剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科最常見的手術(shù)，是處理難產(chǎn)和高危妊娠的重要手段。近年來，隨著手術(shù)及麻醉技術(shù)的提高，剖宮產(chǎn)的安全性已大大提高，手術(shù)損傷及感染率明顯減少。但由于剖宮產(chǎn)數(shù)量多，使得各種并發(fā)癥并不少見。其中輸尿管損傷的發(fā)生率約0.09%。多發(fā)生在輸尿管下段，一般是距輸尿管膀胱連接的 1.5～3cm處，左側(cè)多于右側(cè)，與其解剖位置及妊娠子宮的變化有關(guān)。 在剖宮產(chǎn)術(shù)中早期發(fā)現(xiàn)并及時修復(fù)輸尿管損傷對預(yù)后至關(guān)重要。可疑輸尿管損傷發(fā)生后，首先應(yīng)仔細(xì)評估分析，查找損傷部位和程度。如腹膜后有血腫及尿外滲，在腹膜后尋找輸尿管比較困難，?？勺陨隙聦ふ遥斈蚬苤猩隙畏謩e沿腰大肌和骶髂關(guān)節(jié)走行至髂血管分叉內(nèi)側(cè)向下穿行移行為輸尿管下端進(jìn)入真骨盆，因此，可于解剖關(guān)系清晰的地方找到輸尿管后向下追蹤至損傷部位。 輸尿管完全切斷而開放者，可因其斷端溢尿而發(fā)現(xiàn)；或靜脈注射靛胭脂，可見藍(lán)色液體自損傷處流出。如斷端被結(jié)扎，術(shù)中仔細(xì)檢查時可見結(jié)扎處上端輸尿管充盈，蠕動增強，拆除結(jié)扎線后溢尿而被證實，此處需與妊娠晚期部分孕婦出現(xiàn)的非病理狀態(tài)的輸尿管擴張相鑒別。也可切開膀胱插入輸尿管支架管來證實，或借助膀胱鏡插入輸尿管支架管來證實。 一旦發(fā)現(xiàn)術(shù)中輸尿管損傷，需要根據(jù)輸尿管損傷的原因進(jìn)行相應(yīng)的處理。 就目前的報道來說，術(shù)中能及時發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷的比例并不高，如術(shù)中未能及時發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷或未及時修補損傷部位，則會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，主要就是腎臟損傷和泌尿生殖系瘺。 當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)上述表現(xiàn)時，必須意識到有輸尿管損傷的可能，早期可用超聲檢查該側(cè)有無腎盂或輸尿管積水，如可疑輸尿管損傷，常需要行 CT尿路造影（CTU）或逆行腎盂造影來確診，這就需要泌尿外科醫(yī)師行?？茩z查以明確診斷。 輸尿管損傷一旦確診，及早行手術(shù)治療恢復(fù)上尿路的連續(xù)性和完整性至關(guān)重要。術(shù)后 2周內(nèi)發(fā)現(xiàn)損傷主張立即修復(fù)，早期手術(shù)修復(fù)成功率高，可減少再次入院率，縮短住院時間，減少尿瘺、切口感染等并發(fā)癥，也能減輕患者的精神損傷。如發(fā)現(xiàn)較晚，且腎積水表現(xiàn)不明顯，或損傷處炎癥、組織水腫、纖維化較嚴(yán)重時，可待術(shù)后 6 周至 3 個月再行手術(shù)治療。 避免剖宮產(chǎn)術(shù)中損傷輸尿管，關(guān)鍵在于預(yù)防。目前認(rèn)為宮口開大 6cm 以內(nèi)行剖宮產(chǎn)時可大大降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。行腹膜內(nèi)或腹膜外剖宮產(chǎn)時，充分游離下推膀胱。切開子宮肌層時應(yīng)考慮到子宮右旋的情況，切口可適當(dāng)偏向右側(cè)，再對稱擴大切口，或取正中切口，左側(cè)撕開距離略短。鈍性擴大子宮下段橫切 口時注意動作輕柔、用力均勻，避免切口向周圍延長擴大。娩出胎兒時也應(yīng)注意子宮切口有無向兩側(cè)撕裂，尤其是兩側(cè)闊韌帶有無撕裂。 靠近重要結(jié)構(gòu)的操作前盡量游離出適當(dāng)長度，充分辨認(rèn)，避免盲目鉗夾、結(jié)扎。如在術(shù)中縫合子宮下段切口時，必須要理清子宮切口周圍組織關(guān)系，尤其是在切口進(jìn)一步兩側(cè)延伸、子宮切口處大量出血時，切勿盲目鉗夾、縫扎止血，以免傷及輸尿管。對合并有嚴(yán)重盆腔粘連的患者，應(yīng)能意識到輸尿管移位的可能，術(shù)中可自上而下理清輸尿管走行，避免損傷的發(fā)生。 總之，輸尿管損傷是剖宮產(chǎn)重要并發(fā)癥之一，早期發(fā)現(xiàn)并及時修復(fù)輸尿管損傷對預(yù)后至關(guān)重要，可以避免和減少術(shù)后并發(fā)癥，降低醫(yī)療成本。而要想避免剖宮產(chǎn)術(shù)中損傷輸尿管，關(guān)鍵在于預(yù)防，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程、及時處理產(chǎn)程異常，避免長時間試產(chǎn)后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，術(shù)中仔細(xì)操作，避免損傷輸尿管。 參考文獻(xiàn) 滿全戰(zhàn),王謝桐.剖宮產(chǎn)術(shù)中輸尿管損傷的識別與處理[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2019,35(02):153-156.聲明：
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