGR的高危因素：孕婦營(yíng)養(yǎng)不良，貧血，多胎妊娠，妊娠合并癥及并發(fā)癥等。
(2)核實(shí)孕周：末次月經(jīng)法，旱孕反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間，胎動(dòng)出現(xiàn)時(shí)間，旱孕期H超核實(shí)。
2.體格檢查
(1)孕婦體重：妊娠28周以后，孕婦體重連續(xù)2周末見(jiàn)增加或僅而減輕應(yīng)高度警惕FGR。
(2)宮高：妊娠28周以后，連續(xù)行2~3次產(chǎn)前檢查，子宮高度若小于其第10百分位數(shù)應(yīng)考慮有FGR。[子宮高度第10百分位數(shù)(cm) =孕周X 0.7+3]
(3)胎兒發(fā)育指數(shù)：胎兒發(fā)育指數(shù)=宮高（cm）-3 X(月數(shù)十1)，月數(shù)：指妊娠月數(shù)，28d為一妊娠月。胎兒發(fā)育指數(shù)正常值在一3~十3之間，若<>
3.輔助檢查利用超聲檢測(cè)以下指標(biāo)：
(1)雙頂位(BPD)：孕晚期的BPD值每周平均應(yīng)增長(zhǎng)約2.0mm，若每周連續(xù)監(jiān)測(cè)BPD值，發(fā)現(xiàn)BPD每周增長(zhǎng)<><><6.0mm，都應(yīng)考慮fgr。 ="">
(2)頭圍(HC) /腹圍(AC)比值：HC/AC比值小于正常同孕周平均值的第10百分位數(shù)，應(yīng)考慮FGR。
(3)小腦橫徑(TCD)值：胎兒小腦橫徑值不受頭顱變形影響，容易尋找和測(cè)量，準(zhǔn)確率高。TCD值與胎兒體重有良好的相關(guān)性，H超測(cè)量TCD是估計(jì)胎兒體重的可靠指標(biāo)，能協(xié)助診斷FGR。用TCD計(jì)算胎兒體重的公式為：-5002， 6988十163， 1263 X TCD值。
(4)臍動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢測(cè)：臍動(dòng)脈收縮期最大血流速度(S)與舒張期血流速度(D)比值即S/D比值。妊娠22-30周S/D比值大于同孕周正常孕婦第95百分位數(shù)為異常，提不胎盤(pán)循環(huán)障礙，可作為旱期篩選FGR的指標(biāo)。
注意：經(jīng)以上方法診斷FGR后應(yīng)在1~2周后復(fù)查，不能以一次測(cè)量數(shù)值確診。
三、處理流程
治療原則：應(yīng)在胎兒生長(zhǎng)最快階段，即孕28~32周開(kāi)始治療，治療越早，效果越好，孕36周后開(kāi)始治療療效差(圖4-19)。
【說(shuō)明與注意事項(xiàng)】
1.促進(jìn)宮內(nèi)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育
(1)臥床休息：左側(cè)臥位休息改善子宮胎盤(pán)血液循環(huán)。
(2)補(bǔ)充足夠的熱量，蛋白質(zhì)等，包括氨基酸、脂肪乳、葡萄糖：氨基酸注射劑250m1 1 /d;脂肪乳注射劑250m1，每3日1次，10%葡萄糖液500m1加維生索C或能量合劑1 /d，連用10d。
(3)藥物治療
①阿司匹林：阿司匹林可使脂肪酸還氧化酶不可逆乙酞化并失活，從而抑制前列環(huán)索(PGI2)和血栓索(TXA2)的合成。由于血小板還氧化酶對(duì)阿司匹林的敏感性明顯高于血管內(nèi)皮細(xì)胞環(huán)氧化酶的敏感性，低劑量阿司匹林能有效抑制血小板TXA2的合成，而不影響血管壁PGI2的合成，使PGI2/TXA2的比例趨向于PGI2占優(yōu)勢(shì)，從而抑制血小板活性·預(yù)防微血栓形成和血管痙攣，使胎兒胎盤(pán)循環(huán)得以改善。
②肝素：肝素主要通過(guò)增加抗凝血酶111的活性來(lái)改善血液高凝狀態(tài)，降低血液鉆調(diào)度，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。肝素屬于B類(lèi)藥，標(biāo)準(zhǔn)肝索及低分子肝索均不通過(guò)胎盤(pán)，目前末發(fā)現(xiàn)其對(duì)胎兒有致畸作用。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)發(fā)生FG K的孕婦應(yīng)用肝索能增加胎兒體重，減少足月低體重兒的發(fā)生率，且肝索治療FG K對(duì)母、兒都較安全。
③β2=受體激動(dòng)藥：β2受體激動(dòng)藥類(lèi)藥物能松弛子宮平滑肌和血管平滑肌·影響糖代謝。通過(guò)減少血管抵抗，增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)應(yīng)用而促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)，但是也可能影響母體和胎兒血糖的濃度梯度，增加胎兒酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。
④鈣通道阻滯藥：鈣通道阻滯藥可能通過(guò)增加胎盤(pán)胎兒血流，提高胎盤(pán)胎兒能量的產(chǎn)生促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)。
2.胎兒宮內(nèi)狀況監(jiān)側(cè)自數(shù)胎動(dòng)，NST，胎兒生物物理評(píng)分，臍動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢測(cè)等。
3.適時(shí)終止妊娠
(1)繼續(xù)妊娠：FGR經(jīng)治療后胎兒繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育，宮內(nèi)狀況良好，胎盤(pán)功能正常，孕婦無(wú)合并癥或并發(fā)癥，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下妊娠至足月，但不宜過(guò)期。
(2)終止妊娠：指征：①治療后FGR無(wú)改善，有胎兒宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)；②在治療過(guò)程中妊娠合并癥，并發(fā)癥加重，繼續(xù)妊娠可能危害母兒健康或生命者；③B超檢查羊水過(guò)少，胎盤(pán)提前老化，胎兒生物物理評(píng)分低。
4.分娩方式的選擇FGR的胎兒對(duì)缺氧耐受力差，胎盤(pán)功能貯備不足，難以耐受分娩過(guò)程中子宮收縮的缺氧狀態(tài)，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。如母兒情況良好，羊水量正常，胎位正常，宮頸條件好，可經(jīng)陰道分娩。
四、FGR的并發(fā)癥FGR的并發(fā)癥，見(jiàn)圖4-20。
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