ＤＣＤＡ
ＭＣＤＡ
ＭＣＭＡ
雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎ＤＣＤＡ
ＭＣＤＡ
雙胎妊娠
隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，臨床上雙胎及雙胎以上妊娠日益增多。雙胎妊娠圍生期的死亡率是單胎妊娠的３～６倍。雙胎妊娠圍生期合并癥的發(fā)生與胎盤絨毛膜性密切相關(guān)。如何區(qū)別及處理不同類型的雙胎妊娠是臨床工作者需要掌握的基本功.
雙胎分類 卵性、絨毛性與羊膜性
雙卵雙胎（2/3）---- 兩個(gè)卵子分別受精形成的雙胎，與遺傳因素、應(yīng)用促排卵藥物、多胚胎宮腔內(nèi)移植有關(guān)。遺傳基因不完全相同。 ----雙絨雙羊雙胎
單卵雙胎 (1/3)----一個(gè)受精卵分裂形成的雙胎，形成的原因不明（輔助生育技術(shù)使單卵雙胎發(fā)生率增高，原因亦不明）。遺傳基因相同。受精卵發(fā)生分裂的時(shí)間不同，形成----雙絨雙羊雙胎
單絨雙羊雙胎
單絨單羊雙胎
絨毛性是影響多胎妊娠結(jié)局的主要因素。絕大部分的復(fù)雜性雙胎問(wèn)題發(fā)生在單絨毛膜雙胎中。（可能會(huì)出現(xiàn)雙胎輸血綜合征、雙胎動(dòng)脈反向灌注序列征、雙胎貧血-多血序列征、 選擇性胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等多種并發(fā)癥。單絨毛膜單羊膜囊雙胎可能出現(xiàn)臍帶纏繞，聯(lián)體等嚴(yán)重并發(fā)癥。）
確定絨毛性是進(jìn)行產(chǎn)前診斷的前提。
早期判斷絨毛性有重要的臨床意義。
一、單卵雙胎的類型
單卵雙胎根據(jù)受精卵分裂的時(shí)期不同，會(huì)發(fā)展出幾種不同的類型：
１．如在１～３天的時(shí)候分裂，這時(shí)受精卵還處于桑椹胚階段，桑椹胚完全分裂成兩個(gè)，會(huì)發(fā)展出兩個(gè)獨(dú)立的胎盤。同時(shí)，根據(jù)受精卵著床的位置，可以是兩個(gè)胎盤融合或兩個(gè)胎盤完全分開(kāi)，但都是屬于雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎（ＤＣＤＡ）。
２．如在４～８天的時(shí)候分裂，這時(shí)受精卵處于胚泡階段，內(nèi)細(xì)胞群完全分裂成兩組，會(huì)發(fā)展出兩個(gè)卵黃囊，但共用一個(gè)胎盤，這就是單卵雙胎最常見(jiàn)的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎（ＭＣＤＡ）。
３．如在８～１３天的時(shí)候分裂，這時(shí)卵黃囊、羊膜腔和胚盤已經(jīng)出現(xiàn)，胚盤完全分裂成兩組，發(fā)展為兩個(gè)獨(dú)立的胎兒共用一個(gè)羊膜腔和一個(gè)胎盤，這就是單卵雙胎比較罕見(jiàn)的單絨毛膜單羊膜囊雙胎（ＭＣＭＡ）。
４．如＞１３天后分裂，這時(shí)胚盤進(jìn)一步發(fā)育，胚盤不完全分裂，會(huì)發(fā)展為部分相連的兩個(gè)胎兒，這就是聯(lián)體雙胎。
雙卵雙胎就比較簡(jiǎn)單了，看受精卵著床的位置，兩個(gè)胎盤可以是融合的，也可以是分開(kāi)的。在臨床中，單絨毛膜雙胎較雙絨毛膜雙胎具有更高的圍生期發(fā)病率及和病死率，易發(fā)生雙胎輸血綜合征、雙胎反向動(dòng)脈灌注等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此明確雙胎的絨毛膜性對(duì)于產(chǎn)前咨詢及臨床干預(yù)有重要的指導(dǎo)作用。
二、超聲診斷絨毛膜性
孕囊是超聲首先觀察到的妊娠標(biāo)志，即早期的絨毛膜囊。最初，羊膜囊比卵黃囊小，以后超過(guò)卵黃囊，所以，≤７孕周可通過(guò)孕囊記數(shù)的方法判斷絨毛膜性，此時(shí)的羊膜囊還顯示不清。聲像圖上，越早期的孕囊越能清楚顯示出分開(kāi)的兩個(gè)孕囊。即使兩者種植部位較靠近，但仍能見(jiàn)到兩個(gè)孕囊，但難以確定羊膜囊性。
８～１０孕周，羊膜分層，羊膜囊和胚外體腔（亦稱絨毛膜腔）能清楚顯示，此時(shí)可通過(guò)記數(shù)的方法來(lái)判斷絨毛膜性和羊膜囊性。聲像圖上兩個(gè)孕囊且各自有單個(gè)胚芽提示雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎（ＤＣＤＡ），見(jiàn)下圖；
一個(gè)孕囊其內(nèi)有兩個(gè)分開(kāi)的羊膜囊，分開(kāi)的羊膜囊內(nèi)分別可見(jiàn)胚芽，為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎（ＭＣＤＡ），見(jiàn)下圖；
一個(gè)孕囊內(nèi)僅有一個(gè)羊膜囊，囊內(nèi)含有二個(gè)胚芽，則為單絨毛膜單羊膜囊雙胎（ＭＣＭＡ），見(jiàn)下圖。
隨著孕周的增加，羊膜囊漸漸增大，漸漸與絨毛膜靠近并融合，絨毛膜腔消失，這一過(guò)程一直延續(xù)到妊娠１４周，羊膜和絨毛膜融合，此時(shí)，不能通過(guò)羊膜囊和絨毛膜腔記數(shù)的方法來(lái)判斷絨毛膜性。此時(shí)，臨床常用雙胎峰征判斷絨毛膜性。如果兩個(gè)孕囊種植部位較靠近，兩個(gè)胎盤可以相互融合成一個(gè)，但在兩胎盤的連接處，見(jiàn)一個(gè)“Ａ”結(jié)構(gòu)向羊膜腔方向突起，形成雙胎峰征，分隔膜包含兩層羊膜和兩層絨毛膜，是雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎ＤＣＤＡ的特征。雙胎峰由兩層絨毛膜、兩層羊膜及胎盤組織構(gòu)成。見(jiàn)下圖。
雙胎峰不存在，分隔膜與胎盤連接處顯示為“Ｔ”字形（“Ｔ”字征），分隔菲薄，僅由兩層羊膜構(gòu)成，則為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎（ＭＣＤＡ），見(jiàn)下圖；
雙胎峰征和Ｔ字征都不存在，未見(jiàn)分隔羊膜，則為單絨毛膜單羊膜囊雙胎（ＭＣＭＡ）。隨著孕周的增加，胎兒占據(jù)宮腔的比例加大，觀察分隔羊膜插入胎盤處的連接點(diǎn)越來(lái)越困難，雙胎峰征判斷絨毛膜性的準(zhǔn)確性也隨之降低，尤其在晚孕期，無(wú)雙胎峰征也不能排除雙絨毛膜性的可能。所以，6～１０
孕周和１１～１４孕周是產(chǎn)前超聲診斷雙胎絨毛膜性的最佳時(shí)期，診斷符合率可達(dá)１００％；１４～２８孕周產(chǎn)前超聲診斷雙胎絨毛膜性的準(zhǔn)確性降低，但仍然有價(jià)值；晚孕期產(chǎn)前超聲診斷雙胎絨毛膜性，只能作為一種參考。
三、雙胎妊娠指南摘要
1.早中孕期（6-14周）超聲發(fā)現(xiàn)為雙胎妊娠時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行絨毛膜性的診斷，保存相關(guān)的超聲圖像。
2.不建議單獨(dú)使用生化血清方法對(duì)雙胎妊娠進(jìn)行唐氏綜合癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的篩查。
3.建議在18-24周進(jìn)行雙胎的超聲結(jié)構(gòu)篩查，雙胎容易因胎兒體位關(guān)系影響結(jié)構(gòu)篩查的質(zhì)量，可根據(jù)孕周分次進(jìn)行包括胎兒心臟在內(nèi)的結(jié)構(gòu)篩查。
4. 雙胎妊娠有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷操作帶來(lái)的胎兒丟失率要高于單胎妊娠。雙胎妊娠的有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷應(yīng)轉(zhuǎn)診至有能力進(jìn)行宮內(nèi)干預(yù)的產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行。
5.雙絨毛膜性雙胎較單胎需要進(jìn)行更多次的產(chǎn)前檢查和超聲監(jiān)測(cè)，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對(duì)此種高危妊娠進(jìn)行孕期的管理。建議在中孕期每月至少一次產(chǎn)前檢查。晚孕期適當(dāng)增加孕前檢查次數(shù)，至少每月一次超聲檢查，評(píng)估胎兒生長(zhǎng)發(fā)育和臍血流情況。
6.單絨毛膜性雙胎的孕期監(jiān)護(hù)需要產(chǎn)科醫(yī)生和超聲醫(yī)生的密切合作，發(fā)現(xiàn)異常建議及早轉(zhuǎn)診至區(qū)域性產(chǎn)前診斷中心。單絨毛膜性雙胎臨床推薦孕16周開(kāi)始，每2周一次B超檢查。大多數(shù)并發(fā)癥發(fā)生在孕18-24周之間。妊娠中期B超發(fā)現(xiàn)一個(gè)羊水多，一個(gè)羊水少，要高度注意。
7.既往早產(chǎn)史與雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生密切相關(guān)，細(xì)菌性陰道病與早產(chǎn)的發(fā)生無(wú)明確的相關(guān)性。
8.18-24周經(jīng)陰道測(cè)量宮頸長(zhǎng)度小于25mm是預(yù)測(cè)早產(chǎn)較好的指標(biāo)。
9.沒(méi)有證據(jù)表明臥床休息和住院觀察可以改善雙胎妊娠的結(jié)局。
10.孕酮制劑無(wú)論陰道給藥或者肌肉注射均不能改變?cè)绠a(chǎn)結(jié)局。
11.對(duì)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較高的雙胎妊娠可按照單胎妊娠的處理方式進(jìn)行糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。
12.與單胎類似，雙胎妊娠中宮縮抑制劑的應(yīng)用可以在短期內(nèi)延長(zhǎng)孕周，以爭(zhēng)取促胎肺成熟及宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)機(jī)。
13.對(duì)于無(wú)并發(fā)癥及合并癥的雙絨毛膜雙胎，38周分娩是合適的。對(duì)于無(wú)并發(fā)癥及合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎可以在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下至妊娠37周分娩。單絨毛膜單羊膜囊雙胎的分娩孕周多為32-34周。
超聲判斷絨毛性羊膜性的幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)
小于孕7周，通過(guò)孕囊計(jì)數(shù)判斷絨毛性（8~9孕周后方可清楚顯示羊膜囊，此階段超聲誤判羊膜囊數(shù)高可達(dá) 86%）
孕8-10周，通過(guò)孕囊羊膜囊計(jì)數(shù)判斷絨毛性及羊膜性
孕11-14周，通過(guò)胎盤，分隔膜，雙胎峰征判斷絨毛性及羊膜性，雙胎NT
孕14-28周，通過(guò)胎盤，胎兒性別，分隔膜，雙胎峰判斷絨毛性及羊膜性
>孕28周，判斷方法同前,但由于胎兒較大,特別是后壁胎盤,胎盤-分隔膜連接處顯示困難,無(wú)法準(zhǔn)確判斷絨毛膜性,可根據(jù)兩胎兒間有無(wú)分隔膜判斷羊膜性羊膜性判斷
孕11-14周判斷雙胎的絨毛性
1、胎盤計(jì)數(shù)；
2、主要通過(guò)雙胎峰判斷絨毛性：當(dāng)兩胎盤相連時(shí)，可見(jiàn)?A?字征，向羊膜腔突起，并與分割膜延續(xù)，即為雙胎峰，提示DCDA（雙胎峰是由絨毛膜、羊膜及胎盤組織構(gòu)成）；
3、不存在雙胎峰時(shí)，分隔膜與胎盤連接處顯示為?T?字征，提示MCDA（分隔帶僅是兩層羊膜）;
4、兩胎兒間無(wú)分隔膜，僅一個(gè)胎盤，提示MCMA。
中晚孕雙胎絨毛性及羊膜性判斷
中孕期（14-28周）及晚孕期（28周之后），通過(guò)
胎盤計(jì)數(shù)、胎兒性別、雙胎峰（A字）征、T字征及
分隔膜有無(wú)及厚度判斷絨毛性（1.5mm）。
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