腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及其防治
1．腹腔鏡手術(shù)的特殊性
?。?）手術(shù)視野受二維影像的限制。
（2）氣腹的應(yīng)用。
?。?）能量器械的使用。
?。?）手術(shù)操作的一定難度及限制。
?。?）并發(fā)癥的發(fā)生有一定的不可預(yù)測(cè)性。
?。?）并發(fā)癥的及時(shí)診斷及處理有一定的困難性。
?。?）因病情需要該開腹者，不應(yīng)視為手術(shù)失敗。
2．腹腔鏡并發(fā)癥的分類
（1）腹腔鏡特殊并發(fā)癥：指腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥，包括穿刺并發(fā)癥（血管損傷及臟器損傷）、氣腹相關(guān)并發(fā)癥（皮下氣腫、氣胸及氣栓以及CO2吸收引起的并發(fā)癥）以及能量器械相關(guān)并發(fā)癥。
?。?）手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：包括出血、膀胱輸尿管損傷以及胃腸道的損傷等。
?。?）其他并發(fā)癥：包括麻醉并發(fā)癥、神經(jīng)損傷、切口疝等。
3．腹腔鏡特殊并發(fā)癥的相關(guān)因素以及防治措施
?。?）穿刺并發(fā)癥：是腹腔鏡氣針或者Trocar穿刺引起的機(jī)械性損傷
?、俅┐滩l(fā)癥的相關(guān)因素：
a．氣針及第一Trocar穿刺為“盲穿”。
b．腹膜后血管位置的變異。
c．有腹部手術(shù)史者，腹腔內(nèi)粘連有腹部血管損傷：包括腹膜后大血管﹑盆腹腔臟器血管或大網(wǎng)膜血管以及腹壁血管的損傷，其中腹膜后大血管為嚴(yán)重的并發(fā)癥。
d．穿刺技術(shù)。
②穿刺并發(fā)癥的處理：
a．腹膜后大血管的損傷應(yīng)開腹手術(shù)處理。
b．大網(wǎng)膜或者臟器血管損傷可電凝止血或者縫合止血。
c．腹壁血管的損傷可壓迫﹑縫合或者電凝,術(shù)后腹壁血腫可進(jìn)行保守治療,必要時(shí)手術(shù)治療。
?、鄞┐滩l(fā)癥的預(yù)防：掌握手術(shù)適應(yīng)癥,提高手術(shù)技術(shù)。
?。?）氣腹相關(guān)并發(fā)癥
①氣腹并發(fā)癥的有關(guān)因素：
a．CO2氣體進(jìn)入腹膜外間隙；
b．CO2氣體的吸收；
c．CO2進(jìn)入血管。
?、跉飧共l(fā)癥的表現(xiàn)：
a．皮下氣腫較常見,可表現(xiàn)為皮膚”捻發(fā)音”。
b．氣胸可表現(xiàn)為呼吸或者血氧的異常。
c．氣栓少見,但為嚴(yán)重的并發(fā)癥,常表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸循環(huán)嚴(yán)重異?；蛘咚ソ摺?div>
d．CO2氣體吸收一般不會(huì)造成并發(fā)癥,但如果患者有心肺功能不全,可以造成呼吸性酸中毒。
e．CO2氣體腹膜吸收可以造成局部酸性環(huán)境,引起術(shù)后膈神經(jīng)牽涉性疼痛如肩膀及肋骨的疼痛。
?、蹥飧共l(fā)癥的處理：
a．皮下氣腫可自行吸收,一般不需要特殊處理。
b．氣胸或者氣栓應(yīng)馬上停止手術(shù),輸液、吸氧,必要時(shí)穿刺排氣。
?、軞飧共l(fā)癥的預(yù)防：
a．明確氣針進(jìn)入腹腔內(nèi)再充氣。
b．形成氣腹時(shí)充氣速度不宜太快。
（2）胃腸道損傷
?、傧嚓P(guān)因素:
a．腹部手術(shù)史、胃腸脹氣、腹腔內(nèi)粘連。
b．穿刺技術(shù)差或者能量器械使用不當(dāng)。
?、谂R床表現(xiàn):
a．術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃腸內(nèi)容物的流出。
b．術(shù)后急腹癥表現(xiàn)。
?、厶幚?
a．術(shù)中發(fā)現(xiàn)的破裂,可進(jìn)行腹腔鏡下或者開腹修補(bǔ)。
b．術(shù)后高度懷疑腸道損傷者,應(yīng)及時(shí)開腹探查。
（3）能量器械相關(guān)并發(fā)癥
?、倌芰科餍迪嚓P(guān)并發(fā)癥的相關(guān)因素：電手術(shù)器械(電凝或者電切)、激光、超聲刀可以造成電損傷或者熱損傷如腸道﹑膀胱輸尿管損傷等。
②能量器械相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防：正確使用各種能量器械。
4．腹腔鏡手術(shù)常見的并發(fā)癥
（1）出血
?、傧嚓P(guān)因素:
a．附件手術(shù)中卵巢血管及卵管系膜的血管的出血。
b．子宮手術(shù)中子宮血管的出血。
c．淋巴結(jié)切除或者其他腹膜外手術(shù)操作中盆腔各級(jí)血管的出血以及腸系膜血管的出血。
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a．電凝治療。
b．縫合止血。
c．必要時(shí)開腹止血。
（2）胃腸道損傷
?、傧嚓P(guān)因素:
a．腹部手術(shù)史、胃腸脹氣、腹腔內(nèi)粘連。
b．穿刺技術(shù)差或者能量器械使用不當(dāng)。
?、谂R床表現(xiàn):
a．術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃腸內(nèi)容物的流出。
b．術(shù)后急腹癥表現(xiàn)。
?、厶幚?
a．術(shù)中發(fā)現(xiàn)的破裂,可進(jìn)行腹腔鏡下或者開腹修補(bǔ)。
b．術(shù)后高度懷疑腸道損傷者,應(yīng)及時(shí)開腹探查。
（3）泌尿系的損傷包括膀胱或者輸尿管的損傷。
?、傧嚓P(guān)因素：
a．輸尿管膀胱與子宮附件解剖位置相比鄰。
b．盆腔粘連或者解剖不清或者手術(shù)視野受限，增加手術(shù)的困難性及損傷的機(jī)會(huì)。
c．手術(shù)技術(shù)相對(duì)不熟練。
?、谂R床表現(xiàn)：
a．術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱或者輸尿管破口。
b．術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿袋“充氣”征或者尿管內(nèi)注入美蘭液,在腹腔鏡下可見美蘭液流出,提示膀胱破裂。
c．術(shù)后表現(xiàn)：陰道非血性引流液異常或者陰道排液異常增多;低熱﹑腹痛﹑腰痛,提示泌尿系并發(fā)癥。
d．靜脈腎盂造影(IVP)：造影劑外液,提示輸尿管損傷。
e．膀胱鏡檢：發(fā)現(xiàn)膀胱破口,提示膀胱損傷。
f．陰道引流液肌苷（Cr）與尿液的Cr相近或者相同，提示輸尿管或者膀胱損傷。
③治療：
a．術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膀胱輸尿管損傷,應(yīng)在腹腔鏡鏡下或者開腹修補(bǔ)。
b．術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膀胱損傷,先保守治療,保留尿管長期開放2周,同時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素,保守治療失敗則手術(shù)治療。
c．術(shù)后早期（24h內(nèi)）發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷,手術(shù)治療為主;術(shù)后晚期發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷,則先考慮膀胱鏡下輸尿管內(nèi)置“DoubleJ”管,置管困難或者拔管后仍漏尿者,則應(yīng)手術(shù)治療。
?。?）腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥的預(yù)防
①掌握手術(shù)指征。
?、谔岣呤中g(shù)技術(shù)。
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5．腹腔鏡手術(shù)其他并發(fā)癥：包括麻醉并發(fā)癥﹑術(shù)后疼痛﹑感染﹑腹壁切口疝﹑神經(jīng)的損傷以及惡性腫瘤術(shù)后腫瘤切口種植。
（1）麻醉并發(fā)癥：總的來說，腹腔鏡手術(shù)麻醉并發(fā)癥的機(jī)會(huì)較少，但腹腔鏡術(shù)中，氣腹的壓力以及體位的影響，心肺的負(fù)擔(dān)加重,麻醉的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加。
?、俨l(fā)癥類型
a．心肺功能異常：血壓升高，心率加快，心律不齊；血PO2分壓下降﹑PCO2分壓升高；嚴(yán)重時(shí)心肺功能的衰竭。
b．誤吸：胃內(nèi)容物反流氣道內(nèi)造成誤吸。
?、陬A(yù)防措施
a．術(shù)前心肺功能的估價(jià)。
b．術(shù)前空腹6小時(shí)以上或者胃內(nèi)容的排空。
c．全麻為首選,有利于手術(shù)的放松以及術(shù)中的監(jiān)測(cè)。
d．氣腹的壓力不宜過高,以不超過16mmHg為宜。
?。?）術(shù)后疼痛：腹腔鏡為微創(chuàng)手術(shù)，與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛較少，程度青．主要疼痛為肋間或者肩膀的疼痛，切口疼痛較少。
?、傧嚓P(guān)因素：
a．肋間或者肩膀的疼痛與CO2氣腹和殘留氣體的吸收有關(guān)。
b．切口的疼痛，與手術(shù)的直接創(chuàng)傷有關(guān)。
②處理：對(duì)癥治療。
③預(yù)防
a．CO2氣腹壓力不宜過高，充氣速度不宜過快；
b．盡量縮短手術(shù)時(shí)間；
c．術(shù)后排空腹腔內(nèi)氣體；
d．必要時(shí)手術(shù)結(jié)束前盆腹腔內(nèi)腹膜表面噴利多卡因或者其他麻醉藥物。
?。?）感染感染（包括切口及盆腔的感染）發(fā)生率低為腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)之一。但在全身或者局部抵抗力降低時(shí)，感染的機(jī)會(huì)增加。
?、傧嚓P(guān)因素：
a．陰道炎癥未愈者；
b．術(shù)前有盆腔感染者；
c．手術(shù)出血多，止血不滿意，術(shù)后繼發(fā)感染者。
?、谂R床表現(xiàn)
a．盆腔炎或者急腹癥表現(xiàn)；
b．陰道殘端出血或者陰道膿血性分泌物增多。
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