實用婦產(chǎn)科雜志2010年5月第26卷第5期
文章編號:1003-6946(2010)05-332-04
腹腔鏡卵巢手術的相關解剖、手術技巧及并發(fā)癥防治
朱馥麗,熊光武
(北京大學第三醫(yī)院,北京100191)
中圖分類號:R713·6 文獻標識碼:B
腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、恢復快、痛苦小,現(xiàn)已在臨床廣泛開展,成為治療婦科疾病的良好手段。而對于卵巢病變而言,大部分可經(jīng)腹腔鏡途徑完成。然而如何能在最常規(guī)手術中,使腹腔鏡技術變得更安全、易推廣,能更加充分發(fā)揮腹腔鏡手術優(yōu)勢,體現(xiàn)真正意義的微創(chuàng),卻值得我們深思。因此,本文將就腹腔鏡卵巢手術的相關解剖、手術技巧和并發(fā)癥預防展開討論。
1 卵巢的解剖
解剖是手術的基礎,解剖清晰,手術如行云流水;解剖不清,則寸步難行,且易造成損傷。因此,回顧一下卵巢的解剖非常重要。
1.1 組織結構 卵巢是女性重要的生殖內(nèi)分泌器官,具有排卵和分泌甾體激素的功能。卵巢表面為立方柱狀生發(fā)上皮,其下為一層纖維組織,稱卵巢白膜。白膜下為卵巢組織,分為皮質(zhì)和髓質(zhì)。皮質(zhì)內(nèi)含有始基泡和各種囊狀卵泡。因此,卵巢手術中注意減少對皮質(zhì)的損傷,保護卵巢皮質(zhì)才能更好地保護卵巢功能。髓質(zhì)是卵巢的中心部分,無卵泡,與卵巢門相連,主要由纖維結締組織和肌肉構成,其間有豐富血管和神經(jīng),是術中止血的關鍵部位,該處血管的阻斷或損傷可致卵巢血液供應嚴重受損,從而嚴重影響卵巢功能。
1.2 韌帶和血管 卵巢表面是游離的,其通過卵巢系膜與闊韌帶相連。卵巢外側端通過骨盆漏斗韌帶與盆壁相連,骨盆漏斗韌帶內(nèi)有卵巢動靜脈;卵巢內(nèi)側端則通過卵巢固有韌帶與子宮連。卵巢動脈自腹主動脈前壁(腎動脈水平以下)發(fā)出,沿腰大肌前下行至盆腔,于骨盆入口處跨越輸尿管和髂總動脈下段,在骨盆漏斗韌帶向內(nèi)橫行,經(jīng)卵巢系膜進入卵巢內(nèi)。進入卵巢門前分出若干分支供應輸卵管,其末梢支穿行于卵巢固有韌帶,在宮角旁側與子宮動脈上行的卵巢支吻合。
1.3 疾病狀態(tài)的解剖變異 在盆腔炎性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥及卵巢腫瘤時,由于粘連常常使卵巢失去正常解剖結構,輸卵管和卵巢融合成團,并且常常和盆壁、闊韌帶后葉、子宮、腸管等粘連包裹。由于卵巢表面是游離的,因此,在恢復卵巢及其周圍組織正常解剖位置關系時,一定要注意尋找固定的解剖標記,即骨盆漏斗韌帶和卵巢固有韌帶,注意沿著組織或臟器間間隙分離,避免損傷血管和臟器,尤其是輸尿管。輸尿管在骨盆入口處骨盆漏斗韌帶后方,向后內(nèi)側下行而與
骨盆漏斗韌帶交叉,并接受來自卵巢動脈分支的血液供應;高位結扎卵巢動靜脈可能損傷該分支和后方的輸尿管。
2 腹腔鏡卵巢手術的技巧
2.1 腹腔鏡卵巢囊腫剔除術
2.1.1 置鏡穿刺口的選擇 一般多采用臍部,但對于巨大卵巢囊腫則需要靈活機動,可通過上移置鏡孔(如劍突與臍孔連線中點的李-黃點)來實現(xiàn)充氣和進鏡;也可通過開放式腹腔鏡技術先抽吸囊內(nèi)液,待囊腫縮小后再于鏡下完成囊腫剔除術。
2.1.2 尋找卵巢囊腫和正常卵巢組織間隙 該間隙尋找正確則卵巢囊腫剔除過程中易于分離、出血少。如卵巢囊腫張力不大,可在囊腫突起明顯處鉗夾提卵巢囊腫,剪開卵巢皮質(zhì)。如囊腫張力大,則可采用單極切開卵巢皮質(zhì),注意勿切破囊腫壁。沿破口處囊腫壁與正常卵巢組織間鈍性分離,即可有效剔除囊腫壁。對于術前評估無惡性可能的巨大囊腫、卵巢巧克力囊腫則可先將囊腫刺破,充分抽吸囊液后,沿破口切開或鈍性撕開囊腫,在撕裂處多能清晰分辨出囊腫壁與正常卵巢組織界限。
2.1.3 卵巢囊腫游離剔除 剔除過程中應盡可能保持卵巢囊腫的完整性,特別是可疑惡性或交界性腫瘤、卵巢畸胎瘤、卵巢黏液性囊腺瘤等,避免因囊腫破裂、內(nèi)容物外溢所致良性或惡性種植,以及對腹膜的化學刺激效應。如果發(fā)生破裂,應快速抽吸囊內(nèi)容物和避免破口擴大或延長,盡可能減少囊內(nèi)容物外溢至盆腹腔。對于囊腫壁薄、張力大,破裂難以避免者或囊腫巨大剝除困難者,可酌情采用穿刺抽吸囊內(nèi)液減張,然后游離穿刺口周圍卵巢皮質(zhì),雙極電凝或縫合封閉穿刺口囊壁以防止殘余囊內(nèi)液外溢。但是,對于單純性囊腫或卵巢巧克力囊腫,則可人為刺破或切開囊腫,抽吸清理囊內(nèi)液后再行囊腫壁剔除,視野更為清晰,可減少手術難度。未破裂卵巢囊腫剔除時,應延長卵巢皮質(zhì)切口至約囊腫直徑大小,以便完整剔除囊腫。對于囊腫大、囊腫表面卵巢皮質(zhì)極薄者,可酌情采用梭型切口,切除部分卵巢皮質(zhì)。卵巢囊腫游離剔除過程主要采用鈍性分離,可采用剪刀、彎鉗和吸引器鈍性分離,必要是可采用水分離法。鈍性分離時按一定方向順次鉗夾卵巢切口邊緣,向心性鈍性分離,最終分離近卵巢髓質(zhì)側剔除囊腫。對于破裂的囊腫,應分清囊腫和正常卵巢組織界限,依鉗夾囊腫壁及鄰近卵巢皮質(zhì),采用撕脫法剔除囊腫。囊腫剔除過程中注意避免切口撕裂延長至卵巢門而損傷卵巢血管。
2.1.4 止血 止血多采用雙極電凝止血。止血時應有的放矢,全面細致;先處理剝離面,再凝固切口邊緣;先處理出血量較大的部位,然后再電凝細小出血點。沖洗法更容易發(fā)現(xiàn)出血的確切部位。卵巢囊腫剔除后,最易出血和出血量較大的部位多在近卵巢髓質(zhì)側剝離面,因此首先應對此處進行止血,這樣才更易查找其他部位的出血點。最后再對切口邊緣止血,以免邊緣卷縮內(nèi)翻影響暴露。
2.1.5 標本取出 腹腔鏡手術,標本的取出有時并不容易。單純性卵巢囊腫可直接經(jīng)10mm套管針取出;但對于具有較大頭節(jié)、骨骼或牙齒的畸胎瘤,通常將標本置入取物袋中取出。取出過程中應注意避免取物袋破裂、囊內(nèi)液溢出引起的盆腹腔和腹壁切口的污染。標本順利取出的訣竅是“敞開大門,直視瘦身,依次出門”。首先用剪刀或卵圓鉗鈍性擴大取標本處腹壁穿刺切口;然后在直視下切開囊腫壁,吸引器抽吸稀薄的囊內(nèi)液;黏稠的皮脂抽吸困難,可用卵圓鉗鉗取;毛發(fā)
則用夾持力較大的止血彎鉗鉗出;囊壁及實性部分需夾持牽拉至切口外,直視下剪切、瘦身后取出;骨性部分較大、取出困難者,可擴大切口或用咬骨鉗碎解后取出。
2.1.6 妊娠期腹腔鏡卵巢囊腫剝除術注意事項 妊娠期腹腔鏡下卵巢囊腫剝除,除遵循妊娠期開腹手術的一般原則外,還應注意以下幾點:
①手術宜在妊娠14~20周進行;
②卵巢囊腫直徑≤8cm,囊腫活動無黏連;
③術前檢查排除惡變;
④氣腹壓力不宜超過13mmHg;
⑥術中以
超聲刀切割和機械分離為主,盡可能避免使用電外科器械,單極電器械應絕對禁止使用;
⑦手術操作應盡可能遠離子宮肌壁進行,以減少對子宮的刺激;⑧圍手術期常規(guī)給予保胎治療。
2.2 腹腔鏡附件切除術 如無粘連,腹腔鏡附件切除術非常容易在此不再贅述。如附件周圍粘連形成,如輸卵管、卵巢膿腫或囊腫、卵巢巧克力囊腫時,首先要分離粘連,充分游離附件,目的是恢復輸卵管、卵巢及其周圍組織間正常的解剖位置關系,以及辨清輸尿管走行,避免損傷。子宮內(nèi)膜異位癥的粘連主要采用鈍性分離,而炎性粘連則主要采用銳性或鈍銳結合的方法分離。分離粘連時應循正常組織或器官之間的間隙進行分離,重點在切開臟器之間的粘連,而不是臟器表
面的腹膜或臟器。對于粘連包裹嚴重、粘連分離困難的附件包塊,可采用卵巢惡性腫瘤手術的“卷地毯”方式,經(jīng)無粘連形成的側后腹膜進入腹膜后間隙進行游離。對于全子宮切除術后的卵巢囊腫切除,首要的也是游離附件,暴露出骨盆漏斗韌帶和子宮圓韌帶,方可電凝切斷,然后貼近卵巢囊腫切除。
2.3 腹腔鏡卵巢打孔術和卵巢楔形切除術 腹腔鏡卵巢打孔術和卵巢楔形切除術主要是多囊卵巢綜合征(PCOS)合并不孕的手術治療方法,但由于生殖醫(yī)學和促排卵技術的發(fā)展,這兩種手術方式日漸受到質(zhì)疑。卵巢楔形切除術曾是PCOS伴不孕的唯一手術方法,但手術對卵巢的過度損傷及較高的術后盆腔粘連發(fā)生率限制了其臨床應用,目前基本已經(jīng)廢止。雖然腹腔鏡卵巢打孔術目前已經(jīng)逐漸代替卵巢楔形切除術成為難治性PCOS伴不孕的手術治療方法,然而其也同樣存在卵巢過度損傷和術后粘連的問題。為了提高其療效,減少其術后并發(fā)癥,國內(nèi)外學者在打孔器械、功率、時間和打孔數(shù)量上,進行了許多研究。2006年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科
學分會內(nèi)分泌學組建議:腹腔鏡卵巢打孔術每側卵巢打4孔,可根據(jù)卵巢大小個體化處理,原則上打孔數(shù)不宜過多;8mm(深)×2mm(直徑);功率30W/孔;時間5s/孔。打孔后如孔眼滲血可行電凝止血,對于多量出血者,應避免反復電凝止血,可采用3-0薇喬線間斷縫合;但縫合也不宜過多。為避免出血及持久性卵巢血運減少,距卵巢系膜8~10mm內(nèi)不予電凝。打孔后即予冷0.9%氯化鈉液沖洗卵巢表面,并吸走煙霧及盆腔內(nèi)熱氣體,預防卵巢因溫度過高而受損,也可預防因盆腔內(nèi)熱氣積聚過多導致腸灼傷、壞死等?？紤]到術后粘連可能,術中應盡可能減少對卵巢表面的損傷,手術結束前除充分沖洗盆腔外,可酌情在卵巢表面應用抗粘連藥物。
3 腹腔鏡卵巢手術并發(fā)癥的防治
3.1 卵巢損傷和卵巢早衰 卵巢是女性非常重要生殖內(nèi)分泌器官,因此,在卵巢手術中應特別注意保護卵巢,避免術后卵巢早衰的發(fā)生,尤其是腹腔鏡手術時。卵巢囊腫剔除時一定要層次清晰準確,剝離過程中注意不要粗暴撕拉造成卵巢門血管損傷。另外,要盡量保留正常卵巢組織,不要因為囊腫大,就去除部分看似較薄的卵巢皮質(zhì)。止血時要看清出血部位,不可盲目廣泛電凝。盡量采用雙極電凝,避免使用單極電凝,以最大限度減少電熱對卵巢皮質(zhì)中卵泡的破壞。
必要時可縫合修補卵巢。
3.2 囊腫破裂 卵巢囊腫破裂、囊內(nèi)容物溢出可引起化學性腹膜炎以及腫瘤的播散種植和轉移,重在預防。因此,在腹腔鏡手術前鑒別卵巢腫瘤的良惡性尤其重要?？筛鶕?jù)病史、癥狀、腫瘤標記物和B超等影像學檢查結果做出初步判斷,懷疑惡性者可考慮開腹手術,亦可結合術中所見和冰凍病理結果進一步確診。良性卵巢腫瘤通常為單側、囊性,成熟畸胎瘤可為囊實性,無腹水,表面光滑,無粘連;而惡性腫瘤則多有腹水,以雙側、實性或囊實性為主,表面可有豐富、粗大的血管,可見破裂和種植結節(jié),可能有盆、腹腔的廣泛種植和轉移。對于腹腔鏡下鑒別有困難者,可先留取腹腔沖洗液送細胞學檢查,然后完整剔除囊腫或行一側附件切除,用取物袋取出送冰凍病理檢查。腹膜表面種植結節(jié)難與粟粒樣盆腹膜結核鑒別時,可活檢送冰凍病理檢查。如為惡性腫瘤則建議轉開腹手術,Ⅰ期患者也可酌情行腹腔鏡分期手術;如為結核則結束手術。
為減少囊腫意外破裂造成的污染,術中首先要判斷囊腫發(fā)生破裂的風險,如風險極大,則可先進行穿刺抽吸減張。剔除囊腫時要解剖清晰,操作輕柔,避免粗暴撕拉。對于已經(jīng)完整剔除的卵巢囊腫,應用取物袋取出。取出過程同樣需要耐心細致,注意避免鉗夾或刺破取物袋,也不可大力牽拉致取物袋破裂囊內(nèi)液外溢。雖然如此,剔除和取出過程中囊腫破裂仍時有發(fā)生,以巧克力囊腫和皮樣囊腫破裂最為常見。前者多發(fā)生于分離粘連和囊腫剝離時,發(fā)生率約在90%以上。此時可先盡量吸凈巧克力樣液體,然后用葡萄糖液沖洗,清除干凈。皮樣囊腫破裂易發(fā)生于囊腫剝除
或取出過程中,尤其取出時更容易造成囊內(nèi)皮脂和毛發(fā)溢出,污染盆腹腔。此時應迅速抽吸皮脂,防止污染擴散,然后更換取物袋重新套裝取出。對于散落在腹腔內(nèi)的毛發(fā),應一一清除干凈。對于遺留在腹腔內(nèi)的油脂可用溫熱葡萄糖液沖洗清除,以防止術后發(fā)生化學性腹膜炎。卵巢黏液性囊腺瘤發(fā)生破裂時,應立即以5%的葡萄糖液反復沖洗,以減少良性種植和腹膜黏液瘤形成。對于破裂后才確診的卵巢惡性腫瘤,應根據(jù)患者年齡、生育狀況、腫瘤細胞學類型、初步的手術分期等決定手術范圍和方式,必要時改開腹手術。
3.3 出血 腹腔鏡卵巢手術術后出血的幾率較小。術后發(fā)生出血多因為術中檢查不全面,止血不確切,以及術后血痂脫落造成。尤其在囊腫大、粘連嚴重、剝離面廣時更易發(fā)生。另外由于腹腔鏡手術中氣腹壓力的作用,小血管滲血不明顯,腹壓解除后發(fā)生少量滲血者常見。因此,手術結束時應降低氣腹壓力仔細檢查有無出血,并留置腹腔引流管以便觀察術后有無出血。如發(fā)生術后出血,除非出血不止,出現(xiàn)貧血、休克或凝血功能障礙等嚴重并發(fā)癥,一般多可考慮對癥止血治
療,盡量避免再次手術。
3.4 周圍臟器損傷 腹腔鏡卵巢手術,最常損傷的臟器為輸尿管和腸管,然而,如無嚴重粘連形成,發(fā)生周圍臟器損傷的幾率并不高。分離粘連時,注意沿組織間隙進行分離,注意避免粗暴鈍性分離。分離粘連困難時,打開后腹膜,可減少周圍臟器損傷發(fā)生。另外,在手術中要注意避免周圍臟器的意外性電損傷。
轉自《實用婦產(chǎn)科雜志》
北京大學,
并發(fā)癥,
婦產(chǎn)科,
婦科疾病,
腹腔鏡手術
