近年在世界范圍內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡率已大幅度下降，尤其在發(fā)達(dá)國家，孕產(chǎn)婦死亡已經(jīng)十分罕見。加拿大報(bào)道2005年至2007年孕產(chǎn)婦死亡率是9.0/10萬，中國2011年報(bào)道的孕產(chǎn)婦死亡率為26.1/10萬。近年來，在許多發(fā)達(dá)國家中，一方面由于高齡和肥胖產(chǎn)婦的增加使得產(chǎn)科臨床中更多地應(yīng)用某些干預(yù)措施，包括引產(chǎn)、使用器械和剖宮產(chǎn)等，在這些過程中需要重視防止和控制產(chǎn)科重大疾病的發(fā)生。另一方面，由于產(chǎn)科重大疾病的發(fā)生比孕產(chǎn)婦死亡的發(fā)生率高得多，為進(jìn)一步降低孕產(chǎn)婦死亡率，產(chǎn)科重大疾病的監(jiān)測、預(yù)防和治療越來越受到重視。這也為圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的流行病學(xué)研究提供了更多的機(jī)會。下面介紹產(chǎn)科重大疾病評價(jià)與研究究(主要指圍產(chǎn)流行病學(xué)研究)中的有關(guān)問題。
一、定義與確認(rèn)
產(chǎn)科重大疾病(severe maternal morbidity)可定義為婦女在妊娠、分娩或產(chǎn)后42 d內(nèi)發(fā)生并經(jīng)歷任何嚴(yán)重的急性疾患、并發(fā)癥或合并癥。其中嚴(yán)重威脅生命的病例或可稱為“near-miss”。產(chǎn)科重大疾病包括以實(shí)質(zhì)性疾病為特征、以干預(yù)措施為特征和以器官損害為特征的各種嚴(yán)重疾患。
首先，以疾病為特征的產(chǎn)科重大疾病包括嚴(yán)重產(chǎn)后出血、子癇、重度子癇前期、血管栓塞和羊水栓塞等。不同的研究報(bào)道往往會列出不同而詳細(xì)的疾病名稱。因此，當(dāng)前國際上對于產(chǎn)科重大疾病的病種和范圍尚無共識。
輸血、入住ICU和緊急子宮切除是以干預(yù)措施為特征的產(chǎn)科重大疾病的典型實(shí)例。這一定義方式較好地排除了輕型的產(chǎn)科疾病，彌補(bǔ)了前一種定義方式的不足。但是這一定義方式存在著各地區(qū)、各醫(yī)院和不同時期因掌握干預(yù)措施的指征和標(biāo)準(zhǔn)不同，而可能低估產(chǎn)科重大疾病的實(shí)際發(fā)生率問題。例如有些重癥患者得到了適當(dāng)處理和治療而并未入住ICU。此外，哪些情況下應(yīng)該使用哪些特定的干預(yù)措施也存在明顯的地區(qū)差異。如蘇格蘭報(bào)道重大產(chǎn)科出血發(fā)生率從2003年的0.34%上升到2005年的0.44%，但產(chǎn)后出血并切除子宮的發(fā)生率卻同期下降。在加拿大，無張力性產(chǎn)后出血的發(fā)生率從1991年的2.94%增加到2004年的3.95%，產(chǎn)后出血并切除子宮的比例卻提高了73%。值得一提的是，加拿大子宮切除的比例增高很可能歸因于在處理重大產(chǎn)后出血過程中多數(shù)醫(yī)師偏向于切除子宮，而不是輸血。加拿大醫(yī)師這種不愿給患者輸血的狀況可能與20世紀(jì)90年代早期發(fā)生的血庫系統(tǒng)危機(jī)有關(guān)。在那次危機(jī)中與輸血相關(guān)的HIV和丙型肝炎因輸血管理不善而蔓延和傳播。
產(chǎn)科重大疾病也可根據(jù)產(chǎn)婦臟器功能衰竭而出現(xiàn)的威脅生命的嚴(yán)重并發(fā)癥來認(rèn)定。例如心、肺、腦、免疫和腎功能衰竭等。近年來WHO盡力推薦這種定義方式，并應(yīng)用其相應(yīng)方案來確定并鑒別產(chǎn)科重大疾病。這一方案包括了一系列潛在性威脅生命的臨床癥狀和結(jié)局，即胎盤早剝等出血性疾患，重度子癇前期等高血壓性疾患，子宮內(nèi)膜炎等系統(tǒng)性疾病，也包括輸血在內(nèi)的“重大臨床處理指標(biāo)”。器官功能障礙還可根據(jù)臨床表現(xiàn)(如急性紫紺)，實(shí)驗(yàn)室檢測(如氧飽和度<90%持續(xù)60>
目前國外大多數(shù)認(rèn)定產(chǎn)科重大疾病的方案既使用以疾病為特征的定義方式，同時也使用以干預(yù)措施為特征的定義方式。有研究者已設(shè)計(jì)了一種稱為“孕產(chǎn)婦疾病結(jié)局指標(biāo)(maternal morbidity outcome index，MMOI)”來評估經(jīng)常規(guī)收集的大量孕產(chǎn)婦人群中重大疾病資料。MMOI根據(jù)臨床診斷(如重度子癇前期、子宮破裂等)，干預(yù)措施(如輸血、子宮切除、機(jī)械通氣、全身麻醉等)和住院期達(dá)10 d以上等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評估。
二、產(chǎn)科重大疾病的發(fā)生率
蘇格蘭的一項(xiàng)研究報(bào)道了2001年至2002年間產(chǎn)科重大疾病發(fā)生率為3.8‰(95% CI，3.4~4.4);加拿大的一項(xiàng)研究報(bào)道了在1991年至2001年間平均為4.4‰(95% CI，4.3~4.5);而美國的一項(xiàng)研究報(bào)道1999年至2003年間為5.9‰;然而，澳大利亞的新南威爾士報(bào)道1999年至2004年間達(dá)12.5‰;最近的一項(xiàng)加拿大研究應(yīng)用與另一項(xiàng)早期研究不同的定義方式報(bào)道為13.8‰(95% CI，13.6~14.0);Zhang等研究了歐洲九國的子癇前期，出血和敗血癥等，報(bào)道其發(fā)生率從奧地利的6.0‰(95% CI，4.1~8.3)到比利時的14.7‰(95% CI，12.9~16.6)。這些報(bào)道的產(chǎn)科重大疾病發(fā)生率的明顯差異實(shí)際上是在意料之中，因?yàn)楦鱾€研究報(bào)道所用的定義迥異。然而，盡管如此，兩個十分重要的特征值得注意：出血所占產(chǎn)科重大疾病比例之高(蘇格蘭達(dá)50%，新南威爾士67%和美國的60%)和產(chǎn)科重大疾病發(fā)生總率之高。后一特點(diǎn)似乎足以將產(chǎn)科重大疾病與其他圍產(chǎn)期嚴(yán)重事件(比如死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡)相提并論。盡管如此，產(chǎn)科重大疾病的監(jiān)測和研究長期以來所得到的重視程度，并不與其相對較高的發(fā)生率和對母嬰所造成的嚴(yán)重的實(shí)際影響相一致。
三、產(chǎn)科重大疾病研究中的方法學(xué)問題
監(jiān)測死(胎)產(chǎn)、新生兒死亡和嬰兒死亡，往往需要分析、研究生命統(tǒng)計(jì)資料并配合以專項(xiàng)的研究課題。若想獲得孕產(chǎn)婦中重大疾病的詳細(xì)信息，需要建立基于醫(yī)院病案的大型信息系統(tǒng)即信息庫。這些信息庫的基本功能最初是以醫(yī)院病案管理和財(cái)務(wù)結(jié)算為目的，與常規(guī)生命統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)存在廣泛的共性。為了使產(chǎn)科重大疾病的統(tǒng)計(jì)推論更合理，研究人員必須注意信息庫的質(zhì)量狀況和資料分析的方法問題。其次，必須認(rèn)識到孕產(chǎn)婦死亡與產(chǎn)科重大疾病發(fā)生的時間趨勢與模式可能不相一致。產(chǎn)后出血就是一個例子，根據(jù)加拿大公共衛(wèi)生署的報(bào)道，加拿大因產(chǎn)后出血的孕產(chǎn)婦死亡率已趨向于穩(wěn)定或下降。但是，全部產(chǎn)科出血和重大產(chǎn)后出血(如產(chǎn)后出血并切除子宮)的發(fā)生率近年卻在上升。其他許多發(fā)達(dá)國家亦是如此。在這些國家中，產(chǎn)科出血只是孕產(chǎn)婦死亡的一個次要原因，卻構(gòu)成了產(chǎn)科重大疾病的主要部分。這種不一致性表明了醫(yī)療技術(shù)和臨床處理的確可以改變產(chǎn)科疾病和孕產(chǎn)婦死亡之間的相互關(guān)聯(lián)模式。 第2個方法學(xué)問題就是分類問題，即將屬性不同、原因多樣的產(chǎn)科疾患、并發(fā)癥、合并癥等歸于“產(chǎn)科重大疾病”這單一指標(biāo)。臨床實(shí)踐表明：將產(chǎn)科重大疾病作為一個整體來研究比研究單個特征性疾病更為合理和有利。以下為三種不同的嚴(yán)重產(chǎn)科疾病及各自的流行病學(xué)研究特征。
1. 產(chǎn)后出血：產(chǎn)后出血是報(bào)道中最常見的孕產(chǎn)婦死亡原因，在全世界范圍內(nèi)大約占孕產(chǎn)婦死亡的30%，在美國和加拿大，產(chǎn)科出血占孕產(chǎn)婦死因的20%左右。WHO定義產(chǎn)后出血為陰道分娩后24 h內(nèi)失血超過500 ml，但是實(shí)際報(bào)道的產(chǎn)后出血率差異很大，產(chǎn)科教科書估計(jì)為2%~11%，然而產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素的研究報(bào)道卻不多。
澳大利亞的維多利亞曾報(bào)道了20世紀(jì)90年代后期產(chǎn)后出血率上升。其原因是因?yàn)楫?dāng)?shù)馗淖兞水a(chǎn)后出血的定義，即由失血600 ml降低到500 ml。然而，產(chǎn)后出血并子宮切除到21世紀(jì)初期卻升高，這一現(xiàn)象似乎難以解釋。新南威爾士報(bào)道產(chǎn)后出血由1994年的4.7%升高到2002年的6.0%。研究人員發(fā)現(xiàn)其產(chǎn)后出血的上升既見于陰道分娩的產(chǎn)婦，也出現(xiàn)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。英國孕產(chǎn)婦和兒童健康(2000年至2002年)機(jī)密調(diào)查(CEMACH)報(bào)道公布了產(chǎn)婦由于胎盤早剝，胎盤前置和產(chǎn)后出血而死亡自1988年以來首次增加，即由1997年至1999年期的3.3/100萬增加到2000年至2002年間的8.5/100萬。其孕產(chǎn)婦死亡率的升高主要是由于死于產(chǎn)后出血的病例數(shù)增加(1997年至1999年1例，2000年至2002年10例)。最近的CEMACH報(bào)道(2007年)雖然公布了所有死于胎盤早剝、胎盤前置和產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦數(shù)有所下降(即2003年至2005年期間為6.6/100萬)，但其中死于產(chǎn)后出血的人數(shù)仍居高不下(9例)。
加拿大圍產(chǎn)健康監(jiān)測系統(tǒng)報(bào)道了因產(chǎn)后出血并子宮切除的發(fā)生率正在上升。隨后的一個專題研究也表明加拿大產(chǎn)后出血發(fā)生率已從1991年的4.1%增加到2004年的5.1%，同期內(nèi)無張力性產(chǎn)后出血率已從2.9%增加到3.9%。盡管排除了產(chǎn)婦年齡、既往剖宮產(chǎn)、分娩時引產(chǎn)、硬膜外麻醉、第二產(chǎn)程延長等因素的影響，但對于無張力性產(chǎn)后出血上升的解釋仍然不能令人信服。Knight等詳細(xì)分析美國的產(chǎn)科分娩資料后，也報(bào)道了無張力性產(chǎn)后出血發(fā)生率增加。其特征類似于加拿大的報(bào)道?？傊诙鄠€發(fā)達(dá)國家中，近年產(chǎn)后出血有漫延之勢，似與孕產(chǎn)婦特征的改變(如高齡和肥胖產(chǎn)婦增加)密切相關(guān)。
2.子癇前期：子癇前期是一種僅發(fā)生在人類妊娠過程中的多系統(tǒng)疾病或綜合征，其病因仍然不清楚，它可能發(fā)生于任何孕婦，但多發(fā)生于初產(chǎn)婦。子癇前期主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和檢測指標(biāo)診斷，主要診斷標(biāo)準(zhǔn)為妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓和蛋白尿，并不一定伴有臨床癥狀。所以孕婦必須在妊娠20周之后常規(guī)檢查血壓和分析尿樣，一旦發(fā)現(xiàn)了子癇前期，孕婦應(yīng)接受密切監(jiān)測，主要目的是盡早發(fā)現(xiàn)可能發(fā)展為子癇的部分孕婦，而這個過程的發(fā)生發(fā)展非常迅速。子癇可導(dǎo)致抽搐、腦出血、孕產(chǎn)婦死亡和(或)胎兒死亡。另一種嚴(yán)重的并發(fā)癥是HELLP綜合征，目前對子癇前期的有效處理方法是終止妊娠。對于患有嚴(yán)重子癇前期的孕婦，一旦達(dá)到34周，可考慮采取引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束妊娠。值得注意的是，子癇可在胎兒娩出之后即刻發(fā)生，雖不多見，但容易錯過診斷。
子癇前期一般可分為兩大類：一類比較嚴(yán)重，但不常見，發(fā)生相對較早，易出現(xiàn)小于胎齡兒。另一類子癇前期發(fā)生相對較晚，胎兒發(fā)育基本上不受影響。
關(guān)于子癇前期的發(fā)病機(jī)制，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為子癇前期可能起源于胎盤，其病變過程甚至始于受精卵著床初期。盡管如此，目前仍不清楚其病變開始于胎盤形成過程中還是發(fā)生在對進(jìn)入的滋養(yǎng)層細(xì)胞過度的炎癥反應(yīng)時。理論生物學(xué)家Haig認(rèn)為，子癇前期也許是母體和胎兒之間超乎尋常的相互爭斗的表現(xiàn)形式。依此理論，胎兒以在母體血管內(nèi)增加阻抗性物質(zhì)來增強(qiáng)自身的營養(yǎng)條件，而提高母體血管壓力和改善胎盤血管通透性又都對胎兒自身有利，子癇前期多見于雙胎妊娠似乎驗(yàn)證了這種假設(shè)。
關(guān)于子癇前期發(fā)生機(jī)理的另一種理論認(rèn)為其類似于一種免疫學(xué)過程。當(dāng)孕婦多次接觸來自性伴侶的精液，母體對其胎兒所攜帶的父親的抗原產(chǎn)生了免疫耐受性。這種免疫學(xué)上的假設(shè)來源于流行病學(xué)資料的分析，在不同性伴侶的妊娠中，子癇前期發(fā)生的危險(xiǎn)性高于相同性伴侶的妊娠。然而，進(jìn)一步流行病學(xué)研究卻對這種觀察結(jié)果提出了疑問，子癇前期的發(fā)生與胎盤生物標(biāo)志物(包括胎盤生長因子和與血管生長相關(guān)的因子)的改變密切相關(guān)，這些生物學(xué)標(biāo)志物有助于解釋子癇前期的病理生理改變過程。雖然這些標(biāo)志物應(yīng)用于預(yù)測子癇前期發(fā)生的潛力有限，但這表明發(fā)現(xiàn)更合適的預(yù)測指標(biāo)是可能的，也為進(jìn)一步開展子癇前期病因的流行病學(xué)研究提供了前景。
子癇前期多見于初次妊娠(3%~8%)，而在多次妊娠中可降低至3%以下，其原因尚不十分明確。近年來，子癇前期的發(fā)病率有上升趨勢，但由于診斷標(biāo)準(zhǔn)的修改，診斷能力的提高以及病案記錄的改進(jìn)，都增加了對這種趨勢準(zhǔn)確解釋的難度。
子癇前期的發(fā)生特點(diǎn)：(1)重復(fù)率高：如前一次妊娠發(fā)生了此疾病，本次妊娠再發(fā)生的可能性高達(dá)7倍以上。(2)家族性：如孕婦自己出生于子癇前期的妊娠，發(fā)生此病的可能性為2.2倍。(3)妊娠間隔：如上述，子癇前期危險(xiǎn)性在隨后的妊娠中降低，但相隔初次妊娠的時間越長，再次妊娠其發(fā)生危險(xiǎn)性相對增高。(4)吸煙：吸煙孕婦發(fā)生子癇前期的可能性為不吸煙者的50%左右，但這一流行病學(xué)觀察結(jié)果尚無明確的生物學(xué)解釋。(5)孕婦狀況：肥胖、糖尿病或孕前已存在高血壓的孕婦，發(fā)生子癇前期的危險(xiǎn)性大大增高，這一特點(diǎn)與心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素基本一致。(6)對子代的危險(xiǎn)：子癇前期可導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡率高出1倍，這主要由于提前分娩導(dǎo)致嬰兒早產(chǎn)的緣故。
3.羊水栓塞：羊水栓塞十分罕見，表現(xiàn)為產(chǎn)婦在分娩過程中或產(chǎn)后短時間內(nèi)突然出現(xiàn)低血壓，低氧和彌漫性血管內(nèi)凝血，根據(jù)加拿大的報(bào)道其發(fā)生率為2.5/10萬～6.0/10萬。盡管發(fā)生率如此之低，但卻是發(fā)達(dá)國家中產(chǎn)婦死亡的一個重要原因。目前認(rèn)為羊水栓塞的發(fā)生機(jī)理是羊水進(jìn)入母體循環(huán)系統(tǒng)的一種過敏性反應(yīng)。
加拿大最近一項(xiàng)應(yīng)用醫(yī)院大型病案信息庫進(jìn)行的流行病學(xué)研究詳細(xì)分析了關(guān)于羊水栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)因素。這一研究結(jié)果非常有意義。原因是危險(xiǎn)因素的分析結(jié)果由分析所有羊水栓塞病例而得到，又由分析所有死亡病例得到重復(fù)。這兩層分析結(jié)果的相似性印證了這一病案信息庫資料的可靠性。因?yàn)檠蛩ㄈ漠a(chǎn)婦病死率之低是先前沒有預(yù)料到的。這一研究結(jié)果也頗具重要的實(shí)際意義，因?yàn)樵S多篩選出的危險(xiǎn)因素(如多胎妊娠、分娩引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胎盤前置、胎盤早剝、羊水過多、宮頸裂傷、子宮破裂等)和保護(hù)性因素(如難產(chǎn))被發(fā)現(xiàn)與子宮強(qiáng)勁收縮、羊水過多、子宮血管破裂等危險(xiǎn)因素作用十分相似。這一研究發(fā)現(xiàn)最近已被其他國家類似的研究所證實(shí)。
四、小結(jié)與展望
1. 在大多數(shù)國家和地區(qū)，最常見導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的產(chǎn)科重大疾病的是出血和高血壓性疾患。
2. 開展產(chǎn)科重大疾病的監(jiān)測，收集有價(jià)值的臨床信息資料，能為生殖、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)、為流行病學(xué)家提供新的研究課題，然后對控制重大疾病發(fā)生、防止孕產(chǎn)婦死亡、后遺癥或殘疾提出基于證據(jù)的策略和措施。
3. 對產(chǎn)科重大疾病的評價(jià)和研究有助于發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦醫(yī)療、分娩和保健體系中的不足，并指導(dǎo)合理利用資源和提高圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量。
4. 產(chǎn)婦因重大疾病而死亡的比例(即病死率)指標(biāo)可用于指導(dǎo)制訂產(chǎn)婦急救服務(wù)措施及其效果評估。
5.收集多家醫(yī)院產(chǎn)科、新生兒科臨床病案資料進(jìn)行分析研究，應(yīng)用國際公認(rèn)的定義確定產(chǎn)科重大疾病類別，開展流行病學(xué)調(diào)查研究，進(jìn)行國家間，地區(qū)間的比較，最終提高孕產(chǎn)婦、新生兒保健水平，促進(jìn)生育質(zhì)量。
志謝 在本文內(nèi)容設(shè)定和提綱擬定的過程中，加拿大不列顛哥倫比亞大學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)系KS Joseph教授提出了寶貴的意見和建議
參考文獻(xiàn)(略)
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